应激性溃疡
《应激性溃疡防治专家建议》要点
《应激性溃疡防治专家建议》要点一、定义应激性溃疡(SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及恶化，增加病死率。
因而，预防SU是救治危重症患者不可忽视的环节。
SU在内镜下可表现为急性胃黏膜病变、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、消化道溃疡等。
二、发病率及预后我国流行病学调查显示，急性胃黏膜病变已经是我国上消化道出血的第二常见原因。
三、应激源和危险因素1.诱发SU的基础疾病称为应激源，其中最常见的应激源如下：(1)严重颅脑、颈脊髓外伤(又称Cushing溃疡)；(2)严重烧伤，烧伤面积>30％(又称Curling溃疡)；(3)严重创伤、多发伤；(4)各种困难、复杂的手术；(5)脓毒症；(6)多脏器功能障碍综合征(MODS)；(7)休克，心、肺、脑复苏后；(8)严重心理应激，如精神创伤等；(9)心脑血管意外等，脑出血量大，出血部位在脑室、丘脑或脑干，收缩压高者发生SU的风险更高。
2.在上述应激源存在的情况下，以下危险因素会增加SU 并发出血的风险：(1)机械通气超过48h或接受体外生命支持；(2)凝血机制障碍或使用抗凝或抗血小板药；(3)原有消化道溃疡或出血病史；(4)大剂量使用糖皮质激素或合并使用非甾体类抗炎药；(5)急性肾功能衰竭或肾脏替代治疗；(6)急性肝功能衰竭或慢性肝病；(7)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；(8)器官移植等；(9)存在3种及以上危险因素者出血风险更高。
四、SU的发病机制目前认为胃黏膜防御机能降低与胃黏膜损伤因子作用相对增强是SU发病的主要机制。
1．胃黏膜防御机能减低：2．胃黏膜损伤因子增强：3．神经内分泌失调：五、SU的临床表现1．临床特征：(1)原发病的程度越重，合并症越多，SU的发生率也越高，病情越加凶险，病死率越高。
(2)患者常无明显的前驱症状(如上腹痛、反酸等)，主要临床表现为上消化道出血(呕血或黑粪)与失血性休克的表现；对无显性出血的患者，若出现胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低≥20g/L，应考虑有SU伴出血的可能。
第十二章 消化性溃疡病：应激性溃疡
第十二章 消化性溃疡病：应激性溃疡Deborah J. Cook, MD, FRCPC, MSc疏狂图醉 译临床病例女性，67岁，因慢性阻塞性肺病(COPD)伴感染加重，出现呼吸衰竭入住ICU。
入ICU后，给予紧急气管内插管，静脉注射心肺复苏药物和inotropes。
3天后，停用inotropes，病人血液动力学稳定，继续呼吸机支持呼吸，吸氧浓度40%。
病人经吸入支气管扩张剂，静脉使用皮质激素和抗生素，临床状况和胸片显示都有所好转。
能耐受肠内营养，没有ICU获得性并发症发生。
ICU治疗组查房时查看了病人的用药情况。
他们向住院医生指出，该病人有发生上消化道(GI)出血的危险，应给予预防应激性溃疡的药物。
药剂师指出，发生在ICU内的上消化道出血的危险性已经较过去大大减少，组胺H2受体阻滞剂是最常用也是推荐使用的一种药物。
实习医生承认他缺乏治疗应激性溃疡出血的经验，因此请求治疗组给予治疗意见和建议。
由于人们已很好地认识到了由应激性溃疡引起的上消化道出血是危重病的一个并发症，这也促进了近30年来对应激性溃疡预防的随机对照实验的发展。
最初有关应激性溃疡的实验是在严重烧伤和颅脑外伤的病人中进行的。
几年前，针对尿毒症、低血压和黄疸病所致应急性溃疡的相关实验得到人们的认同。
今天，对于收住ICU的病人，预防应激性出血已成为常规的治疗手段，而这是建立在许多临床随机对照实验的阳性结果的基础上的。
