人民调解卷宗卷样

合集下载

人民调解卷宗、调解文书格式(正稿,含装订线版).

调解申请书Array当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、身份证号码、电话号码、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务、身份证号码、电话号码）：纠纷事实及申请事项：特申请人民调解委员会予以调解。

申请人（签名）登记日期年月日（用于不制作书面调解协议的简易民间纠纷）纠纷类别：编号：当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、身份证号码、电话号码、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务、身份证号码、电话号码）：纠纷简要情况：经调解，于年月日达成如下协议：协议履行情况：因调解不成，于年月日告知当事人。

因，决定不受理该纠纷，告知当事人。

登记人（签名）登记日期年月日（盖章）纠纷类别：编号：当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、身份证号码、电话号码、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务、身份证号码、电话号码）：纠纷简要情况：见《调解申请书》的纠纷事实及申请事项。

经审查，与之间的纠纷，属于本级人民调解委员会的调解范围，同意受理。

登记人（签名）登记日期年月日（盖章）时间地点事由参加人被调查人笔录：记录人（签名）时间地点事由参加人当事人笔录：参加人（签名）记录人（签名）编号：当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、身份证号码、电话号码、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务、身份证号码、电话号码）：纠纷简要情况：经调解，自愿达成如下协议：履行协议的方式、地点、期限：本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名或盖章）调解员（签名）年月日（盖章）当事人调解协议编号回访事由回访时间回访情况：回访人（签名）年月日卷宗卷宗类别：卷名：年度：卷号：调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：广西壮族自治区司法厅印制一、调解申请书：“调解申请书”是当事人向人民调解组织提交的要求调解其纠纷的书面申请。

其中“当事人”栏应详细填写当事人的姓名、性别、年龄、民族、职业、身份证号码、电话号码、单位或住址。

党团范文调解卷宗邻里纠纷范文

调解卷宗邻里纠纷范文调解卷宗邻里纠纷范文×××调解委员会调解卷宗卷名：卷号：[xx]第003号短期人民调解员调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：主要案情：×××纠纷受理登记表×××调解委员会询问笔录×××调解委员会调查笔录当事人：纠纷简要情况编号：[xx]号经调解，自愿达成如下协议：当事人（签名或盖章）当事人（签名或盖章）调解员（签名）×××调解委员会(签章)×××“大调解”协调中心调解书第二篇、调解卷宗(xx)调解卷宗邻里纠纷范文五里街道人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：卷内目录人民调解申请书申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况：当事人申请事项：1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）：年月日人民调解申请书申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况：当事人申请事项：1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）：年月日人民调解受理登记表日，人民调解委员会（），经当事人同意，调解、纠纷类型：案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解纠纷简要情况：当事人（签名）：登记人（签名）：五里街道人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写第三篇、xx调解卷宗调解卷宗邻里纠纷范文调解卷宗邻里纠纷范文卷内目录人民调解申请书申请人姓名孙化成性别男民族汉族年龄66职业或职务无联系方式单位或住址潘塘办事处孙店村1队被申请人姓名孙大芒性别男民族汉族年龄35职业或职务在市里打工联系方式单位或住址潘塘办事处孙店村1队纠纷简要情况孙化成说大儿子孙大芒不愿意给看病，不愿意出看病的药费。

人民调解卷宗样本(最新版)之欧阳道创编

人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：卷内目录人民调解申请书申请人:姓名樊浩性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人：姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况：许岭军在其家后院修建厂房，该厂房现在正在建造地基，地基铺垫较高，建成后如遇雨季，将导致樊浩家院内排水不畅，且该厂房为加工机器，噪音较大，影响樊浩家日常休息，请求调解当事人申请事项1、停止许岭军修建厂房，将较高地基与路面齐平当事人申请事项2、当事人申请事项3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）年月日人民调解申请书申请人:姓名许岭军性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人：姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况：许岭军在自己家院内修建厂房，修建厂房对樊家无影响，与樊浩发生争执，请求调解。

当事人申请事项1、继续修建厂房当事人申请事项2、当事人申请事项3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解纠纷简要情况：许岭军在其家后院修建机械加工厂房，樊浩担心影响自己日常生活，阻止许岭军施工，两家不能达成一致。

当事人（签名）登记人 (签名)人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解调查记录时间：地点：参加人：被调查人：樊浩记录：李：樊浩，我是咱村民调员，受村调会指派前来调解你与许岭军之间的纠纷，请你将你们之间的纠纷详情如实告诉我。

