检验科质量安全管理与持续改进评价表
检验科质量安全管理与持续改进评价表
（2）异常医疗信息发生后科室难以处置
1
（3)缺迅速提供临床检查结果的运行机制、制度和程序
1
(4)不能及时提供检查结果
１
4
3、履行有关告知程序，落实操作告知义务,充分尊重患者权益,需患者知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容
(1)对告知内容不了解,每人次扣0.5分
１
（２)未落实告知程序，每例次扣0．5分
(1)无专业人员的知识更新继续教育内容
1．5
（2)无开展特殊检验项目和新技术、新业务准入管理制度
1
（３）无开展特殊检验项目的审批报告
1
(4）无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程
２
(5）无开展新技术、新业务的批准文件
1
（６)无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程
１.５
(7）缺乏代表科室特色及水平的技术项目
１
(4)急诊检验人员为经过资格验证
1
4
5、科室工作人员要严守工作岗位,有事外出要告知值班人员去向，有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通,以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位
(１)缺人员紧急替代制度
1
（2）替代人员不能及时到位或通讯工具不畅通
2
（3）工作人员出现脱岗
1
1
（3)科室未落实告知项目目录
１
(4)未维护尊重患者的权益
1
６
4、建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，急诊检验人员经过资格认证,开展适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验结果回报时间：临检≤30miｎ,生化≤60ｍin
(1）缺急诊实验室或开展项目不能满足临床工作需要
2
检验科质量监督计划表格
审核检验流程、方法 按照标准操作程序执
验证
行
技术负责人
人员资质和培
5
训
每年
检查人员资质证书、 人员具备相应资质和
培训记录
技能
培训负责人
6 室内质量控制
每天
查看质控数据、趋势 分析
达到质量控制目标
质量负责人
7
室间质量评价
按照计划
参与外部评价、反馈 结果
符合评价要求
质量负责人
报告审核和发
8
布
每天
抽查报告内容、审核 记录
质量管理团队
准确、完整、及时
报告审核人
9
投诉处理
及时
跟踪处理过程、结果 反馈
客户满意
投诉处理人
10
文件和记录管 理
每季度
检查文件更新、记录 完整性
符合法规和管理要求
文档管理员
安全和环境管
11
理
每月
检查安全设施、环境 确保工作环境安全整
卫生
洁
安全管理员
12 持续改进措施
定期
评估监督结果、制定 改进计划
不断提高质量水平
检验科质量监督计划表格
序号
监督项目
监督频率
监督方法
监督标准
负责人
1
仪器设备校准
每月/季度
查看校准记录、现场 检测
符合相关标准
设备管理员
试剂和耗材质
2
量
每月
检查批号、有效期、 储存条件
合格且在有效期内
试剂管理员
标本采集和处
3
理
每周
抽查标本采集流程、 处理记录
符合操作规范
标本负责人
检验科管理与持续改进记录
检验科管理与持续改进记录室主任持有临床检验专业技术职务证书；定期开展技术培训和考核；检验人员持续教育记录1）以前存在的问题及改进情况之前存在员工资质不符合要求的情况，经过培训和考核后，现在所有员工都持有相应的证书。
2）目前存在的问题及对策需要定期开展技术培训和考核，确保员工的技能和知识水平得到不断提升。
2、质控人员定期开展内部质量控制和外部质量评估，制定和完善质量管理制度和程序，建立和维护质量手册和记录。
1）以前存在的问题及改进情况之前质控人员的工作不够规范和严谨，现在已经建立了完善的质量管理制度和程序，并且定期开展内部和外部质量控制和评估。
2）目前存在的问题及对策需要进一步加强对质量管理制度和程序的执行和监督，确保质量控制活动的有效性和可持续性。
3、建立标准化操作规程，规范检验流程和操作方法，确保结果准确可靠；建立异常结果处理流程，及时报告和处理不良事件。
1）以前存在的问题及改进情况之前操作规程不够规范，结果准确性和可靠性存在问题，现在已经建立了标准化操作规程，并且建立了异常结果处理流程，及时报告和处理不良事件。
2）目前存在的问题及对策需要进一步加强对操作规程的执行和监督，确保检验流程和操作方法的规范化和标准化，提高结果准确性和可靠性。