在本章中，将会涉及到以下几个问题：应激性溃疡的病理生理、ICU病人上GI出血的定义和临床范围、上GI出血的发生率和危险因素、ICU获得性出血的发病率和死亡率、预防出血所采取的措施的作用和副作用、应激性溃疡出血的治疗方法。
本章纳入的文献资料来源于对文献数据库(MEDLINE, EMBASE)和个人文献的复习。
学习目标学习完本章，读者应能：1.解释诱发应激性溃疡的局部和全身病理生理因素；2.描述危重病人发生上消化道出血的定义和临床范围；3.引证ICU病人中上消化道出血的发病率和主要危险因素；4.描述ICU获得性上消化道出血引起的ICU住院时间和病死率；5.描述预防应激性溃疡常用药物的作用和副作用；6.了解应激性溃疡出血的治疗方法。
什么是应激性溃疡 有什么表现
什么是应激性溃疡有什么表现*导读：应激性溃疡指的是各种严重病症是出现的急性胃炎，严重病症具体指休克，创伤，手术后或严重的全身性感染等。
应激性溃疡多数会伴有出血的症状，属于急性的胃黏膜病变。
……应激性溃疡指的是各种严重病症是出现的急性胃炎，严重病症具体指休克，创伤，手术后或严重的全身性感染等。
应激性溃疡多数会伴有出血的症状，属于急性的胃黏膜病变。
目前应激性溃疡的发病率逐年增高，主要原因是重症监护的加强，生命器官的有效支持，以及抗感染药物的更新，为应激性溃疡创造了条件。
引起应激性溃疡一般是比较严重的病症，像是身体受到了严重的创伤，先大面积烧伤、颅内疾病、脑外伤、腹部手术等。
还有就是长时间的低血压，一般是由于休克，慢性肾衰竭，多器官衰竭导致的。
一些抗癌药物和类固醇激素以及消炎的药物都会引起应激性溃疡。
此外，一些特殊的情况都有可能诱发应激性溃疡，如中枢神经系统兴奋性增高、胃黏膜屏障的损伤、胃酸和H+的作用、代谢产物的影响、幽门螺杆菌感染、胆盐的作用等。
如果出现应激性溃疡，患者可能会没有任何症状，这是情况比较轻微的时候，经常会被患者护士。
如果出现明显的症状，即表明溃疡的程度已经比较严重了，主要症状是呕血和排柏油样便。
大量的出血会引发休克，反复呕血会导致贫血。
此外，如果胃的十二指肠发生穿孔，会发生腹部压痛、肌紧张等腹膜炎表现。
治疗应激性溃疡首先要治疗原发病，即患者本身患有的严重疾病，其次需要维持胃部的pH值在4.0以上。
治疗应激性溃疡可以视野全身治疗和局部治疗，全身治疗治的是维持身体内水、电解质和酸碱度的平衡，给予适当的营养支持，应用制酸剂和抗生素，预防和控制感染的发生。
局部治疗主要指防止胃管注入制酶剂，如埃索美拉唑、凝血酶等。
应激性溃疡的症状是什么
应激性溃疡的症状是什么*导读：应激性溃疡主要是一种发生在人体胃部的疾病，而且该病可以发生在任何年龄、无性别差异，多在应激后十日左右发病。
应激性溃疡是对人体危害性很大的一种疾病，会严重影响到人们的身心健康和正常生活，因此我们要在认识了该病的症状的基础上对该病最好预防措施。
……应激性溃疡主要是一种发生在人体胃部的疾病，而且该病可以发生在任何年龄、无性别差异，多在应激后十日左右发病。
应激性溃疡是对人体危害性很大的一种疾病，会严重影响到人们的身心健康和正常生活，因此我们要在认识了该病的症状的基础上对该病最好预防措施。
应激性溃疡无明显的前驱症状，比如像是胃痛和反酸等等，应激性溃疡的主要临床表现为上消化道大出血，即呕血或黑粪，可导致病人失血性休克，出血停止后常易复发。
此外，某些病人也会出现上腹痛、腹胀、恶心、呕吐、反酸等消化系统症状，但较一般胃、十二指肠溃疡病轻。
该病病变多见于胃体及胃底，胃窦部甚为少见，仅在病情发展或恶化时偶累及胃窦部。
应激性溃疡的症状表现主要分为早中晚三期，总结三期症状表现如下*第一、应激性溃疡早期表现最先的表现为出血。
出血时并非病变开始时，在此前病变已有一段时间。
起初粘膜病变浅而少，不引起出血，以后病变增多加深，若不采取防止措施即可出血。
出血一般发生在应激情况开始后五到十天。
出血时不伴疼痛。