樊：好的，我如实向你反映，我家位于许岭军房后，许岭军在其家后院修建厂房，该厂房现在正在建造地基，地基铺垫较高，建成后如遇雨季，将导致我家院内排水不畅，且该厂房为加工机器，噪音较大，影响我家日常休息李：你确定许岭军厂房为加工机械的吗？樊：是的，我已经向其家人询问过了，有很大噪音李：你确定许岭军所建厂房地基较高？樊：是的，我已经去看过好多次了，让其停止建设，许岭军一直在垫地基。

人民调解案卷制作及说明

人民调解委员会(案卷制作、填写说明)娄星区司法局小碧司法所（一）调解卷宗卷名：卷号：调解日期：立卷日期：人民调解员：立卷人：保管期限：备注：调解卷宗“调解卷宗”是人民调解委员会调解纠纷所涉所有文书立卷归档的总称。

作为卷宗的封面。

其中“卷名”栏目填写纠纷当事人姓名+纠纷类型，“ΧΧ与ΧΧ之间合同纠纷” 如。

纠纷类型同“人民调解员调解案件登记单”中的“纠纷类型” 栏。

“卷号”按有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。

保管期限分为短期、长期和永久三种，短期卷保管期限为5 年，长期卷保管期限为10 年。

人民调解委员会应根据纠纷类型、协议内容和当事人实际情况等综合确定卷宗保管期限。

人民调解委员会调解纠纷，一般应当制作调解卷宗，一案一卷。

对于纠纷调解过程简单或者达成口头调解协议的，也可多案一卷，定期集中组卷归档。

（二）卷内目录人民调解申请书或人民调解受理登记表人民调解调查记录人民调解证据材料人民调解记录人民调解协议书或人民调解口头协议登记表人民调解回访记录司法确认有关材料卷宗情况说明封底卷内目录卷内目录是人民调解委员会对一起纠纷立卷归档时卷内所涉及全部文件的目录，供查阅卷宗时检索使用。

（三）人民调解申请书申请人姓名职业或职务单位或住址被申请人姓名职业或职务单位或住址纠纷简要情况：性别民族联系方式年龄性别民族联系方式年龄当事人申请事项：1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）：年月日人民调解申请书“人民调解申请书”是当事人向人民调解委员会提交的要求调解其纠纷的书面申请。

申请人或被申请人为自然人的，应当填写当事人的姓名、性别、民族、年龄、职业、单位或住址、联系方式等；申请人或被申请人为法人或社会组织的，应当填写法定代表人的姓名、性别、民族、年龄、职务、联系方式，“单位或住址”栏填写法人或社会组织的地址。

调解申请书应载明当事人申请事项。

人民调解法治实践测试卷A

人民调解法治实践样卷姓名学号班级一、选择题（每题3分）共60分，答案编号在左边（）中填写。

（）1、《人民调解法》自起施行的？A、2010年8月28日B、2011年1月1日C、2010年10月1日（）2、人民调解，是指人民调解委员会通过说服、疏导等方法，促使当事人在平等协商基础上达成调解协议，解决民间纠纷的活动。

A、诚实信用B、公平C、自愿（）3、、自治性和民间性是人民调解法的本质特征，是人民调解制度和《人民调解法》的灵魂。

A、群众性B、团体性C、非营利性（）4、人民调解法的中规定的人民调解是一项具有中国特色的化解矛盾、消除纷争的解决方式。

A、诉讼B、非诉讼纠纷C、仲裁（）5、人民调解委员会调解民间纠纷应当遵循原则。

A在当事人自愿、平等原则的基础上进行调解B不违背法律法规和国家政策C尊重当事人的权利，不得因调解而阻止当事人依法通过仲裁、行政、司法等途径维护自己的权利D以上都是（）6、法律法规规定禁止用调解方式解决的纠纷有。

A、触犯刑律、不允许和解的刑事案件B、应当依法受到行政处罚的案件C、行政机关、人民法院已经处理或者判决的案件D、以上都是（）7、基层人民法院、公安机关对适宜通过人民调解方式解决的纠纷，在受理前告知当事人申请人民调解。

A、应当B、可以C、无需（）8、人民调解工作经费的开支范围包括司法行政机关指导。

A、人民调解工作经费B、人民调解委员会补助经费C、人民调解员补贴经费D、以上都是（）9、人民调解的基本任务是什么？A、调解民间纠纷，防止纠纷激化B、开展法制宣传和社会主义道德教育C、积极推进基础民主法治建设D、以上都是（）10、人民调解委员会调解民间纠纷应当遵循原则？A、在当事人自愿、平等原则的基础上进行调解；B、不违背法律法规和国家政策；C、尊重当事人的权利，不得因调解而阻止当事人依法通过仲裁、行政、司法等途径维护自己的权利。