二、持续改进1、定期开展检验质量管理评审，总结经验和教训，提出改进建议和措施，推动持续改进。
1）以前存在的问题及改进情况之前的评审工作不够规范和及时，现在已经建立了定期的评审机制，并且总结经验和教训，提出了改进建议和措施。
2）目前存在的问题及对策需要进一步加强对评审工作的监督和管理，确保评审工作的规范化和及时性，推动持续改进。
2、定期开展客户满意度调查，了解客户需求和意见，及时改进服务质量。
1）以前存在的问题及改进情况之前客户满意度调查工作不够及时和全面，现在已经建立了定期的调查机制，并且及时了解客户需求和意见，改进服务质量。
2）目前存在的问题及对策需要进一步加强对客户满意度调查工作的监督和管理，确保调查工作的全面性和及时性，进一步提高服务质量。
XX医院检验科自查、反馈、整改表(B3)
单位: XX医院填报日期: 202x年06月20日
标准
自查要点
自查方法
自查评价
a
b
c
d
一、科室管理（50分）
1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1.无非卫生技术人员从事检测活动。
使用非卫生技术人员从事检测活动的,当月质控考评为零分。
2.所有在科室执业的医师、技师均已注册。
未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。
2、检验期间质量控制: 1）科室制定各专业检验操作标准及流程；2）检验技术人员应严格执行检验相关标准程序及流程；3）科室负责人对检验程序进行评审和确认。
未按照相关要求执行视其情况酌情扣分。
3、检验后质量控制：1）科室应建立审核制度,检验结果的审核、发布、评价和解释由专人负责；2）检验后样本和相关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》和国家生物安全要求进行处理。
有一名执业的医师未注册的, 当月质控考评为零分。
3.执业医师、技师无超范围执业。
发现一起执业医师超范围执业的, 当月质控考评为零分。
4.无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的, 当月质控考评为零分。
5.实验室工作客观、公正、不受任何部门及经济利益影响。
发现此类情况, 当月质控考评为零。
2.建立健全各项规章制度和岗位职责。
未按规定执行不得分。
2.各专业制定并执行该专业比对实验的标准操作规程。
未按规定执行不得分。
3、比对实验数据应保留原始数据,并保存五年。
未按规定执行不得分。
六、输血质量管理与持续改进（150分）
1.落实卫生部输血相关规定。
1.严格执行《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门监管及持续改进记录表职能部门监管及持续改进记录表职能部门监管及持续改进记录表职能部门监管及持续改进记录表职能部门监管及持续改进记录表职能部门监管及持续改进记录表职能部门监管及持续改进记录表职能部门监管及持续改进记录表职能部门监管及持续改进记录表职能部门监管及持续改进记录表职能部门监管及持续改进记录表职能部门监管及持续改进记录表职能部门监管及持续改进记录表职能部门监管及持续改进记录表职能部门监管及持续改进记录表职能部门监管及持续改进记录表职能部门监管及持续改进记录表职能部门监管及持续改进记录表职能部门监管及持续改进记录表职能部门监管及持续改进记录表职能部门监管及持续改进记录表职能部门监管及持续改进记录表职能部门监管及持续改进记录表职能部门监管及持续改进记录表职能部门监管及持续改进记录表职能部门监管及持续改进记录表职能部门监管及持续改进记录表职能部门监管及持续改进记录表职能部门监管及持续改进记录表职能部门监管及持续改进记录表职能部门监管及持续改进记录表职能部门监管及持续改进记录表职能部门监管及持续改进记录表职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管及持续改进记录表本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档。
XX医院检验科自查、反馈、整改表(B3)
3、就诊环境管理。
1、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。
环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。
2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、宗教信仰。
泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣分。