出血是间歇性的，有时两次间隔数天，可能由于病灶分批出现，同时有旧病灶愈合和新病灶形成。
*第二、应激性溃疡中期表现应激性溃疡多见于应激后五到十天，最常见的临床表现就是在重度创伤、感染及休克状态下出现消化道出血。
经胃酸作用后，引流的胃液呈黑褐色或咖啡色且形成絮状，出血量大时，有呕血、黑便，以至发生低血容量性休克。
胃镜检查可见胃黏膜呈广泛性糜烂，且有多发的浅表小溃疡，这些改变与消化性溃疡、急性胃炎有所区别。
*第三、应激性溃疡晚期表现重症监护室的病人或休克、大面积烧伤、严重外伤或感染、器官衰竭病人一旦发生上消化道出血，首先要考虑应激性溃疡所致的可能。
应激性溃疡有哪些症状？
应激性溃疡有哪些症状？*导读：本文向您详细介绍应激性溃疡症状，尤其是应激性溃疡的早期症状，应激性溃疡有什么表现？得了应激性溃疡会怎样？以及应激性溃疡有哪些并发病症，应激性溃疡还会引起哪些疾病等方面内容。
……*应激性溃疡常见症状：黑便、创伤、水肿、粘膜充血、低血容量休克、肝功能衰竭*一、症状：重症监护室的病人或休克、大面积烧伤、严重外伤或感染、器官衰竭(如急性肾功能衰竭，成人呼吸窘迫综合征，肝功能衰竭)病人一旦发生上消化道出血，首先要考虑应激性溃疡所致的可能。
因病灶过浅钡餐X线检查没有诊断价值。
纤维胃镜检查可以排除其他出血病变，明确诊断。
若出血量大，看不清楚，可以作选择性动脉造影。
在发生应激情况后几小时内若作纤维胃镜检查几乎所有病人均可发现胃粘膜苍白，有散在的红色瘀点局限于胃底。
显微镜检查可见粘膜水肿，粘膜下血管充血，很少炎症细胞浸润。
电镜检查多处上皮细胞膜破坏，有的地方整片上皮细胞脱落，暴露其下的粘膜固有层。
发生应激情况24～48小时后整个胃体粘膜有1～2mm直径的糜烂，显微镜下可见粘膜有局限性出血和凝固性坏死。
如果经过昨苏病人情况好转，在3～4天后检查90%病人有开始愈合的迹象。
一般10～14天完全愈合。
若病人的情况继续恶化则糜烂灶相互融合扩大，全层粘膜脱落，形成溃疡，深达粘膜肌层及粘膜下层，暴露其营养血管。
如果血管腐烂破裂，即引起出血。
最先的表现为出血。
出血时并非病变开始时，在此前病变已有一段时间。
起初粘膜病变浅而少，不引起出血，以后病变增多加深，若不采取防止措施即可出血。
出血一般发生在应激情况开始后5～10天。
出血时不伴疼痛。
出血是间歇性的，有时两次间隔数天，可能由于病灶分批出现，同时有旧病灶愈合和新病灶形成。
应激性溃疡多见于应激后5～10天，最常见的临床表现就是在重度创伤、感染及休克状态下出现消化道出血。
经胃酸作用后，引流的胃液呈黑褐色或咖啡色且形成絮状，出血量大时，有呕血、黑便，以至发生低血容量性休克。
应激性溃疡危险因素预防循证指南
应激性溃疡危险因素预防循证指南一、定义应激性溃疡(stress ulcer，SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化。
因而预防SU是抢救重症病人的一个不可忽视的环节。
SU又称急性胃粘膜病变(AGML)、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎等。
二、应激性溃疡发生的病因(应激源)多种疾病均可导致SU的发生，其中最常见的应激源有：1．重型颅脑外伤(又称Cushing溃疡)；2．严重烧伤(又称Curling溃疡)；3．严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后；4．全身严重感染；5．多脏器功能障碍综合征(MODS)和／或多脏器功能衰竭(MOF)；6．休克，心、肺、脑复苏术后；7．心脑血管意外；8．严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等；三、应激性溃疡发病机制胃粘膜防御机能削弱与胃粘膜损伤因子作用相对增强，是SU发病的主要机理。
