员工工伤事故调查表

Address : Xilan Dajie Nanduan, Yongshou County, Xianyang City, Shaanxi,

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员工工伤事故调查记录

事故类型：

□微伤□火灾或爆炸□轻伤□职业病□重伤□化学品泄漏或释放

□死亡□其他

受伤员工基本信息：

姓名性别

年龄部门

岗位或工种岗位工作时间

事故基本信息：

发生日期发生时间

发生地点

事故过程说明：

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由事故引起的受伤类型：

1、电伤□

2、挫伤、轧伤、压伤□

3、倒塌压、埋伤挫伤□

4、辐射

损伤□5、割伤、擦伤、刺伤□6、骨折□7、化学性灼伤□8、

撕脱伤□9、扭伤□10、切断伤□11、冻伤□12、烧伤□13、

烫伤□14、中暑□15、冲击伤□16、生物致伤□17、多伤害□

18、中毒□

受伤部位：

1、颅脑□

2、面颌部□

3、眼部□

4、鼻□

5、耳□

6、口□

7、

颈部□8、胸部□9、腹部□10、腰部□11、脊柱□12、上肢

□13、腕及手部□14、下肢□15、踝及脚□

医疗部门诊断意见：

误工天数：天医疗费用：元

岗位任务

事故发生时：

员工正在进行的岗位工作/任务：

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正常的岗位工作时间：是□否□

员工正在使用的设备：

员工在用个人劳动防护用品：

直接原因：

不安全行为：

□操作失误、忽视安全、警告□造成安全装置失效□使用不安全设备

□手代替工具操作□物体（半成品、材料、工具、生产用具等）存放不当

□攀、坐不安全位置□冒险进入危险场所□在吊物下作业，停留

□机器运转时加油、修理、检查、焊接、清扫等工作□在必须使用个人防

护用品用具的作业或场所中忽视其使用□有分散注意力行为□不安全

装束□对易燃、易爆等危险品处理错误□考虑不周，预见性不强

不安全状态：

医疗、保险、信号等装置或有缺陷：

□无防护□防护不当

设备、设施、工具、附件等有缺陷：

□设计不当，结构不符合安全要求□强度不够

□设备在非正常状态下运行□维修、调整不良

□无个人防护用具□所用防护用具不符合要求

间接原因：

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□技术和设计上有缺陷，工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在问题

□教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识

□劳动组织不合理

□对工作现场缺乏检查或指导错误

□没有安全操作规程或不健全

□没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力

□其他

参与事故现场主要人调查：

事故过程描述：

签名：日期：年月日

事故过程描述：

签名：日期：年月日

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事故过程描述：

签名：日期：年月日

事故分析及认定：

参与调查人员：

整改措施：

参与人员签字：

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整改结果确认：

确认人员签字：