持续质量改进在提高胸腰椎结核患者绝对卧床依从性中的应用

持续质量改进在提高胸腰椎结核患者绝对卧床依从性中的应用王敏，王华丽，王婷婷，卜彩芳，周群（浙江省杭州市红十字会医院，浙江杭州310003）关键词：依从性；绝对卧床休息；胸腰椎结核；持续质量改进持续质量改进(continuous quality improvement，CQI)是一种在全面质量管理基础上发展的，更注重过程管理、环节控制的一种质量管理理论（）。

胸腰椎结核是骨结核中最常见的肺外结核，病程长，晚期可导致脓肿破溃、脊柱畸形及神经系统损害，严重影响生活质量[2]，因此往往需要手术治疗。

临床上在术前需要规范抗涝2-4周，并需绝对卧床，制动休息，以减轻脊柱应力，避免病灶的进一步扩散，甚至截瘫的发生。

但大多数患者及家属不能意识到胸腰椎结核不绝对卧床的严重后果，不知道绝对卧床的重要性以至于依从性较低。

对此现状，我科自2015年10月起，开始对胸腰椎结核患者绝对卧床依从性进行CQI，效果较好，现报告如下：1启动准备科室成立改进小组，由护士长担任组长，负责整个项目。

科内全体护士参与整个项目的实施，并邀请2名医生共同参与。

小组成员通过基线调查，拟定计划，分析存在的原因，提出改进措施，制定预期目标，持续质量监控。

1.1 基线调查我们于2015年10月-2016年2月对我科住院的胸腰椎结核患者在入院当天行常规的入院宣教之后即进行依从性评估。

评估采用Moriky-Green测评表(MG)，该量表是Morisky等于1986年编制，信效度为0.61（）。

用4个问题评价确定患者的卧床休息的依从性。

表中4个问题为“你是否觉得卧床休息没有必要；你是否因为生活不便而下床活动；你是否因为卧床较久而想离床行走；当你自觉症状改善时，是否觉得下床活动也是可以的”根据回答结果评估患者依从性的高低。

4个问题均答“否”，即为依从性佳，4个问题中只要有1个及以上的回答“是”，即为依从性不佳。

结果显示，120位查检患者仅有69位能够完全遵照医嘱绝对卧床，其余的病患多少都有起床活动的情况。

2周后再次进行依从性调查，发现依从性未见明显改进（详见表一）。

1.2分析原因基线调查后，为更客观的分析影响患者依从性的各个因素，自行设计了绝对卧床依从性影响因素调查问卷表，在查询相关文献资料和征求医生意见之后予以完善。

对入住我科的胸腰椎结核患者进行开放式问卷调查。

共发放问卷120份，回收有效问卷117份。

全体护士对问卷进行归纳，整理为4个主要方面的原因。

1.2.1舒适及习惯改变患者不习惯卧床洗脸刷牙就餐，觉得床上擦身不干净，需要淋浴；几乎所有的患者均表示床上如厕不方便，尤其是陌生人在场时解大便尤甚。

1.2.2疾病认识方面患者的文化层次、个性的差异对胸腰椎结核的疾病认识不清，对绝对卧床休息理解和接受程度不一；部分患者则因病程较长，疼痛缓解后警惕性下降，导致随意离床活动 1.2.3医患沟通方面医护说法不一致，患者更愿意相信医生；宣教方式机械单一，缺乏针对性；护士宣教能力及业务知识水平参差不齐，对绝对卧床休息的认知也存在一定差异；后期没有对绝对卧床休息依从性的进一步反馈1.2.4经济及社会支持系统家属未能有效参与共同管理，患者需自己解决日常生活所需。

调查完成后统计调查数据，绘制排列图，根据2:8原则，我们选择了数据排列靠前的4个主要原因（卧床不舒适、影响日常习惯、宣教方式机械单一，缺乏针对性；护士宣教能力及业务知识水平参差不齐，对绝对卧床休息的认知也存在一定差异）作为本次项目的整改重点。