D、以上都是（）11、村民委员会、居民委员会的人民调解委员会委员由村民会议或者村民代表会议、居民会议产生。

人民调解卷宗文书格式和填表说明

附件１：人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：卷内目录人民调解申请书申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况当事人申请事项1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）年月日人民调解受理登记表年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解、之间的纠纷。

纠纷类型：案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解纠纷简要情况：当事人（签名）登记人 (签名)人民调解委员会年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解调查记录时间地点参加人被调查人记录：调查人（签名）被调查人（签名）记录人（签名）人民调解记录时间地点当事人参加人人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：调解结果：1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解当事人（签名盖章或按指印）当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）记录人（签名）年月日人民调解协议书编号当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印）人民调解员（签名）当事人（签名盖章或按指印）记录人（签名）（人民调解委员会印章）年月日人民调解口头协议登记表编号当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限人民调解员（签名）（人民调解委员会印章）年月日备注：此表由人民调解委员会填写人民调解回访记录当事人调解协议编号回访事由回访时间回访情况：回访人(签名)人民调解委员会年月日卷宗情况说明立卷人人民调解卷宗文书使用说明一、调解卷宗“调解卷宗”是人民调解委员会调解纠纷所涉所有文书立卷归档的总称。

人民调解卷宗案例范文

人民调解卷宗案例范文
人民调解是一种非诉讼的纠纷解决方式，它是指当事人自愿协商，由调解员协助双方达成协议，解决纠纷的一种方式。

人民调解的优点在于快速、简便、经济、灵活，而且能够维护当事人的尊严和利益，减轻法院的工作负担。

下面，我们将介绍一份人民调解卷宗案例范文，以帮助大家更好地了解人民调解的实际操作。

案例背景
甲方和乙方是一对夫妻，他们因为家庭琐事发生了纠纷。

甲方认为乙方不够关心家庭，经常外出应酬，而乙方则认为甲方太过于挑剔，对他的工作和朋友不够尊重。

由于双方的争吵越来越激烈，他们决定寻求人民调解的帮助。

协议内容
经过调解员的协助，甲方和乙方达成了以下协议：
1.甲方和乙方将共同制定家庭日程表，合理安排家庭时间，保证家庭生活的和谐和稳定。

2.甲方和乙方将相互尊重，不再互相指责和挑剔，共同维护家庭的和睦。

3.甲方和乙方将共同参加家庭活动，增强家庭成员之间的感情。

4.甲方和乙方将共同承担家庭责任，共同分担家庭开支。

协议执行
甲方和乙方在调解员的见证下签署了协议书，并在协议书上留下了自己的签名和指纹。

调解员将协议书复印一份交给甲方和乙方各自保管，并将原件存档。

调解员还要求甲方和乙方在协议书上注明执行期限和执行方式，并在执行期限届满后向调解员报告执行情况。

结论
人民调解是一种非常有效的纠纷解决方式，它能够帮助当事人快速、简便地解决纠纷，减轻法院的工作负担。

在实际操作中，调解员需要具备一定的法律知识和调解技巧，能够客观公正地处理纠纷，维护当事人的合法权益。

同时，当事人也需要积极配合调解员的工作，自觉遵守协议，共同维护社会和谐稳定。

人民调解卷宗模板规范(书面协议)

人民调解委员会调解卷宗卷名：卷号：人民调解员：调解日期：立卷人：立卷日期：保管期限：备注：卷内目录人民调解申请书申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址被申请人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷简要情况：当事人申请事项：1、2、3、人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）：年月日人民调解调查记录时间：地点：参加人：被调查人：记录：调查人（签名）：被调查人（签名）：记录人（签名）：人民调解记录时间：地点：当事人：参加人：人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：调解结果：1、调解成功□；2、调解不成□；3、有待继续调解□；当事人（签名盖章或按指印）：当事人（签名盖章或按指印）：人民调解员（签名）：记录人（签名）：年月日人民调解协议书编号：当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址当事人姓名性别民族年龄职业或职务联系方式单位或住址纠纷主要事实、争议事项：本协议共页第页经调解，自愿达成如下协议：履行方式、时限：本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印）：人民调解员（签名）：当事人（签名盖章或按指印）：记录人（签名）：（人民调解委员会印章）年月日本协议共页第页人民调解回访记录当事人调解协议编号回访事由回访时间回访情况：回访人（签名）人民调解委员会年月日卷宗情况说明立卷人：人民调解卷宗文书使用说明一、调解卷宗“调解卷宗”是人民调解委员会调解纠纷所涉所有文书立卷归档的总称。

