工伤事故调查表
工伤记录表
员工工伤事故登记表
事故类别
[ 伤
[
] 职业病
[
] 重伤
[
] 其他
受伤员工基本信息
姓名： 性别： 部门： 入职日期：
事故基本信息
发生日期： 发生地点：
事故过程说明：
文化程度： 年龄： 岗位或工种： 本岗位工作时 间：
发生时间：
[
] 火灾或爆炸
[
] 化学品泄漏
由事故引起的受伤类型：
[ ] 2.01电伤
[ ] 2.02挫伤、轧伤、压伤
[ ] 2.04辐射损伤
[ ] 2.05割伤、擦伤、刺伤
[ ] 2.07化学性灼伤
[ ] 2.08撕脱伤
[ ] 2.10切断伤
[ ] 2.11冻伤
[ ] 2.13烫伤
[ ] 2.14中暑
[ ] 2.16生物致伤
[ ] 2.17多伤害
受伤部位：
[ ]1.01颅脑
[
]1.02面颌部
[ ]1.04鼻
[
]1.05耳
[ ]1.07颈部
[
]1.08胸部
[ ]1.10腰部
[
]1.11脊柱
[ ]1.13腕及手
[
]1.14下肢
医疗部门诊断意见：
误工天数： 天
[ ] 2.03倒塌压埋伤 [ ] 2.06骨折 [ ] 2.09扭伤 [ ] 2.12烧伤 [ ] 2.15冲击伤 [ ] 2.18中毒
[
]1.03眼部
[
]1.06口
[
]1.09腹部
[
]1.12上肢
[
]1.15踝及脚
医疗费用：
元
工伤事故调查及处理报告表格(2023)
其他：
受伤性质：
口切断口骨折口外物弹伤口撞伤口割伤口砸伤
口其他补充：
受伤部位:
□眼□头□颈部□背部□胸部□腹部□手臂
□手腕□手□手指□腿□脚□脚趾□脚踝□手掌
□其它补充:
治疗方式：□厂内急救/包扎□门诊□住院□手术□截肢 □死亡
□其他：
治疗地点：□厂内□医院（名称）：□其他：
2、此表格必须在事故当天两天内填写并提交；
3、如发生工伤治疗附上所有医院证明、病历、发票用药清单、出院小结、医院结算单到行政部。
□机器的设计导致员工紧张或导致员工出错；□机器或工具的质量导致危险状况；
□机器或员工所处的位置导致危险状况；□完成该任务工作场所不够大；
□机器防护设备不到位；□工作场所防护设备不到位；
□没有书面或已知的工作程序；□工作程序存在,但没有预测到事故的诱发因素；
□工作程序存在,但员工并不知道；□工作程序存在,但员工没有遵守；
工伤调查及处理报告
事故编号：填表日期：
伤者姓名
部门
班组班别
职位
入职时间
年龄
户籍
介绍人
受伤日期
受伤时间
治疗时间
发生地点
责任主管
责任班长
责任副班长
连带责任人
事故发生地监控核查情况：□有监控（数量：）□已下载保存□无监控：
受伤情况：
口非常严重，有生命危险，住院治疗。
口严重，无生命危险，需住院治疗。
口不严重，送医院治疗后，回厂休息。
安全管理小组处理意见：
安全主任：日期：
防止再次发生的建议:
□增加培训□修改程序□修理设备
□调整设备□增加防护或安全装置□厂房/场地管理
工伤表格模板
工伤表格模板工伤表格是用于记录和申报工伤事故的重要文件，对于保障职工权益、维护企业稳定具有重要意义。
下面是一份工伤表格模板，供大家参考使用。
工伤表格申报单位：_____________ 日期：_____________工伤事故基本情况：1. 事故发生时间：_____________2. 事故发生地点：_____________3. 事故经过：_____________________________________________________4. 受伤人员基本情况：姓名：_____________ 性别：_____________ 年龄：_____________工种：_____________ 工龄：_____________ 身份证号：_____________5. 事故性质：_____________6. 事故原因：_____________7. 受伤部位：_____________ 8. 受伤程度：_____________医疗救助情况：1. 事故发生后第一时间采取的救助措施：_________________________2. 