1．胃粘膜防御机能减低：在应激状态下粘膜局部发生的微循环障碍，粘膜屏障(碳酸氢盐)及上皮屏障功能降低。
2．胃酸分泌增加：在各种损伤因素中，胃酸在发病早期起到了重要作用，其他损伤因子尚有胃蛋白酶原分泌增多，以及在缺血情况下产生的各类炎性介质等。
3．神经内分泌失调：下丘脑、室旁核和边缘系统是对应激的整合中枢，甲状腺素释放激素(TRH)、5-羟色胺(5-HT)、儿茶酚胺等中枢介质可能参与并介导了SU的发生。
四、应激性溃疡的临床表现1．临床特征：①原发病越重，SU的发生率越高，病情越加凶险，死亡率越高。
②无明显的前驱症状(如胃痛、反酸等)，主要临床表现为上消化道出血(呕血或黑粪)与失血性休克症状。
对无显性出血的病人，胃液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降低≥20g／L，应考虑有应激性溃疡伴出血的可能。
③SU发生穿孔时，可出现急腹症症状与体征。
④SU的发生大多集中在原发疾病产生的3-5d内，少数可延至2周。
中国应激性溃疡防治专家建议(2018版)
药主要包括PPI和H2RA，PPI比H2RA更能持续稳定的升高胃内pH值，降
低SU相关出血风险的效果明显优于H2RA。对于准备脱机的机械通气患者 ，与不使用PPI或使用其他药物相比，预防性使用兰索拉唑可降低上消化 道出血的发生率。因此，PPI是SUP的首选药物，推荐在原发病发生后以 标准剂量PPI静脉滴注，12 h 1次，至少连续3 d。
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八、SU并发出血的治疗
(5)经药物、内镜治疗、放射介入等治疗措施仍不能 有效止血者，在条件许可的情况下，可考虑外科手术 治疗。 (6)在出血停止后，应继续使用抗溃疡药物，直至溃 疡愈合。推荐使用PPI，疗程为4～6周。
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谢谢！
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(4)大剂量使用糖皮质激素或合并使用非甾体类抗炎药；
(5)急性肾功能衰竭或肾脏替代治疗； (6)急性肝功能衰竭或慢性肝病；
(7)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；
(8)器官移植等； (9)存在3种及以上危险因素者出血风险更高。
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四、SU的发病机制
在原发病早期发生的SU，常位于胃的近端(胃底 、胃体部)，而在原发病的后期，SU常位于胃的远 端和十二指肠。尚不清楚两者的病理生理机制是否 有区别，但目前认为胃黏膜防御机能降低与胃黏膜 损伤因子作用相对增强是SU发病的主要机制。
科危重症患者在原发病后14 d内的出血比例平均为12.9％，原 发病后第1天的出血比例为6.8％，第7天的出血比例为11.3％ ，平均的出血时间为原发病后3 d。
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三、应激源和危险因
1．诱发SU的基础疾病称为应激源，其中最常见的应激源如下：
(1)严重颅脑、颈脊髓外伤(又称Cushing溃疡)；
(2)严重烧伤，烧伤面积>30％(又称Curling溃疡)； (3)严重创伤、多发伤；
应激性溃疡临床处理的基本原则
２ ０ １ ２年 １ ２月收治各种原 因所致应 激性溃疡 ４ ２例。其 中， 男
性３ ０例 ， 女性 １ ２例 ， 年龄 ６～８ ６岁 。因为该疾病 都有 明确病
水灌洗 （ 每次 ６ ０ ｍ １ ） 或血管 收缩剂 （ 去 甲肾上腺 素 ８ ｍ ｇ加 入 １ ０ ０ ｍ ｌ 葡萄糖溶液 中 ） 滴人， 均 可使 黏膜 血管 收缩 达 到止 血 目的。③ 胃肠 道外 用 血 管 收缩 剂 ： 去 甲 肾上 腺素 ８ ｍ ｇ加 入
