心脏瓣膜手术适应症

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心脏瓣膜手术适应症的评价
瓣膜病是一种常见的心脏病，严重危害人民的身体健康，心脏瓣膜手
术是疾病治疗的重要手段，因瓣膜病变程度不同，加之瓣膜手术对患者的
创伤和风险以及术后的抗凝及其并发症等原因，所以并非所有的瓣膜病都
需要手术治疗，并非所有的瓣膜病都适于手术治疗。如何选择手术指征和
手术时机，使病人得到最大的益处，是我们要讨论的问题。
一，需要明确的几个概念
首先我们需要明确几个概念，以助于手术适应症的选择。
1、瓣膜生理功能：维持一定量的血液单向流动。
2、瓣膜基本病变：狭窄，反流，狭窄加反流。
3、瓣膜手术目的：使病变的瓣膜恢复既无狭窄又无反流的单向阀门功
能，而不是恢复其解剖结构。
4、瓣膜手术种类：介入治疗，瓣膜成形，瓣膜替换。
5、瓣膜选择：自体瓣，同种瓣，生物瓣，机械瓣。
6、瓣膜手术疗效种类：瓣膜成形，自体瓣，近似于根治术，但有再次
手术的可能，生物瓣替换，存在瓣坏损，感染，瓣周漏的问题，机械瓣需
终生抗凝，并有抗凝并发症，机械瓣功能障碍，疗效种类属介于枯息手术
和根治术之间。
7、治疗目的：改善心功能，提高生活质量，延长寿命。
8、治疗方法种类：不需任何治疗，药物治疗，急诊手术，择期手术，
限期手术，不能手术。
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9、治疗方法选择原则：无害、有效、无创、少创、简单、省钱。
二、瓣膜手术前要考虑的问题
在决定是否为患者进行手术治疗前，需要考虑到病情、院情、国情。
1、心功能：心功能Ⅰ级不需治疗，但需定期随访，避免劳累，以减缓
病变进程。心功能Ⅱ级可以考虑手术，但不急，病人可以有充分的时间考
虑，安排生活、工作。心功能Ⅲ级，为最佳手术时期，应择期手术，以免
心功能进一步恶化，增加手术风险。心功能Ⅳ级，应强心利尿、扩血管，
休息，心功能改善后再手术，以减少手术风险。
2、病变程度：病变程度是手术主要考虑的问题，不论是瓣膜狭窄还是
关闭不全，轻度病变对病理生理影响小，可长期无症状，不需治疗。中度，
随病变进展，逐渐加重，出现症状时应考虑手术。但重度病变不论早晚都
不可避免要手术治疗，应尽早手术或急诊手术。
3、病变部位：病变部位不同，病情进展速度不同，可以做为手术的参
考。三尖瓣即使大最反流，病人可长期无症状，不急于手术，二尖瓣中量
反流可长期无症状不急于手术，大量反流，易致心衰，急性肺水肿，要尽
早手术，甚至急诊手术，主动脉瓣大量反流，易致左室扩大，心律失常，
即使心功能正常，也应尽早手术。
4、病因：风湿性心脏病，可同时侵犯心肌，在行瓣膜手术时要考虑心
肌受损情况，有无风湿活动。大动脉炎活动期手术，动脉壁脆，缝合止血
困难，易出瓣周漏，应等到稳定期手术。马凡综合征，因有主动脉壁破裂
的危险，虽然心功能正常，轻度AI也应手术。感染性心膜炎，超声示有较
大活动度大的赘生物，虽心功能正常，瓣膜病变轻，而赘生物有脱落造成
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栓塞的危险，也应尽早手术。
5、左室大小：左室增大明显增加手术风险，影响恢复及远期效果，左
室增大见于AI MI的病人，由于左室长期负荷过重，心腔扩大，室壁增厚，
心肌纤维化及胶原蛋白增生，如左室舒未经>70mm，虽然心功能正常，也
应考虑手术治疗。
6、年令：儿童在生长发育期，如换瓣后不可避免要再次手术，应尽可
能成形，65岁以上老年人，可考虑换生物瓣。
7、全身状态：主要考虑患者能否耐受手术打击，从打击中恢复过来，
如恶液质状态，术后死亡率很高，应改善后再手术。
8、重要脏器功能：全身重要脏器，心、脑、肾、肺、肝都是互相关联
的整体，如有一脏器有不可改善的病变或手术后会加重这些脏器的病变，
瓣膜手术后生活后量也不会提高，则不宜手术。如心脏手术后，可改善其
功能，可积极手术。
9、考虑患者要求：是成形还是抗瓣，是换生物瓣还是机械瓣，要向患
者讲清优缺点，如年轻女性，有生育要求，首选成形，如成形不满意也可
换生物瓣。
10、外科、麻醉、体外，术后及辅助检查情况，是成形还是换瓣要考
虑到外科医生的技术水平。对于一些重症患者，以上各科的技术及配合非
常重要。
11、患者态度，家属态度，经济条件，在重症患者手术时这些必须考
