类癌危象（临床危象实用总结⑧）

类癌危象（临床危象实用总结⑧）
一：类癌综合症发病机制
临床少见病，因组织结构像癌且有恶变倾向但较少发生转移故称类癌。

起源消化道占90％或其他器官10％（甲状腺、胸腺、支气管、卵巢宫颈睾丸）内分泌细胞的低度恶性肿瘤，食管到直肠恶性频率依次为：阑尾、小肠、直肠、胃和十二指肠，食管罕见。

是能产生小分子多肽类或肽类激素神经内分泌瘤，能分泌具有强烈生理活性的血清素（5-羟色胺）、缓激肽和组织胺，有的还分泌其它肽类激素（促肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、生长激素、甲状旁腺激素、降钙素、抗利尿素、促性腺激素、胰岛素、胰升血糖素、前列腺素、胃泌素、胃动素等物质）。

类癌综合征的主要致病物质是血清素和缓激肽，组织胺也参与一部分作用。

类癌综合征是最常见的神经内分泌肿瘤异位激素综合症。

1：血清素（5－羟色胺）作用：
a：在中枢：大脑皮层及神经突触内含量高，为研究最广泛递质，能产生愉悦情绪的信使，影响大脑活动各个方面：从调节情绪、精力、记忆力到塑造人生观。

抗抑郁药如盐酸氟西汀通过提高脑内5-羟色胺水平而起作用的，水平低人群更易发生抑郁、冲动行为、酗酒、自杀、攻击及暴力行为。

女性大脑合成5-羟色胺速率是男性一半利于解释妇女更易患抑郁。

随年龄增加5-羟色胺特异受体数目减少故随年龄增长抑郁可能性增加。

另外5-羟色胺还增强记忆力并保护神经元免受“兴奋神经毒素”损害，因此充足5-羟色胺确实能在老化过程中防止脑损害发生。

b：在外周：5-羟色胺是一种强血管收缩剂和平滑肌收缩刺激剂，使周围血管和肺血管有直接收缩作用，对支气管有强烈收缩作用及对胃肠道节前迷走神经和神经节细胞有刺激作用，使胃肠道蠕动增强，分泌增多。

（5-羟色胺综合征是服用5-羟色胺能药物(如氯丙咪嗪、氟西汀、5-羟色胺酸等)或合用5-羟色胺能药物和单胺氧化酶抑制剂而引起的一
组症状群。

临床上典型病例较少见。

其主要临床表现包括：精神状态和行为改变(轻躁狂、激越、意识混乱、定向障碍、酩酊状态)；运动系统功能改变(肌阵挛、肌强直、震颤、反射亢进、踝阵挛、共济失调)；植物神经功能紊乱(发热、恶心、腹泻、头痛、颤抖、脸红、出汗、心动过速、呼吸急促、血压改变、瞳孔散大)。

c：代谢过程：
食物中摄入色氨酸经色氨酸羟化酶催化成5-羟色氨酸（5-HTP）后经多巴脱羧酶变成5-HT，部分储存于瘤细胞的分泌颗粒内，其余部分直接进入血液内。

在血液中游离的5-HT大部分经肝、肺、脑中的单胺氧化酶（MAO）降解成5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）自尿内排出。

中肠系统（十二指肠至横结肠）类癌病人血清中5-HT水平升高，而尿内5-HIAA排出增加，此属典型的类癌综合征。

此类约占75％。

前肠系统（支气管胃胰）类癌往往缺乏多巴脱羧酶，不能使5-HTP转变成5-HT，5-HTP就直接被释放进入血液内，因此病人血清内5-HTP水平升高，而5-HT不升高。

病人尿中5-HTP排出增加，而5-HIAA增加不明显，此即不典型类癌综合征。

（色氨酸--5羟色氨酸--5羟色胺--5羟吲哚乙酸）
2：缓激肽作用：
强烈的扩血管作用，有些类癌瘤尤其是胃类癌可产生大量的缓激肽、组胺等血管活性物质而引起皮肤潮红。