素能刺激 胃酸 、 胃蛋 白酶的分 泌并 抑制 胃黏液 分泌 ， 降低 胃
腹部不适 、 烧心 、 疼 痛或 者反复呃逆 ， 应 做 胃镜检查 。
２ 分 析 不 同 原 因 导 致 的应 激 性 溃疡
黏膜的抵抗力 ， 诱发 或加 剧溃 疡。过去 ， 在农 村及 基层 卫生
医疗 机构普遍存在滥 用糖皮 质激素 的现象 ， 把 这类 药物 （ 主 要是地塞米松 ） 当成退热 药 、 止痛药 应用 。有 的患者 竟 自己
２ ０ １ ３年 １ Ｏ月
中国民康 医学
Ｍｅ ｄ ｉ ｃ Ｍ Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｐ ｅ ｏ ｐ ｌ ｅ Ｓ Ｈｅ ａｔ ｈ
０ｅ ｔ ． ２ ０ １ ３ Ｖ ｏ １ ． ２ ５ Ｓ ＨＭ Ｎｏ ． ２ ０
第２ ５卷
性。通过 日常查房 、 体 格检 查发 现 患者有 血压 下降 、 脉搏 变 化、 腹部膨 隆或腹 部叩诊呈鼓音 、 肠鸣音减 弱或 消失时 ， 要高
度重视 出血 的可能。部分 患者 （ 无 消化性 溃疡病史 ） 仅 诉上
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应激性溃疡出血（SUB）—发病率
疾病
多脏器功能衰竭
颅脑创伤
SUB发生率(%)
43.5-85
10.4-73.6
脑血管意外
大面积烧伤
14.7-55.6
18.9-37.0
贾林,李瑜元.应激性溃疡及其防治策略[J].中华急诊医学杂志,2002,11(5):358-359.
不同科室SU流行病学
ICU SU是上消化道出血的首位病因，占59.66%，病死率18.75%
二、应激性溃疡发病机制
胃粘液 –碳酸氢盐屏障
H+
胃液
pH1 or 2
中和
胃粘液层
pH7.4
粘液颗粒
HCO3
被覆上皮细胞
在原发病早期发生的应激性溃疡，常位于胃的近端（胃底、 胃体部），而在原发病的后期，应激性溃疡常位于胃的远端和 十二指肠。尚不清楚两者的病理生理机制是否有区别，但目前 认为胃黏膜防御机制降低和胃黏膜损伤因子作用相对增强是SU
(2)严重创伤(颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂，困难大手术等）： (3)合并休克或持续低血压： (4)严重全身感染： (5)并发MODS、机械通气> 3d
(6)重度黄疸：
(7)合并凝血机制障碍 (8)脏器移植术后 (9)长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养 (10)1年内有溃疡病史
应激性溃疡患者预防用药时机
PPI的不规范用药及安全性问题日渐突出，给临床用药带来了新
的挑战。
提纲
一、应激性溃疡定义、风险因素、特征、与流行病学
二、应激性溃疡发病机制
三、应激性溃疡诊断、预防及药物治疗
四、PPI制剂简介
一、应激性溃疡定义、风险因素、特征、与流行病学
应激性溃疡(stress ulcer,SU )
• 定义：应激性溃疡(SU)是指机体在各类严重创伤、危重疾 病或严重心理疾病等应激状态下，发生的急性胃肠道黏膜 糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血、甚至穿孔，
• 绝大部分具有应激性溃疡出血风险的患者均可从预防中获 益，临床医生应持续对应激性溃疡的风险与必要性进行评 估
Quenot J P, Thiery N, Barbar S. When should stress ulcer prophylaxis be used in the ICU?[J]. Current Opinion in Critical Care, 2009, 15(2):139.