4、严格执行查对制度，准确识别患者的身份。
6、急诊检验质量控制符合临床检验质量要求。
未按规定执行不得分。
7、急诊检验的生物安全和医院感染防控符合临床检验安全和医院感染防控要求。
未执行生物安全和医院感染防控相关要求酌情扣分。
8、必须执行危急值报告制度。
未按规定执行危急值报告制度不得分。
9、急诊检验的设备、维护、保养、校准同临床常规要求。
未按规定执行不得分。
6、配合临床执行计划用血和急诊用血管理制度。
未按规定执行不得分。
7、不同的血液品种按血型分别存放于相应储血设施内，有明显标示，出入库记录齐全
未按规定执行不得分。
8、建立输血不良反应记录及处理程序，如果临床科室未回报“输血不良反应记录”，应通知临床并记录。
无相应记录不得分，记录不完善酌情扣分。
9、受血者和供血者标本保存于2-6℃至少7天
2、出现危急值应严格按照危急值处理程序对标本、标本采集、标本接收及标本检测进行复核。
未按规定执行不得分。
3、各专业组操作人员发现危急值应立即电话告知临床，并有登记。
抽查相应登记本，登记不完善视其情况扣分。
4、如危急值报告由临床医师取走，应在相应的登记本上签字
抽查相应登记本，登记不完善视其情况扣分。
五、实验室质量控制与持续改进（100分）
4、有监督、指导临床科学、合理用血的方案和实施记录。
检验科管理与持续改进记录
检验科管理与持续改进记录一、引言检验科作为医院中起着重要作用的一部门，对于确保医疗检验的准确性和及时性具有重要意义。
为了实现科室管理的高效性和科学性，持续改进是必不可少的环节。
本文将围绕检验科管理与持续改进进行记录和总结。
二、管理体系建设1.岗位责任分工：明确岗位职责，制定明确的工作责任制度，落实岗位职责和工作流程。
2.绩效考核机制：建立科室绩效考核制度，根据工作目标和质量要求制定具体考核指标，规范绩效考核程序。
3.系统建设：建立科室信息化管理系统，实现对样本采集、标本送检、检验结果录入等环节的信息化管理，提高检验工作效率和数据准确性。
三、持续改进1.过程管理改进：针对检验流程中存在的问题，结合科室实际情况进行持续改进。
比如优化样本采集流程、减少样本丢失率，有针对性地开展培训提升员工技能和质量意识。
2.质量管理改进：制定和更新操作规范和质量控制指标，监测和改进分析过程中的不良质量事件。
定期开展内外部质量评价，及时纠正质量问题。
3.客户满意度提升：通过实施满意度调查和访谈等方式，了解用户对检验科服务的满意度和需求，并及时采取改进措施，提高客户满意度。
四、改进成效1.检验周期缩短：通过优化工作流程和引进先进仪器设备，有效缩短检验周期，提高检验工作效率。
2.错误率降低：通过强化质量管控，加强员工培训和审核，降低检验结果错误率，提高结果准确性和可信度。
3.内部合作互动增强：通过营造积极向上的团队氛围，加强内部沟通和合作，提升团队协作能力和效率。
4.用户满意度提升：通过持续改进，提高服务水平，满足用户的需求和期望，不断提升用户满意度。
五、总结与展望通过对检验科管理与持续改进的记录与总结，我们认识到科室管理的重要性和持续改进的必要性。
只有不断提高管理水平和工作质量，才能更好地满足患者和用户的需求，为医疗服务的质量提供坚实保障。
展望未来，我们将进一步完善管理体系，不断优化工作流程，加强团队合作，提升员工素质和技能，推进科室的持续改进。
院内感染质量管理与持续改进记录(检验科)
院内感染质量管理与持续改进记录(检验科)院内感染质量管理与持续改进记录表检查日期。
检查部门。
存在问题。
1.工作环境污染，患者血液、体液及标本外溢等。
2.感染防护不到位，在操作中未严格执行操作程序和规范，穿戴不规范，工作人员穿着污染工作服出入休息室，实验过程中接听电话、填写资料，实验室内吃零食存在问题。
3.清理处理遗弃标本时，消毒不严格。
4.液体废弃物没有经过严格消毒达到无害化标准再排入下水道。
整改措施：1.加强环境消毒管理，实验室仪器、设备、器具摆放应当整齐，仪器之间有通风，清洁区与污染区严格区分开，清洁区与污染区之间物品不能混放，每天对空气、各种物体表面和地面进行常规消毒。
2.注意气溶胶污染，标本离心必须在开放实验室中进行，真空采血管需在生物安全柜中打开。
3.提高工作人员对医院感染工作及个人防护认识。
4.严格执行检验科操作规程，不得穿着污染工作服出入休息室，在实验过程中接听电话、填写资料，或在实验室内吃零食。
5.血液、体液等废弃标本，每100ml加入漂白粉5g搅拌后作用2-4小时倒入厕所或化粪池，粪便、血、痰液及其他固体标本，装入黄色垃圾袋中由专人负责回收。
整改期限：7天效果评价：复查时间。
负责人签字时间。
院感办签字。
迎检人员。
复查人。
检查日期。
检查部门。