就医情况：_____________3. 医疗费用：_____________4. 医疗机构名称：_____________5. 医疗机构联系方式：_____________ 事故责任认定：1. 事故责任认定情况：_____________2. 事故责任认定依据：_____________3. 相关证据：_____________4. 责任认定单位：_____________5. 责任认定结果：_____________经济补偿和医疗待遇：1. 经济补偿标准：_____________2. 经济补偿发放方式：_____________3. 医疗待遇：_____________4. 医疗待遇发放方式：_____________ 其他需要说明的情况：1. 其他相关证明材料：_____________2. 其他需要说明的情况：_____________3. 申报单位意见：_____________4. 申报单位盖章：_____________5. 申报单位联系方式：_____________以上是一份工伤表格模板，申报单位在填写时应当如实、详细地记录工伤事故的基本情况、医疗救助情况、事故责任认定、经济补偿和医疗待遇等相关内容，并在填写完毕后及时报送相关部门，以便及时保障受伤职工的合法权益。
工伤事故调查表
工伤事故调查表
姓名：年龄：性别：男身份证号：
部门：岗位：入职日期：年月日
正常工作：事故时从事工作：
事故时间：年月日时分事故地点：
就诊时间：目击者：
伤情：（相关项目前打“√”）
烧伤切伤烫伤刺破擦伤挫伤摩擦伤
挤压伤骨折撕裂伤电击职业病
受伤部位：
眼头颈部背部胸部腹部手臂手腕
手手指腿脚脚趾其它：
治疗方法：
厂内急救外送治疗其它：
事故发生时的工作任务：
操作机器：（机器名称）操作手工工具处理物料
维修或维护机器其它（描述）
直接导致员工受伤的设备或物体：
事故经过？（前因后果的阐述）
有无使用个人劳动保护措施：
无有（佩戴哪些劳保用品）正在从事的工作是否有标准操作规程？是否
员工是否按照标准操作规程进行？是否（描述）
危害分析：（人、机、料等）
防止再次发生的建议：
增加培训修改程序维修设备调整设备个人防护用品
增加防护或安全装置加强监督管理改进照明通风等设施
其它：
当班主管意见：签名：
部门主管意见：签名：
人事主管意见：签名：
总经理意见：签名：
工伤决定：同意工伤认定处理不同意签名：
注：1、本表为工伤假期必备表格，另需附上疾病诊断书、病历、发票原件、住院者提供出院证明等；
2、事故部门主管负责本表填写，并于三日内报送人力资源部。
工伤事故调查表
工伤编号
部门
工种
姓名
员工岗位培训记录
员工自述：
工 伤 事 故 工段主管详 经 述： 过 描 述
人为因素：
机器因素（包
工 括辅助设备）
伤
事
物料因素
故
原
因
技术因素：
分பைடு நூலகம்
析
环境因素：
性别
年龄
签名： 签名：
COP-RSB-018 V1.1
工作表现
其它原因：
纠
正
预
防
措
施
主管：
部门经理签 名：
调查处理意见
安全小组：
1、坚持工伤事故四不放过原则：事故原因没有调查清楚不放过、事故责任没有追究到底不放过、安全防范
备
措施没有落实到位不放过、广大人员没有受到教育不放过。
注
2、此表在发生工伤事故24小时内上交人力资源部。
3、工伤事故重在预防，望大家做好防范工作。
制表：
审批：
共1页第1页
工伤事故专项检查表
工伤事故专项检查表工伤事故专项检查表一、基本情况1. 企业名称：___________________2. 检查日期：___________________3. 检查人员：___________________4. 检查范围：___________________二、现场环境及设施1. 现场是否存在杂物、垃圾、易燃易爆物品等危险物品，并有无防护措施？2. 是否存在地面松动、凸起、湿滑等情况？3. 是否安装了防护栏、警示标识等安全设施？4. 是否存在有毒有害物质，并有无相应的管理和处理措施？5. 是否存在紧急疏散通道，并保持通畅？6. 