1.3 准备工作1.3.1 加强护士胸腰椎结核专科知识的培训。

胸腰椎结核的知识涵盖的范围包括护士及患者因素，药物和非药物治疗，规范疗程，抗痨药的副作用等多角度、多方面的内容，兼具很强的理论和实践性。

要形成规范化、标准化的护士健康宣教管理体系，科室对胸腰椎结核的相关知识，制定了专门的培训方案，包括理论培训、操作培训、小组讨论等形式。

1.3.1.1理论培训理论培训分3次授课讲解，由护士长、科内医生以及高年资护士各主讲一次。

内容包括胸腰椎结核的病因、病机、临床表现、预后、治疗、手术、新进展以及围手术期管理和抗痨药的相关知识等，针对绝对卧床休息开展的康复锻炼。

1.3.1.2操作培训重点是如何为患者安置体位，如何协助患者床上翻身、活动，尤其是床上康复锻炼需掌握的要领；如何为患者床上如厕，如何解决便秘的相关中医操作包括拔罐、穴位按摩等；同时进行授课技巧和交流技巧的培训，提高护士的授课和沟通能力。

1.3.1.3小组讨论选取绝对卧床依从性不佳的典型案例组织护士进行小组讨论，各抒己见，对案例中存在的护理缺陷能够开展讨论，指出问题的根本原因，并形成最后意见；根据意见及相关实例制作成专门的PPT。

要求大家掌握相关胸腰椎结核的知识点，提出诊断，为患者制定个案化的护理计划。

1.3.2 改进宣教工具。

制作专门的提醒“绝对卧床休息”的告示牌；专人负责，定期出刊胸腰椎结核知识的黑板报；由科内护士自行设计制作成折页的小册子，内容紧扣脊柱结核的主题，重点讲解胸腰椎结核的病因，发展预后转归，解释抗涝治疗疗程和相关注意事项，强调绝对卧床对维持脊柱稳定性的重要性；还制作了相关视频，购买移动视听设备（先科-915），配以舒缓优美的音乐。

视频中详尽的介绍了住院环境、如何服用抗痨药、饮食、各类检查治疗以及手术、疾病知识等相关事项。

并教授如何有效的做到绝对卧床休息，并有之前依从性不好以致病情加重的患者的切身体会。

2 具体实施2.1 计划阶段2.1.1 目标制定。

护士能全面掌握患者实际情况，包括病情变化，有无按时用药；患者能做到绝对卧床休息，并进行有效的床上功能锻炼；护士能积极主动的对患者进行胸腰椎结核相关知识的健康宣教以及干预措施，患者对相关工作的满意度达到90%以上。

2.1.2 具体实施计划。

1）在2015年10月-2016年2月完成基线调查。

2）2016年2月完成告示牌、黑板报、宣传手册以及视频的制作。

3）2016年3月-8月具体实施、评价。

4）2016年9月总结、分析、再改进。

2.2 实施阶段我们在2016年3月起对入住我科的胸腰椎结核患者实施系统的绝对卧床休息管理，提高绝对卧床休息的依从性。

2.2.1针对患者卧床不舒适，提供患者睡硬板床，床上垫薄棉絮，对形体消瘦、疼痛评分5分以上的患者卧气垫床，指导患者正确有效的轴位翻身方法，教会患者床上踢腿、抬高等活动，强调绝对卧床休息不是躺在床上一动不动，而是根据自身情况进行合理的床上活动和腰背肌锻炼。

2.2.2针对患者床上生活不便，影响生活舒适度，我们为患者提供床上饮食、饮水、排便、洗漱等基本方法的指导。

指导并协助患者床上进食进水宜取低斜坡的侧卧位，局部垫以衬垫，饮水时可借助吸管等辅助工具以防呛咳；指导患者克服床上如厕的羞耻感，床单位之间设置床帘，养成按时排便的习惯。

对于便秘患者，饮食中增加粗纤维的食物，做好饮食调护，可予润肠中药汤剂口服，或予神阙穴拔罐、穴位按摩等以达理气通腑之效。

鼓励家属照顾在旁，满足生活所需。

2.2.3胸腰椎结核一般病程较长，患者多因疼痛减轻，警惕心下降，如何全程、有效的达到宣教效果是我们此次改进的重点。

1我们在患者入院后行评估后即在床头放置专门的告示牌，提示患者“绝对卧床休息”；2走廊的宣传栏出刊专门的黑板报，引导家属观摩；3同时将打印成册的资料发放给患者及家属，方便观看；4根据病情在患者入院后24小时之内一定给予相关视频播放。

