肺痈.

一、病因
风热 外因 风寒 郁而化热 肺经痰 热素盛 邪热壅肺
嗜酒过度，过食辛辣厚味
内因
肺有宿痰（咳喘）
二、病机
感受风热
痰热素盛 热伤肺气 肺失宣肃 内外合邪 热毒壅肺
热 伤 血 脉 灼 津 为 痰
肺卫同病 热毒炽肺 血败肉腐成脓 脓溃 溃脓期 恢复期 热毒徐解 邪去正复
热痰瘀阻肺络 初期 成痈期
三、讨论范围
西医学所指的化脓性肺炎、肺坏疽及支气 管扩张、支气管囊肿、肺结核空洞等伴化 脓性感染而表现肺痈证候者，亦可参考本 篇辨证施治。
病因病机
一、病因
• 感受风热
风热——口鼻、皮毛→肺 风寒→肺→未得及时表散→郁而化热 →邪热 熏灼于肺→肺失清肃→热壅血瘀 （吸入性肺脓肿多属此类因素）
一、病因
痰热素盛 饮食不节：平素嗜酒太过，恣食辛辣煎炸炙博厚味→酿 湿蒸痰化热→熏灼于肺→肺痈 肺脏宿有痰热、它脏痰浊瘀热蕴结日久→上干于肺→肺 痈 （继发性、血源性肺脓肿多属此类病因）

一、病因
劳累过度、正气虚弱——卫外不固→外邪乘虚侵 袭→内外合邪→肺痈 （西医学认为，约有23%-29.3%的肺脓肿患者无明 显诱因，可能在受寒、极度疲劳等因素影响下， 由于全身免疫状态与呼吸道防御机能低落，在深 睡时吸入口中的分泌物所致。）

二、治疗原则
祛邪为原则——清热解毒，散结消痈、化瘀排脓 清热解毒——热毒为本病之因，整个病程都应重 视清热解毒。 散结消痈——要力争在未成脓之前予大剂清肺散 结消痈之品以求消散。 化瘀排脓——脓已酿成则为热毒盘踞之根，脓净 则毒去，在溃脓期须遵循“有脓必排”的原则， 着重排脓以祛邪毒。
发病与流行
• 多发于青壮年，男性多于女性，发病率 农村高于城市。
二、沿革

汉· 张仲景首创“肺痈”病名，用桔梗汤治疗。


汉代以后，对肺痈的认识续有发展。
迄至明清，对本病的认识更趋深入、全面。 解放以后，中医药治疗肺痈取得了新经验。
二、沿革
肺痈病名首见于《金贵要略· 肺痿肺痈咳嗽上气病 脉证治》，并对病因病机、脉证、治疗及预后作 了全面的论述。 病因病机：病起于风热伤肺，成痈机理——热壅 血瘀。 临床表现：“咳而胸痛，振寒脉数，咽干不渴、 时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥”。 治疗：未成脓—泻肺去壅—葶苈大枣泻肺汤；已 成脓—排脓解毒—桔梗汤。 判断预后：“始萌可救，脓成则死”。
肺
痈
湖北中医学院附属医院
【目的要求】
掌握肺痈的治疗大法及各个阶段的具体治法。 熟悉肺痈的病理演变过程。 了解肺痈的分期及临床特征。 了解溃脓期是病情的顺逆的转折点。
概述部分
一、概念


痈：局部组织出现化脓性改变。 《灵枢・痈疽》云：“痈者，其上皮薄以泽。此 其候也。……热胜则肉腐，肉腐则为脓，然不能 陷，骨髓不为焦枯，五脏不为伤，故命曰痈。” 本病的特点是局部光软无头，红肿疼痛（少数初 起皮色不变），肿胀范围多在6―9cm，发病迅速， 易肿，易脓，易溃，易敛，多伴有恶寒、发热、 口渴等全身症状，一般不会损筋伤骨，也不会造 成陷证。
肺痈与肺痿
肺痿：为气阴亏损，虚热内灼，或肺气虚冷，以
致肺叶痿弱不用，病程长而发病缓，形体多 虚．肌肉消瘦，咳唾涎沫，脉数虚。 联系：肺痈久延不愈，误治失治，痰热壅实上焦， 薰灼肺阴，可转成肺痿。
肺痈与痰热蕴肺证
痰热蕴肺证 肺痈 气分邪热动血 瘀热蕴结成痈， 伤络 酿脓溃破 较轻 较重 咯吐黄稠脓痰、量多 咯大量腥臭脓血浊痰 夹血色 痰热蕴肺迁延失治，邪热进一步瘀阻肺络， 也可发展为肺痈
2、成痈期




常用药 苇茎、冬瓜仁、苡仁—清肺泄浊排脓。 桃仁—通瘀散结 黄芩、黄连、黄柏、栀子 —泻火解毒 桔梗、甘草—宣肺排脓 酌加金银花、鱼腥草、红藤、蒲公英、地丁。用 量宜大，20-30g。 加减 高热、心烦、口渴、汗多、尿赤，脉洪数有力— 加石膏、知母，融辛凉、甘寒、苦寒于一炉，增 强清热泻火之力；
2、成痈期
肺伤络损而胸痛—加乳香没药、赤芍、郁金、丝 瓜络（通瘀和络）； 咯痰黄稠量多—加桑白皮、射干、栝楼、海蛤壳 （清热化痰）； 痰浊脓血壅肺，咯痰浓浊量多，不能平卧—加葶 苈子、大黄（泻肺通腑泄浊）； 热毒蕴结，咯脓浊痰，腥臭—犀黄丸，3-5g，日2 次。