存在问题。
1.房问布局不合理，工作区生活区划分不明确，物品摆放杂乱。
2.少数工作人员标准预防意识薄弱，对手的清洁消毒重视不够。
3.自我防护意识淡薄，检验工作中有时未戴手套。
整改措施：1.结合实际情况着重培训医院感染知识和职业暴露防护知识，强化消毒隔离和无菌操作，加强保护患者的职业道德教育和自我保护，加强普通性保护原则及医疗废物的正确处理的教育。
加强实验搴安全防护措施，及时清除溅出的血液和体液，安全处理患者的检查废物以防止污染环境口。
2.职责落实到人，建立科主任，感染质控员，全体检验人员和工人密切配合的交互管理模式，分工各有侧重：负责各自工作区的消毒工作，更换消毒液并监测浓度，作好记录。
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1.5
（2）无开展特殊检验项目和新技术、新业务准入管理制度
1
（3）无开展特殊检验项目的审批报告
1
（4）无开展特殊检验项目的工作培训、讨论记录和操作规程
2
（5）无开展新技术、新业务的批准文件
1
（6）无开展新技术、新业务的批准的工作培训、讨论记录和操作规程
1.5
（7）缺乏代表科室特色及水平的技术项目
8
2、科室布局与流程合理、符合医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位，做到“一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确
（1）科室布局与流程不符合医院感染控制要求
2
（2）缺医院感染控制制度
1
（3）缺废弃物处理程序
1
（4）未落实医院感染控制制度
2
（5）未落实废弃物处理程序
2
15
3、有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参与卫生部或省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有EQA回报不及格结果的处理程序，有工作记录，检测方法、仪器操作须有SOP文件，本专业组人员均知晓并执行
（1）缺室内质控制度
1.5
（2）缺室内质评制度
（1）未对检查结果报告实行归口管理
1.5
（2）缺报告管理与签发制度和复核规定
2
（3）缺为临床工作提供咨询服务的制度
1.5
（4）缺科室技术人员下临床科室征求意见的记录资料
2
（5）缺服务承诺或未落实相应措施
1
三、医疗安全（30）
12
1、有防止意外事故的应急预案并进行演练及掌握，消防设备配置合理，标志醒目，有紧急通道，对腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂等应有专人、定位、定量保管，并有严格的保管与使用制度，医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生重点措施”，建立安全制度及安全操作规程，有专门人员进行督查，并有记录文件，制定科室“差错及事故登记本”，对发生的差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论，新开展的检验项目在临床应用须有审批记录文件及质量保证文件
（1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性
1
（2）缺科室质量管理小组及制度
0.5
（3）科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动
0.5
（4）科室存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进
1
（5）缺完善的实验室信息系统
1
4
2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录
1
（8）缺本科工作统计数据资料
0.5
（9）无与外院先进水平比较的诊治项目
0.5
二、工作规范（50）
12
1、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序，工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议，有检查服务项目清单，能够提供2h急诊服务，能够满足临床工作需要
1
（3）科室未落实告知项目目录
1
（4）未维护尊重患者的权益
1
6
4、建立规范的急诊实验室和严格的工作制度，急诊检验人员经过资格认证，开展适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验结果回报时间：临检≤30min，生化≤60min