临床特征
• 原发病的程度越重，SU的发生率越高，病情越加凶 险，病死率越高。 • 患者常无明显的前驱症状（如上腹痛、反酸等）， 主要临床表现为上消化道出血（呕血或黑粪）与失 血性休克的症状。对无显性出血的患者，若出现胃 液或粪便潜血试验阳性、不明原因血红蛋白浓度降 低≥20g/L，应考虑有SU伴出血的可能。 • SU发生穿孔时，可出现急腹症的症状与体征。 • SU的发生大多集中在原发疾病发生的3-5天内，少数 可发生在2周左右。
（3）原有消化道溃疡 或出血病史;
（4）严重颅脑、颈脊髓外伤； （5）严重烧伤（烧伤面枳>30%) ;
（6）严重创伤、多发伤;
（7）各种困难、复杂的手术; （8）急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭；
（9） ARDS;（10）休克或持续低血压;
（11）脓毒症;（12）心脑血管意外； （13）严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等。
PPI是预防SU的首选药物, 推荐在原发病发生后以标准剂量PPI静脉滴注，每 12 h 1次
，至少连续3 d,当患者病情稳定可耐受肠内营养或已进食、临床症状开始好转或转人普 通病房后可改为口服用药或逐渐停药。（现无明确停药指证，此可作为预防停药指证的 参考） 但对于存在高酸分泌情况（如头颅手术、严重烧伤）的患者，建议至能经口进食满足所 需营养时停药。《湖南省质子泵抑制剂临床应用指导 )
MODS 严重创伤、多发伤； 困难、复杂手术 严重烧伤 面积＞30%
休克、心肺脑 复苏术后
应激性溃疡
严重颅脑、 颈脊髓外伤
心脑血管意外
严重心理应激 精神创伤、过度紧张
脓毒症
注：MODS：多脏器功能障碍综合征
柏愚, 李延青, 任旭,等. 应激性溃疡防治专家建议(2015版)[J]. 中华医学杂志, 2015, 95(20):1555-1557.
2.若同时具有以下任意两项危险因素时也应考虑使用预防药物： （1）ICU住院时间>1周；
（2）粪便隐血持续时间>3 天
（3）大剂量使用糖皮质激素 (剂量 >氢化可的松250 mg/d);
（4）合并使用非甾体类抗炎药。
应激性溃疡防治建议-2002版
下列情况列为SU的高危人群：
(1)高龄(年龄≥65岁）
文献阅读报告5
应 激 性 溃 疡
引言
应激性溃疡是机体在应激状态下发生的急性胃肠道的病变， 严重者可并发消化道出血甚至穿孔，使疾病恶化，增加死亡率。 因而，在临床中预防应急性溃疡是救治危重症患者不可忽视的
环节。
目前临床中用于预防和治疗应激性溃疡（或合并出血）最为 广泛的药物之一是质子泵抑制剂（PPI），其在医院消化系统用 药所占份额近年来快速上升，尤其是外科领域和心脑血管疾病 领域。随着PPI的长期、大量应用，及应用人群的不断扩大，
2.抗酸药：氢氧化铝、铝碳酸镁、5%碳酸氢钠溶液等，可从胃管 内注入,使胃内pH值升高。但其降低SU相关出血风险的效果不及
PPI和H2RA针剂。
3.黏膜保护剂：可增加胃黏膜的防御功能，但是不能中和胃酸和 提高胃内pH值。其降低SU相 关出血风险的效果也不及PPI或H2RA 针剂。 药物预防的目标是控制胃内PH≥4，有研究证实，质子泵抑制剂能
• SU诊断：有应激源相关病史及相关危险因素、在原发病后 2周内出现上消化道出血症状、体征及实验室检查异常， 即可拟诊SU；如内镜检查发现糜烂、溃疡等病变存在，即 可确诊SU。
柏愚, 李延青, 任旭,等. 应激性溃疡防治专家建议(2015版)[J]. 中华医学杂志, 2015, 95(20):1555-1557.