作为卷宗的封面。

其中“卷名”栏目填写纠纷当事人姓名+纠纷类型，如“ΧΧ与ΧΧ之间合同纠纷”。

纠纷类型同“人民调解员调解案件登记单”中的“纠纷类型”栏。

“卷号”按有关规定或者各人民调解委员会自定的办法填写。

保管期限分为短期、长期和永久三种，短期卷保管期限为5年，长期卷保管期限为10年。

人民调解委员会应根据纠纷类型、协议内容和当事人实际情况等综合确定卷宗保管期限。

人民调解卷宗案例

人民调解卷宗案例近年来，人民调解作为一种有效解决民间纠纷的方式逐渐受到重视，许多地方开展了人民调解工作。

作为其中最重要的一环，人民调解卷宗记录着当事人的基本情况、调解过程及结果等信息，是人民调解工作的重要组成部分。

本文将通过对一宗人民调解卷宗的分析，以探讨人民调解的重要性及其实践操作。

此次卷宗案例是一起因盗窃发生的家庭纠纷。

原告小赵曾因欠下被告小李一笔债务，而后小李在小赵家中盗走了一笔现金，引起了双方的纠纷。

双方先进行了谈判，但谈判没有取得满意的结果。

随后，小赵向当地居民委员会申请人民调解。

此时的卷宗记录了双方当事人的基本情况、案件发生的过程、调解的进程及结果等信息。

在这宗案例中，人民调解起到了至关重要的作用。

首先，通过人民调解，当事人之间得以坐下来，进行真正意义上的面对面沟通，提出各自的诉求和意见，并对对方意见进行充分了解和认识。

其次，人民调解使当事人之间得以互相妥善协商、达成共识，这比单纯依赖法律裁判要更为灵活和便利。

最后，通过人民调解，当事人之间的关系也得以得到改善，冷静地面对问题，以解决纠纷的方式化解矛盾，从而避免社会矛盾一级一级上升的趋势，打好和谐社会建设工程的基础。

尽管在实践中，人民调解工作也存在一些问题。

首先，在人民调解的过程中，有些情况下，当事人会由于对调解结果不满意，而最终诉诸于法律诉讼程序，这反而可能助长当事人的怨恨情绪。

其次，一些社会单位和机构尚未能够充分发挥人民调解的功能和作用，调解工作还存在一些盲点和问题。

在总体上，人民调解是一种非常重要和必要的民间矛盾解决方式，因为它能够在缓解社会矛盾、促从社会和谐、提高民间纠纷解决效率方面发挥积极的作用。

我们也希望，在今后的运行中，人民调解能够通过制度的改进和操作上的完善，发挥更大的效能。

矛盾纠纷调解卷宗

矛盾纠纷调解卷宗矛盾纠纷调解卷宗是用于记录和存档调解过程中的相关文件和资料的工具。

它通常包括以下内容：1. 卷宗封面和封底：卷宗封面应包含单位名称、卷宗类别、卷名、卷号等基本信息，并加盖调委会或调处中心公章。

卷宗封底应粘贴卷宗封条，并再次加盖公章。

2. 目录：目录是按照一定次序编排的，揭示和反映资料的工具。

它通常包括序号、内容（项目）、起始页号、备注等信息。

调解卷宗目录一般按照调解申请书、民间纠纷受理调解登记表、调查笔录及证据收集、调解笔录、人民调解协议书、回访、卷内备考表等顺序排列。

3. 调解申请书：调解申请书是纠纷双方或一方向调解机构提出的调解请求。

它应包括申请人的基本信息、被申请人的基本信息、纠纷的基本情况、调解请求等内容。

4. 民间纠纷受理调解登记表：这是调解机构接收纠纷并进行登记的表格。

它应包括纠纷的编号、纠纷的性质、纠纷的当事人、纠纷的受理时间、调解员的姓名等信息。

5. 调查笔录及证据收集：调解员对纠纷双方进行调查、收集证据的记录。

它应包括调查的时间、地点、调查人员、被调查人员的姓名、调查内容、证据的名称、证据的来源等信息。

6. 调解笔录：调解员在调解过程中记录的双方陈述、调解员的意见、调解的结果等内容。

它应包括调解的时间、地点、调解人员、参与人员、调解的过程、调解的结果等信息。

7. 人民调解协议书：调解结果的正式文件，它应包括协议的编号、协议的当事人、协议的内容、协议的签署日期等信息。

8. 回访：调解结束后，调解员对纠纷双方进行回访的记录。

它应包括回访的时间、地点、回访人员、被回访人员的姓名、回访的内容等信息。

9. 卷内备考表：用于记录卷宗的制作、归档、查阅等情况。

以上就是一个典型的矛盾纠纷调解卷宗的内容。

希望对你有所帮助。

1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

人民调解委员会调解卷宗卷名：_____________________________________ 卷号：_____________________________________ 人民调解员：______________________________________ 调解日期：________________________________________ 立卷人：________________________________________ 立卷日期：________________________________________ 保管期限：________________________________________人民调解委员会注： ___________________________________卷内目录人民调解申请书申请人姓名性别民族年龄当事人申请事项：1、___________________________ ; __________________________2、__________________________ ；___________________________3、__________________________ ；__________________________人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

申请人（签名盖章或按指印）： ________________________ 年—月—日人民调解受理登记表_______ 年月日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解___________________________ 与______________________ 之间的纠纷。

