肾上腺糖皮质激素在围手术期应用的专家共识(2014)

肾上腺糖皮质激素在围手术期应用的专家共识（2014）

中华医学会麻醉学分会

丁正年于布为马虹王祥瑞叶铁虎田玉科刘进江伟（共同执笔人）李立环李刚吴新民岳云赵国栋姚尚龙顾尔伟徐建国（共同执笔人/负责人）黄文起熊利泽薛张纲

目录

一、糖皮质激素的作用机制和生理、药理作用

二、糖皮质激素在围手术期的应用

三、GCs的不良反应及禁忌证

肾上腺皮质激素是围术期广泛使用的药物。为了更好地指导糖皮质激素类药物在围术期的合理应用，中华医学会麻醉学分会组织专家撰写了《肾上腺糖皮质激素在围手术期应用的专家共识》。

一、糖皮质激素的作机制和生理、药理作用

糖皮质激素（glucocortids，GCs）是肾上腺皮质激素的一种，属甾体类化合物，分泌受下丘脑-垂体-肾上腺皮质（HAP）轴调节。下丘脑分泌促肾上腺皮质释放激素（CRH）进入垂体前叶，促进促肾上腺皮质激素（ACTH）的分泌，ACTH调节肾上腺束状带作用。人体内源性GCs 最主要的是氢化可的松（皮质醇），次要的是可的松（皮质酮）。外源

性的GCs包括泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）、甲泼尼龙（甲强龙）、倍的米松、地塞米松等。可的松和强的松须在肝脏转化为氢化可的松和强的松龙后才能发挥作用。

（一）作用机制

1、基因效应：GCs随血液循环到达靶器官，通过弥散方式进入靶细胞，与胞质内的糖皮质激素受体（GR）结合，活化的GCs-GR复合体迅速进入细胞核内，与特异基因的激素反应元件相结合，促进或抑制靶基因的转录，通过调控基因产物产生生理学效应或毒性反应。任何治疗剂量反应都与基因组效应有关，从转录翻译到特定位点作用，需要1h 或更长时间。

2、非基因组效应：GCs浓度较高时产生的效应，由生物膜介导，效应在数秒或数分钟内出现。

3、总效应：基因组效应和非基因组效应的总和。

（二）生理和药理作用

1、生理作用生理状态下分泌的GCs为生命所必需，主要影响物质代谢过程。（1）糖代谢：升高血糖；（2）蛋白质代谢；促进分解，抑制合成，负氮平衡；（3）脂肪代谢：四肢脂肪分解增加，腹、面、背及臀部脂肪分布增加，引起向心性肥胖；（4）弱的盐皮质激素作用：保钠排钾，抑制钙吸收。

糖皮质激素对有些组织细胞无直接效应，但可以给其它激素发挥作用创造有利条件，即允许作用。如糖皮质激素可增强儿茶酚胺的血管收缩作用和胰高血糖素的血糖升高作用。

2、药理作用药理剂量的糖皮质激素具有抗炎、抗过敏、免疫抑制、抗微生物毒素和抗休克作用，还包括对间叶组织、血液系统、中枢神经系统和对骨骼的作用等，应用广泛。

不同的GCs因分子结构变化，药物的活性、药效和代谢不同，根据生物半衰期长短，也有短效、中效和长效之分（表1）。

二、糖皮质激素在围手术期的应用

本共识涉及的GCs围手术期应用的适应证包括：

1、围手术期替代治疗（perioperative replacement therapy）；

2、术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的防治；

3、抑制高气道反应（anti-inflammation and inhibition of hyper-reactive airway）；

4、辅助镇痛（analgesia adjunct）治疗；

5、过敏反应（anaphylaxis）的治疗；

6、脓毒血症和脓毒症休克的治疗；

7、肺水肿的防治；

8、其它：深低温停循环和心脏手术的应用；脑复苏中的应用。

糖皮质激素的其它适应证如在急性脊髓损伤和急性排斥反应的处

理等，不在本共识中详细讨述。

（一）围手术期替代治疗（rerioperative replacement therapy）

1、肾上腺皮质功能不全（adrenal insufficiency，AI）正常人每天分泌15～25mg皮质醇，大手术时可增加到75～200mg或更多。GCs

合成不足即可导致AI。AI可分为原发性，继发性和第三源性（医源性）三类。原发性或继发性AI相对少见，第三源性最常见（表2）。

围手术期一般不需给予替代治疗，但AI患者可能无法对麻醉和手术引起的应激反应做出适当反应，在围手术期出现肾上腺皮质危象。对具有AI险因素的患者，可给予经验性治疗。

外源性GCs对HPA轴的抑制程度与药物剂量、给药方式、疗程和患者的个差异有关，通常分为三类（表3），Ⅱ类和Ⅲ类患者也常需GCs 替代治疗。

实验室检查的常用方法为肾上腺皮质功能激发试验，获得该实验报告约需1h，由于存在着一定的假阳性或假阴性结果，故实验仅作为临床用药的参考。

2、围手术期肾上腺功能不全的临床和实验室表现

（1）临床表现：AI的临床是非特异性的，如原因不明的低血压、大汗和低血糖、心动过速、电解质紊乱（低钠血症、高钾血症、高钙血

症、酸中毒）；心脏收缩减弱以及清醒患者的恶心呕吐、腹痛等、尤其是术中或术后出现无法解释的低血压或休克，患者的临床体征与疾病严重程度不一致，应考虑AI。

（2）实验室检查：对AI常用的实验室检查包括ATCH激发实验，胰岛素耐受试验和甲吡酮试验。基中ATCH激发试验应用较多。

3、围术期GCs替代治疗方案目前尚无固定的GCs替代治疗方案。GCs补充量根据外科手术类型和时间、围术期GCs用药剂量和对HPA 的抑制情况而定，推荐以下给药方案（表4）。

4、特殊疾病的围手术期GCs治疗方案

（1）肾上腺皮质腺瘤：术前、术中、术后全程的GCs替代治疗。在术前1～2d即开始补充，如醋酸可的松50mg，1次/6h，肌肉注射或全效剂量的氢化可的松。切除相关病灶时皮质醇分泌锐减，但手术应激状态时GCs的需求量增加，故应在麻醉前或肿瘤摘除前静滴氢化可的松100mg，以后100mg/6h。

（2）Cushing病经垂体手术：垂体瘤导致ACTH分泌过多，引起氢化可的松水平过高，称Cushing病。垂体手术后患者垂体功能恢复需一定的时间。手术当天补充200mg氢化可的松，以后每天分别减到100mg、75mg和50mg，之后小剂量GCs口服维持，大部分患者手术后1年左右都需要GCs的替代治疗。

（3）急性肾上原功能不全：氢化可的松琥珀酸钠100 mg静注为首选治疗，也可使甲基强的松龙20mg，不建议使用含乙醇制剂的氢化可的松，可能导致危险的血管扩张和降血压效应。地塞米松和倍他米松的盐皮质激作用微弱，不宜作为肾上腺皮质功能不全的替代疗法。

（二）术后恶心呕吐（post operative nausea and vomiting，PONV）的防治

PONV的不良影响、发生率、发生机制、危险因素见《术后恶心呕吐防治专家意见（2012）》[临床麻醉学杂志，2012，28（4）：413-416]。预防PONV的指南包括评估患者的危险因素，选择适宜的麻醉方法，避