虑到，重症患者需要患者及家属充分合作，才能取得好的结果。
四、手术治疗种类的选择
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每一个瓣膜病人都应分清轻重缓急，选择合适的治疗方法。
1、不需任何治疗：患者无论是瓣膜狭窄，还是关闭不全，病变轻，心
功能I级，左室径在正常围，不需任何治疗，但需观察。
2、不能手术：有些手术对患者无益，甚至有害，就不应手术治疗。白
塞氏综合征，主动脉瓣替换后可致瓣撕脱，不能手术，大动脉炎活动期，
手术后可致瓣撕脱，应稳定后再手术，扩性心肌病MI由于心脏扩引起，手
术对患者无帮助，也不宜手术。
3、择期手术：大多数病人属这类，心功能受损，但是经药物治疗可以
缓解，这类病人手术效果好。
4、限期手术：心功能IV级，一般状况差、消瘦、恶液质，这种病人
已到边缘状态，应术前住院系统治疗，待症状改善后，立即手术，否则会
再度恶化，这种病人手术死亡率高。
5、急诊手术：瓣膜急性功能障碍，严重威胁生命，非急诊手术不可挽
救患者生命。如：冠心病，急性乳头肌断裂，人工机械瓣功能障碍。
五、瓣膜手术与其他疾病的关系
1、脑部疾病
常见为左房血栓脱落所致的脑栓塞，只要患者咳嗽有力，一般不影响
手术效果，一般 多在栓塞3月后手术为好，但如左房仍有新鲜血栓，有脱
落的危险，不应等待。
2、肺部疾病
肺部炎症应治愈后两周再手术，否则术后痰多，甚至脱呼吸机困难。
肺高压，MS可发展至肺高压，重度肺高压为手术危险因素，但不为禁
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忌症，应注意心肌、肺保护。
3、肾功能不全
术前肾功能不全，肌酐，尿素氮升高，不是手术禁忌症，但为高危因
素，术中要注意高灌注流量和高灌注压，避免进一步损害。需肾透析者也
可手术。
六、瓣膜手术与其他手术的关系
1、瓣膜病与冠心病同期手术
年龄较大者可合并冠心病，需同期手术，否则心肌保持不好，影响复，
年龄大于50岁或不足50岁有冠心病高危因素者术前应作冠脉造影，阜外
医院冠脉造影常规检查者，四分之一合并冠心病。
2、瓣膜手术与下肢栓塞同期手术
左房血栓脱落可致下肢缺血，如处理不及时可致坏死，如超声示左房
仍有血栓，可下肢手术与瓣膜替换同期进行。
七、各部位瓣膜手术指征
1、二尖瓣
1）狭窄：轻度狭窄（瓣口>1.5cm2）心功能I级不需手术。
中至重度狭窄（瓣口<1.5cm），心功能Ⅱ级~Ⅲ级，如瓣叶条件好，左
房无血栓，可考虑球囊扩，如不能扩应手术治疗，心功能Ⅳ级应科调整后
手术。如心脏恶液质状态应科治疗（生长激素，强心利尿，营养疗法，练
习深呼吸，咳嗽等）一般状态好转后限期手术。
2）关闭不全：
轻度可终生不需手术。中度多长期无症状：如心功能Ⅱ~Ⅲ级，或
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LVED>70mm，EF<40%应考虑手术。重度应尽早手术，或急诊手术。
2、主动脉瓣
1）狭窄
轻~中度狭窄，心功能I级不需手术，心功Ⅱ~Ⅲ级或有心绞痛，晕厥应
手术。重度狭窄，左室肥厚者，压差>50mmHg，无论有无症状均应手术。
2）关闭不全
轻度反流心功能I级不需手术，中度反流心功能Ⅱ~Ⅲ级或LVED>70mm
可择期手术。重度反流应尽早手术（慢性）或急诊手术（急诊）。
3、三尖瓣：
三尖瓣狭窄很少，多与风心二尖瓣、主动脉瓣病变共存，一般与其他
瓣同期手术，可沿交界切开，很少需要换瓣。
三尖瓣关闭不全，多为风心病肺动脉高压引起的反流，一般与其他瓣
膜同期成形，效果好。
少数关闭不全为外伤，心膜炎所致或为先心，重度关闭不全可长期无
症状，有了症状（心功能Ⅱ级）应手术治疗。
首先成形，如成形不行首选生物瓣。
4、肺动脉瓣
狭窄：为先天性。
轻度：压差<50mmHg，可以不手术。
中度~重度：如无瓣下改变，应首选球囊扩，效果好，如有瓣下或瓣上
改变应手术治疗。
关闭不全：多为肺动脉压升高所致，治疗原发病不需手术。
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5、联合瓣膜病：
1、风心病MS、MI及AS、AI应同期手术行瓣膜替换。
2、风心病MS、MI轻度主动脉瓣病变，瓣膜可换可不换应换掉，以免
二次手术。
3、主动脉瓣病变，二尖瓣继发性反流，应AVR同时MVP。