二：临床表现
（一）类癌瘤的局部症
1.右下腹痛阑尾类癌可引起管腔阻塞，故常导致阑尾炎，表现为右下腹痛。

2.肠梗阻症状：小肠类癌及转移性肿块引起肠梗阻，腹痛、腹胀、肠鸣、恶心、呕吐等症状。

3.腹部肿块少数类癌可发生腹块，恶性类癌侵犯周围组织或转移，常出现腹块。

4.消化道出血胃或十二指肠类癌可发生上消化道出血；肠道类癌也可有便血或隐性出血，并可引起贫血。

5.呼吸道症状支气管类癌最常见的表现为呼吸系症状如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。

（二）类癌综合征的全身症状：
大多由恶性小肠类癌发生肝转移后引起，也可由支气管、胃、胰、甲状腺、卵巢等类癌产生。

1.皮肤潮红63％～94％可有症，多发生上半身以面颈部为主，皮肤呈鲜红色发作性改变。

胃类癌由于可能分泌组织胺可出现类似荨麻疹的皮肤潮红斑块。

潮红发作时可伴有发热感、流泪、心悸、低血压、面部及眼眶部浮肿。

发作程度及持续时间不等，多数约持续1～5分钟，病久后可持续数小时。

开始时数天或数周发作一次，以后可增加至一天数次。

发作多年后，皮肤毛细血管及小静脉可呈慢性局限性扩张，造成固定性的皮肤青紫色改变，多表现于面、鼻唇部。

2.胃肠症状见于68％～84％病人，肠蠕动亢进引起发作性腹部绞痛、肠鸣，可以有自软便至发作性水样便的腹泻，里急后重感等。

多数同时具有皮肤发作性潮红，仅15％的病人无潮红症状。

3.呼吸道症状见于8％～25％的病人。

可发生小支气管痉挛，呼吸困难，引起发作性哮喘。

此症状有时可以早于其他症状的出现，以致误诊为过敏性疾患。

4.心血管症状见于11％～53％的病例，长期患病后可致心内膜下纤维化，可能是由于类癌释放的5-羟色胺所引起，影响瓣膜部，以右心明显，左心较轻。

后期半数查出心瓣膜病，以三尖瓣闭锁不全和肺动脉瓣狭窄较为多见，可以引起右心衰竭。

心脏病变多为类癌病人的主要死因。

5.其他表现90％以上的病人有肝转移，常常有肝肿大的体征。

凡有下列情况者应考虑类癌瘤可能：①右侧腹部肿块、长期体重减轻、有腹泻病史者，应疑及小肠类癌可能；②出现用其他原因不能解释的间歇性腹泻，面部毛细血管扩张、阵发性潮红、哮喘或精神症状者，提示类癌综合征存在，如伴有肝肿大，更应考虑本病之可能；
③慢性低位肠梗阻伴有便血，病程相对较长，一般情况尚好者，应考虑到结肠类癌瘤之可能；④年轻患者无吸烟史，出现肺部肿块，长期
生存，而能除外其他病变者，提示支气管肺类癌瘤可能。

（三）类癌危象：指类癌者短期内出现明显血压异常（低血压或高血压）、持续性皮肤潮红、哮喘发作、窒息、意识模糊及昏迷等征象，若不及时处理常危及生命。

三：类癌瘤分类：
①前肠类癌：口腔、食管、胃、十二指肠、乏特氏壶腹、胆道系统、胰腺、胸腺、支气管、肺及中耳等部位的类癌。

②中肠类癌：小肠、阑尾及升结肠的类癌。

③后肠类癌：横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠及卵巢等部位的类癌。

四：辅助检查：
（一）血5-HT测定：
血清0.22～2.06μmol/L（39～361μg/L），5-羟色胺又称血清素主要来自胃肠道及中枢神经系统，其余分布在血小板、肺、血清、唾液腺等组织中。

（二）24尿5-HIAA（5羟吲哚乙酸）测定：
类癌综合征患者尿中5-HIAA排出增多，往往超过78.5μmol/24h，一般在156.9～3138μmol/24h（正常值＜47.1μmol/24h）。

五：治疗
类癌肿瘤定位者积极手术治疗及术后适当化疗。

不能切除的类癌瘤行局部化疗和动脉栓塞。

类癌综合征：
常用药生长抑素类似物和色氨酸羟化酶抑制剂以控制症状。

①生长抑素类似物SSA为标准初始治疗，可单独使用生长抑素类似物（奥曲肽或兰瑞肽）改善70%-80%类癌综合征症状（潮红和腹泻）。

主要的药物不良反应是短暂的胃肠道症状（腹泻、腹部不适、肠胃胀气和恶心等）。

②色氨酸羟化酶抑制剂：口服的特罗司他乙酯是血清素合成限速酶，可以减少肠蠕动，用于SSA治疗后仍腹泻者。

类癌危象急性发作：
①有效措施是静脉内给予生长抑素类似物SSA（奥曲肽/兰瑞肽）
和氢化可的松。

②如不能终止可予血清素拮抗剂：甲氧异丁嗪（抗5-羟色胺制剂）、昂丹司琼注射液（5-羟色胺受体拮抗剂）；③关键是避免给可疑类癌危象者使用肾上腺素和拟交感神经药使病情加重。

铁营医院急诊（李雪峰）
2021.11.05
（声明：个人总结，供参考，欢迎指正）。