检验科质量控制内容及其标准方案

七、检验科质量控制内容及标准

(一) 科室管理

1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。

(1) 无非卫生技术人员从事检测活动。

(2) 所有在科室执业的医师、技师均已注册。

⑶ 执业医师、技师无超范围执业。

(4) 无虚假、违法医疗广告。

(5) 实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响。

2、建立健全各项规章制度和岗位职责。

(1) 科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职

责。重点包括传染病疫情报告，急诊检验，标本接收与处理管理,防止院内感染制度，检验质量管理，仪器使用、校准及维护保养制度，试剂管理，危险品及废弃物管理，差错事故等级管理，教育培训制度，信息反馈制度，实验室安全管理，生物安全防护管理制度，检验报告审核与发放，检验结果登记等。

(2) 本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重

点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条件》、《医疗工作制度》、《突发

公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》以及《医疗机构临床试验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医院感染管理办法》。

3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章诊疗护理规范和常规。

医务人员在临床的检验活动中能遵循与其执业活动相

关的主要法律、法规、规章、规范和常规。

4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗

救援任务。

(1) 制定有本科室突发事件应急预案。

⑵有与相关部门或上级主管部门的联系渠道

5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实

施。

(1) 科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。

(2) 科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标

(3) 每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行

考评。

6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。

(1) 科主任/学科带头人具备承担县市级以上(含县市级)继续教育项目或科研的能力

(2) 科主任/学科带头人在本专业县市级以上(含县市级)学术组织任委员以上职务。

(二) 患者服务与患者安全

1、医疗服务的可及性与连贯性。

(1) 应尽力使患者从标本采集、检验、取报告具有连贯性。

(2) 各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行

业规范的要求。

2、患者投诉与纠纷处理。

科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并

有记录及整改意见。

3、就诊环境管理。

(1) 科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。

(2) 保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。

4、严格执行查对制度，准确识别患者的身份

(1) 在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。(2)建立使用检验条形码作为标示，便于实施操作输血等诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。

5、建立实验室“危急值”报告制度。

(1) 必须执行“危急值”报告制度。

(2) 科室对“危急值”报告应有登记。

(3) 对“危急值”报告结果不确定时，应立即重复检查。

6、主动报告医疗安全(不良)事件,鼓励患者参与医疗安全活动。

(1) 医护人员应主动报告医疗安全(不良)事件。

(2) 建立咨询服务措施，针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对各种检验前期准备工作作出正确理解与选择。

(3) 主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受相

关检查时。

(三) 急诊检验质量控制与持续改进

加强急诊检验质量管理，不断提高急诊检验质量

(1)设立独立的急诊检验室，急诊检验人员相对固定独立排

班(节假日和夜班除外)。

⑵急诊检验项目能24小时满足临床需要。单个标本三大常规在30分钟内出具报告。普通检验应在2小时内出具报告特殊检验应在24小时内出具报告。

(3) 合理开展急诊检验项目，满足临床急诊需要。

(4) 急诊检验室应有具体责任人对检验报告进行审批复检、

发放及并登记。

(5) 急诊检验室应有具体责任人对检验报告进行审批、复检、

发放及并登记。

(6) 急诊检验质量控制符合临床检验质量要求。

(7) 急诊检验的生物安全和医院感染防控符合临床检验安全

和医院感染防控要求。

(8) 必须执行危急值报告制度。

(9) 急诊检验的设备、维护、保养、校准同临床常规要求。

(四) 临床检验质量控制与持续改进

1、实行检验全程质量管理，确保检验质量。

(1)检验前质量：①科室制定《检验标本的采集、保存与运送》手册，并下发临床科室：②参加医院新进人员的分析前质量保证培训工作，定期对临床进行检验标本的采集与运送进行指导与督察：③每年定期组织对临床医护人员有关检验标本的采集、保存与运送进行培训：④科室负责检验样本的验收、前处理、检测后样本的保存工作。

(2) 检验期间质量控制：①科室制定各专业检验操作标准及流

程：②检验技术人员应严格执行检验相关标准程序及流程

③科室负责人对检验程序进行评审和确认。

(3) 检验后质量控制：①科室应建立审核制度，检验结果的审

核、发布、评价和解释由专人负责；②检验后样本和相关医疗废

弃物按照《医院感染管理办法》和国家生物安全要求进

行处理。

(4) 建立差错及事故登记制度。对不符合项应采取纠正措施并加以验证。