是否存在消防设施，并定期检查和维护？三、作业操作规范1. 是否制定了作业操作规范，并进行了培训和宣传？2. 是否存在人员超负荷作业、无健康体检作业等情况？3. 是否存在操作工具维护不当、电气设备未经安全检查等问题？4. 是否对高温、高压、高速等特殊作业进行特别管理和安全措施？四、人员防护措施1. 是否发放必要的防护用品，并进行了使用培训？2. 是否存在人员使用防护用品不规范或强制性使用防护用品？3. 是否存在未按规定佩戴头盔、安全带等安全防护设备？五、机械设备和工具1. 是否经过安全检查和定期维护保养？2. 是否存在机械设备、工具缺乏操作使用规范？3. 是否存在使用无资质人员操作机械设备、工具？六、应急预案和救援措施1. 是否编制了灭火、疏散等应急预案，并进行了演练？2. 是否存在应急设施和救援措施不完备、人员应急意识不强等问题？3. 是否存在突发事件时迅速报警、及时疏散和救援不及时等问题？七、职工安全教育培训1. 是否进行了工伤事故防范和应急救援知识的培训？2. 是否组织了定期的职工安全教育和职业健康知识宣传？3. 是否存在员工安全教育和培训内容不全面、不及时的情况？八、工伤事故统计和记录1. 是否建立了工伤事故统计和记录制度？2. 是否按照规定及时上报工伤事故信息？3. 是否对工伤事故原因进行了分析和整改？九、其他安全管理制度和措施1. 是否建立了安全管理制度和文件，并进行了落实和检查？2. 是否进行了安全隐患排查和整改？3. 是否存在未开展安全评估、安全检查等情况？十、存在的问题及整改措施十一、检查人员意见：_____________________十二、检查人员签字：_____________________以上是工伤事故专项检查表的内容，通过对企业各个环节的检查和评估，可以及时发现和解决存在的安全隐患，提升企业的安全管理水平，确保员工的人身安全和健康。
工伤事故调查表
工伤事故调查表注：1.工伤发生第一时间请事故车间通知安保部，进行事故知悉及调查；2 .本表为工伤假期申请必备表格，另需附上医师证明、病例、发票原件、住院者提供出院小结等;3 .请事故车间在发生事故起两个工作日内将事故情况经过提报至安保部，加强工作效率；表单编号： _______________口机器或工具的缺陷. 口没有正确的使用机器或工具.口机器的设计导致员工紧张或导致员工出错. 口机器或员工所处的位置导致危险状况. □ 没有书面或已知的工作程序. 口工作程序存在,但员工并不知道. □ 员工不能胜任此工作.口工作程序中的任务是一项不安全的任务. □ 没有检查机器导致未能发现危险的存在. 口没有正确的机器或工具. 口机器或工具的质量导致危险状况. □完成该任务工作场所不够大.□工作程序存在,但没有预测到事故的诱发因素. 口工作程序存在,但员工没有遵守. □工作程序中的任务太难，以致无法进行.□没有指明该项工作所需的正确的个人防护用品. 口工作程序中已经指明正确的个人防护用品,但员工不知道其要求.□员工没有正确的个人防护用品. □员工有正确的个人防护用品,但没有正确使用. 口没有指明该工作所需要的紧急装置. 口管理人员没有发现或预测潜在的危险状况. □主管没有发现或纠正违反工作程序的行为.口其它诱发因素： _______________________________防止再次发生的建议:口员工有正确的个人防护用品,但未能有效防止危害. □已经指明该工作所需要的紧急装置,但不能方便操作. □管理人员未能采取正确的行动来纠正已知的危险状况. 口没有明确主管对安全的责任,或主管不了解其安全责任.□增加培训 口调整设备 □维修口改进照明,通风等设施口修改程序口增加防护或安全装置 口个人防护用品□其它： _______________口修理设备 口厂房管理 □监督事故车间当班主管意见: 签名: 事故部门负责人意见: 签名: 安保部意见及工伤风险分析2 签名: 公司意见:签名:工伤决策：口同意工伤认定处理□不同意 决策者:。
工伤报告表模板
工伤报告表模板工伤报告表模板：
工伤报告表
报告编号：（填写）
报告日期：（填写）