（1）缺急诊实验室或开展项目不能满足临床工作需要
2
（2）急诊报告时间延时
2
（3）缺急诊实验室工作制度
1
（4）急诊检验人员为经过资格验证
1
4
5、科室工作人员要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能按时到位
（1）缺人员紧急替代制度
1
（2）替代人员不能及时到位或通讯工具不畅通
2
（3）工作人员出现脱岗
1
（1）缺应急预案或员工对《预案》、《条例》内容不了解
1
（2）缺科室组织学习《应急预案》、《条例》计划及记录，或安全制度、措施不到位
2
（3）未制定“差错及事故报告处理制度”
1
（4）医护人员不了解发生医疗差错及事故后报告处理程序
1
（5）未建立差错及事故登记本
1
（6）差错或事故后未及时报告医务科，每漏报1次扣0.5分
检验科质量安全管理与持续改进评价标准
项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分
一、质量管理（20）
4
1、科主任负责质量安全管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进，应有适宜的实验室信息系统（LIS）进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件
1
（2）异常医疗信息发生后科室难以处置
1
（3）缺迅速提供临床检查结果的运行机制、制度和程序
1
（4）不能及时提供检查结果
1
4
3、履行有关告知程序，落实操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、操作项目，科室要列出目录，各级人员应熟悉目录内容
（1）对告知内容不了解，每人次扣0.5分
1
（2）未落实告知程序，每例次扣0.5分
1.5
（未登记、讨论发生的差错或事故
2
（8）缺腐蚀药、易爆物、易燃物、毒性试剂的保管使用制度
1
（9）腐蚀药、易爆药、易燃物、毒性试剂保管使用不力
1.5
4
2、应有能够迅速提供临床检查结果的运行机制、制度及程序，对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性
（1）员工对“异常医疗信息请示报告制度”不了解
（1）缺设备与试剂的国家许可证明文件资料
1
（2）缺设备操作规范
2
（3）缺设备定期校准和保养记录
2
（4）缺主要检验设备（10万元以上）的相关资料
1
（5）缺及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂的记录资料
1
8
5、对检查结果报告实行归口管理，有报告管理与签发制度，有为临床工作提供咨询服务的制度，有与临床科室有定期召开联席会议或收集意见的制度与记录文件，科室技术人员要主动下临床科室征求意见，有记录资料，应定期或不定期向临床医师提供抗生素药敏种类，应有报告时限的明文规定、公示承诺及贯彻执行时的对应措施，平诊检验结果日报时间：生化、临检≤24h，免疫≤48h
1
（3）缺室内质控失控处理程序
2.5
（4）缺对EQA回报不及格结果的处理程序
2.5
（5）缺实施室内质控记录
1.5
（6）缺实施室间质评记录
1.5
（7）缺实施室内质控失控处理记录
1.5
（8）缺实施对EQA回报不及格结果的处理记录
1.5
（9）检测方法、仪器操作未执行SOP文件规定
1.5
7
4、有设备与试剂的国家许可证明文件资料，有设备操作规程，有设备定期校准和保养记录，有主要检验设备（10万元及以上）相关资料，及时淘汰经鉴定不合格的设备与试剂，有记录资料，应有二级以上生物安全柜配置，应有个人防护用具（护目镜、洗眼装置等）
（1）未按规定召开科室质量与安全工作会议
2
（2）缺改进工作措施及督办记录
1
（3）未体现全面、全过程质量管理
1
2
3、制定全员培训计划，全员参与质量管理与持续改进的全过程，员工知晓指控要求、程序与方法
（1）缺全员培训计划
1
（2）员工对质量管理要求不熟悉
1
10
4、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新，对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目
（1）缺检查服务项目清单
1
（2）不能提供24h急诊服务
2
（3）不能满足临床工作需要
2
（4）开展的检验项目未经批准、准入程序
2
（5）开展特殊检查的实验室未经验收、准入程序
2
（6）缺实验项目应用指南或手册
1
（7）缺未开展检验项目的完善的外送运行机制
1
（8）工作人员存在无证上岗情况，每发现1人扣0.5分
1