SU并发出血的危险因素
• 机械通气>48h
• 凝血机制障碍(血小板<50*109/L、INR>1.5, 或aPTT>正常值2 倍)
• 原有消化道溃疡或出血史 • 大剂量使用糖皮质激素或合并使用非甾体抗炎药 • 急性肾功能衰竭 • 急性肝功能衰竭
• 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
• 器官移植等
对于非重症病人也应综合评估急性黏膜 病变的风险.必要时加以预防。美国学者 Herzig等在2013年进行了一 项纳入 75723例非重症病人的大型队列研究， 将众多危险 因素进行归类评分，发现合 并独立危险因素越多，发生应激性消化
道出血的风险越高，其中对于中高危病
人，如果不采取预防措施，出血发生率 可高达1.16%，高危病人甚至可达
3.24%以上，如果采取预防措施，出血
发生率至少可降低一半。具体评分可参 考左图。
赵玉沛. 应激性黏膜病变预防与治疗——中国普通外科专家共识(2015)[J]. 中国实用外科杂志, 2015(7):728-730.
可使原有疾病的程度加重及恶化，增加死亡率。
• 由于SU原发病严重，一旦发生大出血或穿孔，其病死率 较高，SU的预防效果直接影响着原发病的预后。
柏愚, 李延青, 任旭,等. 应激性溃疡防治专家建议(2015版)[J]. 中华医学杂志, 2015, 95(20):1555-1557. 李兆申. 重视应激性溃疡的规范化防治[J]. 世界华人消化杂志, 2005, 13(22):2637-2639.
SU
烧伤科
烧伤面积大于30%的病人，SU的发生率高达80-100%
神经外科
重型颅脑外伤合并严重SUB病人病死率在90%以上
肿瘤科
延髓肿瘤手术后病人SUB发生率为75.6%
我国SU的发生率和病死率都较高，应引起广泛临床医师
普遍重视
解建.应激性溃疡及其防治策略[C].2009年全国危重病急救医学学术会议论文集.2009:112-116.
的危重患者出现胃黏膜损伤，SU并发出血的发生率为1%17%，平均为8%，SU并发穿孔的发生率约为1%，但出血、 穿孔一旦发生，病死率将明显升高，可达50%-80%，为ICU 患者常见死亡原因之一。 最近一项研究发现急性胃黏膜病变已经是我国上消化道出血
的第二常见原因。
王海燕, 顿晓熠, 柏愚,等. 中国上消化道出血的临床流行病学分析[J]. 中华消化内镜杂志, 2013, 30(2):83-86.
SU预防药物选择
包括抑酸药物、抗酸药物、黏膜保护剂 等
柏愚, 李延青, 任旭,等. 应激性溃疡防治专家建议(2015版)[J]. 中华医学杂志, 2015, 95(20):1555-1557.
• SU药物预防指证：
1、具有以下一项高危情况者应使用预防药物:
（1）机械通气超过48 h;
（2）凝血机制障碍[国际标准化比值（INR) > 1. 5,血小板<50 x 109/L或 部分凝血酶原时间 > 正常值2倍];
够迅速改变胃内酸性环境（PH＞6）.
赵玉沛. 应激性黏膜病变预防与治疗——中国普通外科专家共识(2015)[J]. 中国实用外科杂志, 2015(7):728-730.
SU一线预防药物为质子泵抑制剂和 H2 受 体 阻 滞 剂，各指南关于首选药 物的推荐意见不一致。大手术作为一种应激源，可使机体处于应激状态，在 多因素综合作用下导致应激性溃疡，故围术期应适时预防用药，以减少SUB 的 发生。目前PPI使用率远高于H2RA，但是对PPI是否优于H2RA仍存在争议 。 邢晓璇等评价了质子泵抑制剂（PPI）和 H2受体阻滞剂（H2 RA）预防术 后应激性溃疡出血（SUB）的疗效和安全性。 方法：检索 Cochrane 图书馆、Medline 光盘数据库、Embase 光盘数据 库、CNKI、中国生物医学文献数据库、VIP、万方数据库等，检索时间均为 建库至2016年3月1日。收集应用 PPI 和 H2 RA 预防术后 SUB 的 RCT 和半随 机对照试验（qRCT）。 纳入标准为结局指标包括以下指标中的任何一项： （1）SUB 发生率；（2）SUB 相关病死率；（3）胃液 PH 值；（4）住院 天数 （5）ICU 住院天数；（6）相关不良反应发生率。 SUB 包括消化道隐性出血（胃液潜血试验、大便潜血试验阳性）、显性出血 （呕血、血性或咖啡色胃液、黑便、便血）和大出血