土地整理工程款支付表

清丰县黄河故道区中低产田土地整治项目
工程量征求意见表
合同名称
合同编号

建设内容

工程进度
村民代
表意见
村民代表（签字） 村委会（盖章）

年 月 日

乡政府
意 见
负责人（签字） 乡政府（盖章）

年 月 日
清丰县黄河故道区中低产田土地整治项目
工程进度（工序）验收表
合同名称
验收日期

建设内容

工程进度
监理单
位意见
签字（盖章） 年 月 日

土地综合
整治项目
联合验收
小 组

意见：

年 月 日
签字：
工程资金支付程序表
合同名称
清丰县黄河故道区中低产田土地整治项目
合同编号
QFXTDZZ--
合同金额
（元）
支付次数
及额度
第（ ）次支付 已支付 元

本次支付
金额
（大写）
¥ （小写）

申请单位
名称

开户行

账 号
监理单位意见:
项目总监（签字）：
日 期： 年 月 日
清丰县土地综合整治项目指挥部成员单位意见：
负责人：（签字）
日 期： 年 月 日
清丰县土地综合整治项目办公室意见：
负责人:（签字）
日 期： 年 月 日
清丰县土地综合整治项目指挥部意见：

负责人（签字）：
日 期： 年 月 日
JL19
工程价款月付款证书
（监理﹝ ﹞月付 号）
合同名称：
合同编号：
致： ：
经审核施工单位的工程价款月支付申请书（承包﹝﹞月付 号），本月应支
付给施工单位的工程价款金额共计为（大写）
（小写 元 ）。
根据施工合同约定，请贵方在收到此证书后的 天之内完成审批，将上
述工程价款支付给施工单位。
附件：1、月支付审核汇总表。
2、

监理机构：
总监理工程师：
日期： 年 月 日

说明：本表由监理机构填写。项目承担单位（项目法人）、监理机构各1份，施工单位2
份，办理结算时使用。
JL19附表1
月支付审核汇总表
（监理﹝ ﹞月总付 号）
合同名称：
合同编号：

工程或费用名称 本月累计完成支付金额（元） 本月施工单位申请金额（元） 本月监理机构审核金额（元） 监理审核意 见 备 注

应
支
付
金
额

合同单价项目
合同合价项目
合同新增项目
计日工项目
材料预付款
索赔项目
价格调整
延期付款利息
应支付金额合计

扣
除
金
额

工程预付款
材料预付款
保留金
违约赔偿
其他
扣除金额合计
月应支付总金额：
经审核， 年 月施工单位应得到的支付金额为（大写） （小
写） 。

监理机构：
总监理工程师：
日期： 年 月 日
说明：本表由监理机构填写。项目承担单位（项目法人）1份，施工单位3份，监理机
构2份，作为月报及工程价款月支付证书的附件。
CB28
工程价款月支付申请表
（监理﹝ ﹞月总付 号）
合同名称：
合同编号：
致：
我方今申请支付 年 月工程价款金额共计（大写） （小
写） 元，请贵方审核。
附件：1、工程价款月支付汇总表。
2、已完成工程量汇总表。
3、合同单价项目月支付明细表。
4、合同合价项目月支付明细表。
5、合同新增项目月支付明细表。
6、计日工项目月支付明细表。
7、计日工工程量月汇总表。
8、索赔项目价款月支付汇总表。
9、其他。

施工单位：
项目经理：
日 期： 年 月 号

审核后，监理机构将另行签发月支付款证书。

监理机构：
签 收 人：
日 期：
说明：本申请表及附表由施工单位填写。监理机构审签后，作为月付款证书的附件，报
送项目承担单位（项目法人）批准。
CB28附表1
工程价款月支付汇总表
（承包﹝2013﹞月总 号）
合同名称：
合同编号：
致：
我方今申报 年 月支付工程价款，月总支付金额为（大写）
（小写） 元。

工程或费用名称 本期前累计完成支付金额（元） 本期申请金额（元） 本期末累计完成金额（元） 备 注

应
支
付
金
额

合同单价项目
合同合价项目
合同新增项目
计日工项目
材料预付款
索赔项目
价格调整
延期付款利息
应支付金额合计

扣
除
金
额

工程预付款
材料预付款
保留金
违约赔偿
其他
扣除金额合计
月应支付总金额： （小写）￥ 元
施工单位：
项目经理：
日 期：
监理机构将另行签发审核意见

监理机构：
总监理工程师：
日期： 年 月 日
说明：本表由施工单位填写。作为CB28的附表，一同流转、审批结算时用
CB28附表2
已完工程量汇总表
（承包﹝ ﹞量总付 号）
合同名称：
合同编号：
致： 监理公司
我方将本月已完工程量汇总如下表，请贵方审核。
附件：工程计量报验单

施工单位：
项目经理：
日期： 年 月 日

序号 项目名称 项目内容 单位 核准工程量 备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
审核意见：

监理机构：
总监理工程师：
日期： 年 月 日
说明：本表由施工单位依据已签认的工程计量报验单填写。监理机构审签后，作为CB28
的附表，一同流转、审批结算时用。
CB28附表3
已完工程量汇总表
（承包﹝ ﹞单价 号）
合同名称：
合同编号：
致：
本月合同单价项目月支付明细如下表，我方申请支付的工程价款总金额为：
（大写） （小写） 元请贵方审核。

施工单位：
项目经理：
日期： 年 月 日

序号 价号 名称 单位 合同工程量 合同单价（元） 本月完成 累计完成 备
注
工程量 金额（元） 工程量 金额（元）

一
1
2
3
4
5
6
7
8
四
1
2
3
4
5
6
7

月合同单价项目总支付金额：（大写） （小写） 元。
经审核，本月应支付合同合价工程价款总金额为（大写） （小写） 元。
监理机构：
总监理工程师：
日 期：
说明：本表由施工单位填写。监理机构审签后，作为CB28的附表，一通流转，审批结算时用。
CB26
工程计量报验单
（承包﹝﹞单价 号）
合同名称：
合同编号：
致： 监理公司
我方按施工合同约定，完成了 个工序（单元工程）的施工，其工程量已经检验合格，
并对工程量进行了计量测量。现提交测量结果，请贵方审核。

施工单位：
项目经理：
日 期： 年 月 日

序号 项目 名称 合同 价号 单价（元） 单位 申报工程量 监理核准
工程量
备注

一 农用井工程
1 农用井成孔
2 实壁管购置安装
3 滤水管购置安装
4 沉淀管购置安装
5 农用井填封-透水层
6 农用井填封-非透水层
7 农用井填封-非透水层
8 抽水机井
二 井堡
1 砼井堡
2 砼井堡盖
3 钢筋制作

附件：计量测量资料
核准意见：

监理机构：
总监理工程师：
日 期：
说明：本表由施工单位填写。监理机构审签后，施工单位2份，监理机构、项目承担单位（项目
法人）各1份，作为自己当月已完成工程量汇总表的附件使用。