纠纷类型：____________________________________________案件来源：当事人申请（）人民调解委员会主动调解（）委托或移交调解（）纠纷简要情况：____________________________________________当事人（签名）：________________________________登记人（签名）：_______________________________________________ 人民调解委员会（盖章）_______ 年___ 月____ 日人民调解调查记录时间：_______________________________________________________地点：_______________________________________________________ 参加人：______________________________________________________ 被调查人：____________________________________________________ 记录：_______________________________________________________调查人（签名）：__________________________________被调查人（签名）：________________________________记录人（签名）：__________________________________人民调解记录时间：_____________________________________地点：_____________________________________当事人：____________________________________参加人：____________________________________人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。

调解记录：___________________________________________________调解结果：1、调解成功口；2、调解不成口；3、有待继续调解口；当事人（签名盖章或按指印）：________________________当事人（签名盖章或按指印）：________________________人民调解员（签名）：_________________________________记录人（签名）：_____________________________ 年—月—日人民调解协议书编号：________________________ 当事人姓名 _____________ 性别______ 民族_____ 年龄___________ 职业或职务 ______________________ 联系方式____________________ 单位或住址 ____________________________________________________ 当事人姓名 _____________ 性别______ 民族_____ 年龄____________ 职业或职务 ______________________ 联系方式_____________________ 单位或住址 ____________________________________________________ 纠纷主要事实、争议事项：_________________________________经调解，自愿达成如下协议：_______________________________履行方式、时限：__________________________________________ 本协议一式_______ 份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名盖章或按指印）： ____________________________当事人（签名盖章或按指印）： ____________________________人民调解员（签名）： ___________ 记录人（签名）：___________（人民调解委员会印章）年月日人民调解口头协议登记表编号：________________________ 当事人姓名 ____________ 性别_______ 民族_____ 年龄 ___________ 职业或职务 ______________________ 联系方式____________________ 单位或住址____________________________________________________ 当事人姓名 ____________ 性别_______ 民族_____ 年龄 ____________ 职业或职务 ______________________ 联系方式_____________________ 单位或住址____________________________________________________ 纠纷主要事实、争议事项：_________________________________经调解，自愿达成如下协议：_______________________________ 履行方式、时限：__________________________________________ 人民调解员（签名）：_____________________（人民调解委员会印章）_______ 年—月—日人民调解回访记录当事人： _______________________________________调解协议编号： __________________________________回访事由： _______________________________________回访时间： _______________________________________回访情况： ____________________________________________________ 回访人（签名） _________________卷宗情况说明立卷人：______________________立卷人: 审核人: 立卷日期:（附页）人民调解员案件登记单___________ 年________ 月 _____ 日，调解_______ 、______ 之间的纠纷。

纠纷是①依申请调解②主动调解③接受委托或移交调解。

纠纷类型：（）婚姻家庭纠纷②邻里纠纷③房屋宅基地纠纷④合同纠纷⑤损害赔偿纠纷⑥劳动纠纷⑦村务管理纠纷⑧山林土地纠纷⑨征地拆迁纠纷⑩环境污染纠纷道路交通事故纠纷物业纠纷医疗纠纷其他纠纷_________________________调解情况：1. 调解成功，达成①口头协议②书面协议。

2. 调解不成，告知当事人通过①行政②仲裁③诉讼④其他途径解决调解员：________________记录日期：___________________________________ 人民调解委员会编号：正本人民调解员调解案件登记单________ 年_月_日，调解 _______________ 、____________ 之间的纠纷。