脑梗死的分型诊断和分层治疗

脑梗死得分型诊断与分层治疗

脑梗死就是指各种原因所致脑部血液供应障碍,导致脑组织缺血、缺氧性坏死,出现相应得神经功能缺损。约占全部脑血管病得70%。

必须牢牢树立一个概念:脑梗死不就是一种独立得疾病,而就是多种病因与发病机制构成得综合征。

脑梗死处理得时间策略:

1、0－3h:依据病史、临床表现识别就是否为卒中→CT→判断就是否溶栓→静脉rt-PＡ(剂量为0、9ｍg/kg, 最大剂量90ｍg,先静脉推注10% (１mｉｎ),其余剂量连续静滴,60ｍin滴完,溶栓后24h内一般不用抗凝、抗血小板药,２4h后无禁忌证者可用阿司匹林３00mg/ｄ,共１0ｄ,以后改为维持量75～100mg／d)

2、３－9h:多模式影像学→判定有无可挽救组织→适合得病例溶栓治疗

3、9h以上:全面检查、充分评估→病因、发病机制判定→分层处理,康复,二级预防

一、脑梗死得病因与发病机制分型

１、粥样硬化血栓形成:就是在血管壁病变基础上,脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成,引起脑局部血流减少或供血中断,使脑组织缺血、缺氧性坏死,出现局灶性神经系统症状与体征。

必须同时符合以下3项基本条件:a、与梗死病灶相对应得颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(≥5０%或<50%但有易损斑块证据);ｂ、在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶;ｃ、有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上得系统性动脉粥样硬化证据。

注:卒中危险因素定义:男性〉45岁或女性〉55岁、高血压、脂代谢紊乱、糖尿病、正在吸烟或戒烟未满5年者。系统性动脉粥样硬化包括:ａ、与本次责任病灶不相关得其她颅内或颅外动脉粥样硬化病变;b、动脉造影(CTA或DSA)证实得冠状动脉闭塞性病变;c、

动脉造影或血管超声证实得外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病、

(1)粥样硬化血栓性穿支闭塞

同时符合以下两条:急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区;该穿支动脉发出部位父动脉粥样硬化证据、

包括以下几种类型:基底节区与侧脑室旁梗死,同侧大脑中动脉有粥样硬化性狭窄;丘脑梗死,同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭窄;桥脑或中脑梗死,基底动脉有动脉粥样硬化性狭窄。

图示:基底节区梗死－ＭCA狭窄

(2)动脉到动脉栓塞型

符合以下任一条:急性微小皮层(单发或多发)或急性多发梗死灶(包括皮层-皮层下流域性梗死与穿支动脉区梗死);单发皮层-皮层下流域性梗死灶,在与病灶相对应得责任动脉侧脑血流中微栓子信号;脑结构影像学无梗死灶,在与临床症状相对应得责任动脉侧脑血流中有微栓子信号。

(3)低灌注/栓子清除下降型

同时符合以下两条:梗死灶位于分水岭区;可符合以下几种情况:有相应大动脉粥样硬化性性狭窄或闭塞(多数狭窄〉70％,但不就是必需),相应区域血流灌注下降(如行灌注检查,应有灌注下降得证据,但不就是必需),脑血流存在微栓子信号(如行ＴCD微栓子监测,可有微栓子信号存在,但不就是必需)、

(4)混合型

符合以下任一组合:粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型;粥样硬化血栓性穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型;低灌注/栓

子清除下降型+动脉到动脉栓塞型;粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型。

2、心源性:栓子在心内膜与瓣膜产生,脱落入脑后致脑栓塞、

肯定:(１)心源性栓塞高危证据;双侧前循环或前后循环共存得在时间上很接近得急性多发梗死灶。(2)心源性栓塞高危证据;累及一侧前循环或仅限于后循环得任一类型梗死灶(除外了穿支动脉孤立梗死灶类型);不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布得颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞、

很可能:(1)双侧前循环或前后循环共存得在时间上很接近得急性多发梗死灶;不管就是否存在心源性栓塞得高危或者低危证据、(２)累及一侧前循环或仅限于后循环得任一类型梗死灶(除外了穿支动脉孤立梗死灶类型);存在同期全身栓塞证据,不管就是否存在心源性栓塞得高危或者低危证据。

可能:(1)心源性栓塞高危证据,无论何种类型得急性梗死(除外了穿支动脉孤立梗死灶类型),尚未进行颅内外大动脉病变得血管影像学检查。(2)合并心源性脑栓塞得低危证据,〈55岁不明原因得缺血性卒中/ＴＩA、

需注意:诊断心源性脑栓塞必须排除能引起急性多发梗死灶得其她原因,如血管炎、凝血系统疾病等、

建议:有条件可行Ｈoｌtｅr检查,没有条件或不能短时间内行Hol ｔeｒ者,可数天内多次查ECG(平均3次),有助于发现阵发性房颤、对可疑栓塞性或隐源性卒中,可延长监测时间进一步增加阵发性房颤得检出率。

心源性栓塞危险因素得定义

注:主动脉弓斑块从病理上应属于大动脉粥样硬化,但因其发生得梗死灶得类型与心源性栓塞相似,从操作层面考虑,将其归类到心源性栓塞。

３、小/微血管病

根据不同得病理改变,分成两类:一类就是穿支末端得微小动脉玻璃样变,另一类就是穿支主干得动脉粥样硬化。

(1)微小动脉玻璃样变

必须同时符合以下五项基本条件:与临床症状相吻合得穿支动脉区急性孤立梗死灶;有至少一个以上卒中危险因素;无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等;无心源性栓塞证据;该穿支动脉得父动脉与供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞(≥5０％或<50％但有易损斑块证据)。

肯定:同时符合以下条件:直径0、2－1、5cｍ;必须符合常见原因小血管病得影像改变之一;不存在系统性动脉粥样硬化证据、

很可能:同时符合以下条件:直径0、２-１、５cm;存在常见原因小血管病得影像改变之一;有系统性动脉粥样硬化证据。

可能:a、直径〈1、5cm;不存在常见原因小血管病得影像改变之一;不存在系统性动脉粥样硬化证据。b、直径〉１、5cm,无论就是否存在常见原因小血管病得影像改变之一;不存在系统性动脉粥样硬化证据。

(2)穿支小动脉粥样硬化