1、初期

症状：发热、微恶寒、咳嗽，咯粘液痰或粘液 性脓痰，胸痛，咳时尤甚，口干鼻燥， 舌苔薄 黄，脉浮滑数。
证机概要：风热外袭，卫表不和，邪热壅肺， 肺失清肃 治法：疏散风热，清肺化痰。 方药：银翘散加减。本方疏风清热，轻宣肺气， 用于肺痈初起，恶寒发热，咳嗽痰粘



1、初期
常用药 银花、连翘、竹叶、芦根—疏风清热解毒 桔梗、贝母、牛蒡子、前胡、甘草—利肺化痰 加减 方中可加鱼腥草、蒲公英、黄芩、金荞麦根（可 以收到及时消散，不致发展成肺痈的疗效）； 表证重—加薄荷、淡豆豉（疏风清热）； 痰热壅肺，咳痰甚多加杏仁、浙贝母、桑白皮、 冬瓜仁、枇杷叶； 胸痛，呼吸不畅—栝楼皮、郁金、桃仁。

病理演变
（坏死组织液化，脓腔破溃，脓液通过气道排出） 恢复期——邪去正虚，阴伤气耗：脓疡溃后，邪 毒渐尽，病情趋向好转，但因肺体损伤，故见邪 去正虚，阴伤气耗。 （坏死组织逐渐排净，脓腔消失，健全肺组织膨胀 填补缺损） 慢性肺脓疡——脓毒不净，邪恋正虚：常致迁延 反复，日久不愈，病势时轻时重，而转为慢性。 （脓腔部位仍有炎症存在，脓腔周围纤维组织增生， 腔壁增厚，难于愈合）
一、诊断依据
验口味 嚼生黄豆或饮生豆汁不觉腥者为肺痈。（《寿世 保元· 肺痈》、《张氏医通· 肺痈》） 体征 可见舌下生细粒（《外科全生集· 肺痈肺疽》）。 慢性患者可见“爪甲青紫带弯”，指端呈鼓槌样。 脓肿接近胸壁部位者——叩诊可呈浊音，听诊呼 吸音减弱，或闻及湿罗音音。
诊查要点
一、诊断依据
• 临床表现：发病多急，突然寒战高热，咳嗽胸痛， 咯吐粘浊痰，经旬日左右，咯吐大量腥臭脓痰， 或脓血相兼，身热遂降，症情好转，经数周逐渐 恢复。如脓毒不净，持续咳嗽，咯吐脓血臭痰， 低烧，消瘦，则为转成慢性。 • 验痰法 脓血浊痰吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰 （《医灯续焰· 肺痈脉证》；《医学入门· 肺痈 痿》）
初期（表证期）——风热（风寒）之邪犯肺，表卫失和， 肺失宣降→恶寒、发热、咳嗽 （西医炎症期，病灶部位发生炎性浸润，充血肿胀） 成痈期——热壅血瘀，酝酿成痈：邪热壅肺，蒸液成痰， 气分热毒浸淫及血，热伤血脉，血为之凝滞，热壅血瘀， 酝酿成痈—高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛。 （此为肺组织坏死形成脓肿阶段） 溃脓期——血败肉腐成脓：痰热与淤血壅阻肺络，血败肉 腐，化为痈脓，继则肺损络伤，脓疡内溃外泄—排除大量 腥臭脓痰或脓血痰。
病情顺逆的判断

溃脓期是病情顺逆的转折点： 顺证——溃后声音清朗，脓血稀而渐少，腥臭味转淡， 饮食知味，胸胁稍痛，身体不热，坐卧如常，脉象缓滑。 逆证——溃后音哑无力，脓血如败卤，腥臭异常，气喘， 鼻煽，胸痛，坐卧不安，饮食少进，身热不退，颧红， 爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急——肺叶腐败之恶候。
病机 病势 症状 联系
三、相关检查
血常规：白细胞计数及中性粒细胞均显著增加。
痰：涂片、培养。
血源性肺脓肿，血培养可发现致病菌。 胸部X片：可见肺野大片浓密阴影，其中有脓腔及
液平面。
辩证论治
一、辨证要点
掌握病性： 本病为热毒瘀结于肺，成痈酿脓，发病急，病程 短，总属实热之证。 辨清发病过程的四期： 初期－邪在肺卫； 成痈期－化脓成痈； 溃脓期－痈肿内溃； 恢复期－邪去正复。
二、沿革