对新入院和依从性不佳的病人进行反复多次视频宣教，强调绝对卧床的重要性和必要性。

5根据胸腰椎结核的收治情况每月安排集中授课1-2回，地点就选在病床前，讲课的内容包括结核病的危害及防治知识，胸腰椎结核的症状和特点，疼痛的管理，抗涝治疗及会出现的并发症，饮食管理和以及生活上要对患者的帮助和如何陪护。

针对一些家属害怕被传染的忧虑，讲解了胸腰椎结核的发生变化以及消毒隔离的方法；重点讲解绝对卧床的重要性，必要性，强调绝对卧床可以控制脊柱结核扩散，缓解疼痛，但绝对卧床不是一动不动，而是以平卧为基础进行量力而行的床上活动包括轴位翻身、踢腿和锻炼肌力为主的等长运动比如踝关节的跖屈背伸。

2.3 检查阶段2.3.1 质量控制及小结责任制护士进行专项干预，每日对新入院患者以及依从性欠佳的患者进行重点管理，切实解决患者的实际困难，现场查检，反复宣教。

护士长将此次改进的内容作为护理行政查房的主题之一。

科室每周二由责任制护士进行相关内容的反馈，并邀请医生进行一起讨论，改进细节，并制定下一步的工作计划。

在患者出院时向患者及家属了解对护理工作的满意度。

2.3.2效果评定2.3.2.1评价方法：将改进前和改进后的依从性数据进行对照分析。

改进实施后，分别在患者入院时和二周时进行依从性调查，并和基线调查时数据进行对照分析。

2.3.2.2出院前对胸腰椎结核患者进行护理工作满意度调查，调查中包括了对相关宣教工作和总体满意度。

各项满意度内容采用很满意、满意、不满意、很不满意四个层次。

调查表明患者对护理工作满意度达到96%以上，此数据明显高于其他骨科患者。

2.4 处理阶段根据评价反馈结果，对存在的不足之处寻找原因，并总结经验作为推动下一循环的动力。

根据评价结果，发现科室存在宣教没有形成时间的固定和流程化，针对此问题科室改进宣教流程，把宣教的时间固定在患者入院后的次日，同时集中授课的时间也固定在每周二下午。

另外，发现护士的结核病相关知识还是缺乏，将相关护士去专科结核科轮转进行系统化培训。

同时科室还推出微信公众号，提醒患者关注，及时将相关信息推送。

针对轮转护士，科室也专门进行专题培训要求，做到同质化管理。

3讨论3.1提高胸腰椎结核患者绝对卧床依从性的必要性我院是浙江省结核病诊疗中心，我科每年收治400例左右的胸腰椎结核患者。

是否绝对卧床休息直接影响该疾病的转归，疗程以及预后。

患者能否治愈，不仅决定于医生的医疗水平，还决定于患者依从性[3]。

现代医学行为学家强调，提高患者的依从性，是提供有效的保健服务的最经济的方法[3]。

以往我们仅仅采用口头宣教的方式，患者不明就里多不能很好地依从，以至于常常下床活动影响病情，甚至截瘫，加重家庭和社会负担。

3.2 CQI在提高胸腰椎结核患者绝对卧床依从性中的作用CQI关注的是质量督导的全过程，强调在原有的质量基础上不断定位更高的标准，使护理质量始终处于一个良性循环的轨道。

我们开展的提高胸腰椎结核病患的绝对卧床依从性，从终末质量控制向环节质量控制转变，做到全程动态管理，使基础质量、环节质量、终末质量得到切实有效的控制，实现了质量管理的最佳目标（）。

此次改进，我们提出问题，建立医护合作团队，通过基线调查，分析原因，并根据原因制定对策，有效的提高了胸腰椎结核患者的绝对卧床依从性；在改进中，医护共同参与，提升了改进的效果，医护加强沟通合作，强化了良好的工作氛围；科室在制作视频及宣教资料的过程中，大家群策群力，调动了护士主动参与的积极性，强化工作责任心，增强了科室凝聚力；此次改进中，通过培训授课，也提升了护士的授课能力，丰富了专业理论知识，同时在改进中给患者及家属提供了更为专业的指导，和患者接触的时间增加，提升了患者满意度。