血液透析患者高血压管理

血液透析患者的高血压管理

---基于2017年欧洲透析患者血压管理的专家共识

成都中医药大学附属医院肾病科

陈明•我国面临持续增长的透析高血压管理挑战•透析患者高血压管理的目标

•透析患者高血压管理新热点

–重视血压变异的控制

–关注血压达标的时间

•优化CCB的治疗，透析高血压患者更多获益

内 容

我国血液透析后备人群庞大

透析患者数量快速增加

中国维持性透析患者数量快速增加

高血压2.5亿糖尿病

1.1亿

慢性肾脏病

1.2亿

高血压不仅是透析患者的主要原发病因之一

更是最常见的并发症

81.3 %的透析高血压患者透析前血

压高于140/90mmHg

81.3%

伴高血压透析患者属于心血管风险很高危人群CKD4 期及以上 很高危很高危很高危很高危高血压显著增加透析患者心血管事件发生风险

透析前患者血压和卒中的关系

降压治疗可提高透析高血压患者的生存率

2015中国血液透析充分性临床实践指南

透析患者血压管理是心血管危险因素管理的重要环节

•随着国家医疗保障制度的不断完善，维持性血液透析患者数量将出现持续高速增长的局面，必将带来巨大经济负担。在此背景下，如何提高血液透析患者的生活质量与生存率、获得卫生经济学最佳化，已成为政府与广大血液净化学者共同关心的重要内容。

•透析患者血压管理是心血管危险因素管理的重要环节

•我国面临持续增长的透析高血压管理挑战

•透析患者高血压管理的目标

•透析患者高血压管理新热点

–重视血压变异的控制–关注血压达标的时间

•优化CCB的治疗，透析高血压患者更多获益

内 容

降压达标是血压管理的获益根本

“降压药物带来的获益主要是血压降低本身，降压外的特殊获益只占很少的比重”

“高血压治疗的主要目的是血压达标，并维持达标”

“降低血压是这些降压药物减少心脑血管并发症的最主要原因“

•

K/DOQI 2005 guidelines on cardiovascular disease in dialysis patients

–透析前血压 <140/90mmHg

–透析后血压<130/80mmHg respectively (C)

•K/DOQI 2006 update of hemodialysis adequacy guidelines

– 没有推荐血液透析患者血压控制目标值

•

K/DOQI 2007 clinical practice guidelines for diabetes and CKD

–CKD1-4期血压目标值 <130/80mmHg (B)–没有推荐血液透析患者血压控制目标值

•

K/DOQI 2015 update of clinical practice guideline for hemodialysis adequacy

– 没有推荐血液透析患者血压控制目标值

K/DOQI指南的演变

血液净化标准操作规程（2010 版）

血液透析充分性评价指标及其标准

•患者血压和容量状态控制较好。透析间期体重增长不超过干体重5%，透前血压＜140/90mmHg ，透后血压＜130/80mmHg

终末期肾病的降压治疗

•对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标＜140/90mmHg

中国高血压防治指南2010

•推荐血压控制目标：透前收缩压＜160 mmHg （含药物治疗状态下）

2015年中国血液透析充分性临床实践指南

我国指南对透析患者目标血压值的推荐

透析患者血压控制目标探讨

•透析前血压＜160/90mmHg 应适合大多数的血透患者,•透析前血压＜140/90mmHg 可能更适合年轻或预期存活>3年 •

更理想的血压区间为:

‒ 透析前SBP140-160mmHg/70-90mmHg ‒ 透析后SBP135-154mmHg/ 70-90mmHg ‒ 动态血压白天平均血压<135/85mmHg ‒ 动态血压夜间平均血压<120/80mmHg •

血液透析患者血压控制的目标值可能应该个体化：年龄 合并症 心脏功能

目前缺乏充分证据来定义,根据现有研究结果:

透析患者血压不达标的主要原因

•透析处方不合理，未达到充分透析，影响血压的多种尿毒症毒素未能有效清除•干体重设置不合理（未能有效超滤脱水）

•降压药物治疗方案不合理，部分降压药物透析不能清除导致透析后低血压，部分降压药物通过透析清除而出现透析后高血压•透析液钠离子浓度不合理，透析液钠浓度高于患者血清钠水平，引起透析过程中出现钠正平衡并导致透析后口渴、饮水过多•患者教育不到位，饮食控制不佳

•我国面临持续增长的透析高血压管理挑战•透析患者高血压管理的目标

•透析患者高血压管理新热点

–重视血压变异的控制–关注血压达标的时间

•优化CCB的治疗，透析高血压患者更多获益

内 容

透析高血压患者的血压昼夜节律异常

高达90％以上

夜昼比：夜间平均SBP/白天平均SBP •杓型血压 ≤90％

•非杓型血压 ＞90％但≤100％•反杓型血压 ＞100％

夜间血压增高显著增加心血管风险

夜间血压下降每减少5％，增加20％心血管风险。

指南强调：

夜间血压是心血管预后的重要预测因子

•With regard to the dipping pattern, the most consistent finding is that the incidence of CV events is higher in

patients with a lesser drop in nocturnal BP than in those with greater drop

•Studies that accounted for daytime and night-time BP in the same statistical model found that night-time BP is a

stronger predictor than daytime BP

有研究采用相同的统计模型计算白天和夜间血压，发现夜间血压的预测价值优于白天血压

对于血压昼夜节律，最一致的发现是夜间血压降低较少的患者的心血管事件发生率高于夜间血压降低显著的患者