《诸病源候论》强调正虚感邪的致病原因，在《金匮》 基础上提出了风寒伤肺，并与正虚有关。 《备急千金要方》创用苇茎汤以清肺排脓，活血消痈， 为后世治疗本病的要方。 《医学纲目· 卷十九》：“肺痈者，由食啖辛热炙博， 或酣饮热酒，灶热伤肺所致。”认为饮食不节为其病因 之一。 清· 张璐《张氏医通· 肺痈》强调“肺痈危正证乘初起时， 极力攻之，庶可救疗。”
二、治疗原则
审病程，分阶段论治 初期——风热侵犯肺卫——清肺散邪 成痈期——热壅血瘀——清热解毒，化瘀消痈 溃脓期——血败肉腐——排脓祛毒 恢复期——阴伤气耗——益气养阴
邪恋正虚——扶正祛邪
注意事项



不可早用补敛，以免留邪，延长病程，即使见有虚象， 亦当分清主次，酌情兼顾 本病不可滥用温肺保肺药，尤忌发汗损伤肺气；还应注 意保持大便通畅 痈脓流入胸腔者重：脓胸恶候：持续高热，咳嗽困难， 气促胸痛，面色苍白，脉细数—预后较差。当予大剂清 热解毒排脓，正虚者酌配扶正药物。必要时可作胸腔穿 刺引流 如迁延转为慢性，病程在3个月以上，经内科治疗，肺 部脓腔仍然存在，有手术指征者，可转外科处理。
二、病证鉴别
风温： 肺痿 咳嗽之痰热蕴肺证
肺痈与风温
相同点：肺痈初期与风温均有发热、咳嗽。
不同点：风温：经正确及时治疗后，多在气
分而解。如经一周身热不退，或退而复升， 咯吐浊痰，应进一步考虑肺痈之可能。可以 说是风温没有及时治愈，病情恶化的结果， 当出现咯吐大量腥臭脓血浊痰时，即可诊断 肺痈。
三、证治分类：
初期 成痈期 溃脓期 恢复期
通用方
苇茎汤，张仲景方，治咳有微热，烦满，胸中甲 错，是为肺痈。苇茎36，苡仁9，桃仁50枚，瓜 瓣9。（《金匮要略》卷上） 钱峻：屡验方，治肺痈未成脓即散，已成即溃， 已溃即愈。桔梗3，苡仁15，贝母4.8，炒黄芪3， 银花3，甘草节3.6，陈皮3.6，白芨3，炒甜葶苈 2.4，加生姜1片。初起，加防风3，去黄芪；溃 后，加人参3；久不敛，加槿树皮3。《经风热感冒，治疗时针对风热之邪，
用辛凉疏散法以外，还要注意宣畅肺气及清热解 毒。方中银、翘用量宜大，连翘15-30g，银花3050g。煎药时间不宜过长。病重者可加服1剂，6小 时服1次。
2、成痈期
症状：壮热不寒，汗出烦躁，咳嗽气急，胸痛，• 转侧不利，咳吐黄绿色浊痰。口干咽燥欲饮，舌 苔黄腻，脉滑数。 证机概要：热毒蕴肺，蒸液成痰，热壅血瘀，酝 酿成痈 治法：清肺化瘀消痈。 方药：千金苇茎汤合如金解毒散。 前方重在化痰清热，通瘀散结消痈；后方则以降 火消毒，清肺消痈见长。
一、概念

肺痈属于内痈之一，是指肺组织出现化脓性改变 的一种疾病。由于热毒壅结于肺，以致肺叶生疮， 血败肉腐，形成脓疡的一种病证，临床以发热， 咳嗽，胸痛，咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主 要表现。
特点：





由于发病部位不同，本病有许多名称， 生于颈部的，称颈痈； 生于腋下的，称腋痈； 生于脐部的，称脐痈； 生于胯腹的，称胯腹痈； 生于委中穴的，称委中毒； 生于乳房的，称为乳痈。
二、病机
本病病位在肺 病理性质属实、属热。 其成痈化脓的病理基础，主要在于热壅血瘀。 病机为 热壅血瘀，蕴酿成痈，血败肉腐化脓。 本病的病理演变过程，可以随着病情的发展，邪 正的消长，表现为初期、成脓期、溃脓期、恢复 期等不同阶段。
病位

病位在肺，病理性质属实、属热 主要表现为邪盛的实热证候：痰热、淤血郁结、 血败肉腐、成痈化脓。 脓疡溃后方见阴伤气耗之象。
二、沿革

清· 沈金鳌《杂病源流犀住烛》力主“清热涤痰” 为原则。 清· 俞昌《医们法律》倡议“以清肺热，救肺气” 为要。有“清一分肺热，即存一分肺气”之说。 明· 陈实功《外科正宗· 肺痈论》将肺痈分为初起、 已成、溃后三个阶段，在治疗上提出：初起—— 解散风邪，或实表清肺；继则——滋养肺阴，或 降火益阴；脓成——平肺排脓；溃后——补肺健 脾。
基本病机



基本病机——邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络， 血滞为瘀，而致痰热与淤血互结，酝酿成痈，血 败肉腐化脓，肺络损伤，脓疡内溃外泄。 成痈化脓的病理基础——热壅血瘀。血瘀则生热， 血败肉腐而成脓。 《柳选四家医案· 肺痿肺痈门》：“肺痈之病，皆 因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓。”
病理演变