企业名称：（填写）
企业地址：（填写）
员工信息：
员工姓名：（填写）
员工性别：（选择）男/女
员工年龄：（填写）
员工职务：（填写）
工作部门：（填写）
联系电话：（填写）
工伤事件信息：
事件发生日期：（填写）
事件发生时间：（填写）
事件地点：（填写）
事件经过：（填写）
工伤伤害信息：
伤害部位：（填写）
伤害性质：（填写）
伤害程度：（填写）
现场处理情况：（填写）
目击证人信息：
证人姓名：（填写）
联系电话：（填写）
证人陈述：（填写）
医疗救治情况：
救治医院：（填写）
入院时间：（填写）
出院时间：（填写）
诊断结果：（填写）
医疗费用：（填写）
工伤认定情况：
工伤认定单位：（填写）
认定结果：（填写）
认定时间：（填写）
赔偿金额：（填写）
备注：（填写）
申报人签名：日期：
企业盖章：日期：
以上为工伤报告表，请认真填写。
如有问题，请及时联系相关
部门进行处理。
注意事项：
1. 请在规定时间内提交工伤报告，逾期未报将可能影响工伤认定和赔偿；
2. 工伤报告需要真实、准确、完整地填写，不得故意隐瞒或虚报信息；
3. 如有其他要补充的信息，请在备注中说明；
4. 填表时要注意规范、易读，避免涂改。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
****有限公司
事故调查报告
受伤员工姓名: 性别: □男□女年龄:
事故日期: 事故时间:
事故地点:
员工的正常工作:
事故时从事的工作:
受雇时间: 年月
伤情:在相关项目前打X
□烧伤□烫伤□烧伤(化学性) □砍伤□撕裂伤□刺破
□磨擦伤□挤压伤□骨折
□擦伤□挫伤□电击
□职业病□其它:
□厂内急救病假 1-3天
□外送治疗病假 4-12天
□病假12天以上
□截肢永久伤残
其它: 死亡
受伤部位:
□眼□头□颈部□背部□胸部
□腹部□手臂□手腕□手□手指
□腿□脚□脚趾□肠□其它:
提供的治疗: (缝合,吃药或其它)
事故发生时的工作任务:
□操作机器: (机器名称) □操作手工工具
□处理材料□维修和维护(机器)
□维修和维护(建筑) □其它(请描述)
请说明直接导致员工受伤的设备或物体:
事故调查报告
员工从事这种活动的频率如何?
□每天□每周□每月□每月不到一次□以前□从来没有
这种活动上正常工作的一部分吗? □是□不是
员工正在完成的工作任务是否有标准的操作程序? □有□没有
工人是否按照标准程序进行? □是□否如果没有,请描述如何违反标准程序进行
危害分析: 下面所列的是导致危险状况存在的诱发因素.请在相关项目前打X:
□机器或工具的缺陷.
□没有检查机器导致未能发现危险的存在.
□没有正确的使用机器或工具.
□没有正确的机器或工具.
□机器的设计导致员工紧张或导致员工出错.
□机器或工具的质量导致危险状况.
□机器或员工所处的位置导致危险状况.
□完成该任务工作场所不够大.
□没有书面或已知的工作程序.
□工作程序存在,但没有预测到事故的诱发因素.
□工作程序存在,但员工并不知道.
□工作程序存在,但员工没有遵守.
□员工不能胜任此工作.
□工作程序中的任务太难,以致无法进行.
□工作程序中的任务是一项不安全的任务.
□没有指明该项工作所需的正确的个人防护用品.
□工作程序中已经指明正确的个人防护用品,但员工不知道其要求.
□员工没有正确的个人防护用品.
□员工有正确的个人防护用品,但没有正确使用.
□员工有正确的个人防护用品,但未能有效防止危害.
□没有指明该工作所需要的紧急装置.
□已经指明该工作所需要的紧急装置,但不能方便操作.
□管理人员没有发现或预测潜在的危险状况.
□管理人员未能采取正确的行动来纠正已知的危险状况.
□主管没有发现或纠正违反工作程序的行为.
□没有明确主管对安全的责任,或主管不了解其安全责任.
□其它诱发因素:
事故调查报告
防止再次发生的建议:
□增加培训□修改程序□修理设备□调整设备□增加防护或安全装置□厂房管理□维修□个人防护用品□监督
□改进照明,通风等设施□其它:
报告填写者: 职位:
日期:。