第十四单元口腔颌面部后天畸形和缺损

第十四单元口腔颌面部后天畸形和缺损

一、概论

（一）病因

口腔颌面部后天畸形或缺损是指由于疾病或损伤等引起的畸形或组织缺损，故亦称获得性畸形和缺损。病因有以下方面：

1.肿瘤及类肿瘤病变肿瘤及类肿瘤病变已是近年来颌面部获得性畸形或缺损的主要原因之一。因肿瘤本身造成的颌面部畸形多为良性肿瘤，这其中多数属于先天性畸形，例如错构瘤、管型瘤、神经纤维瘤等。少数非先天性肿瘤，如颌骨囊肿、牙源性肿瘤等，则可因肿瘤的发展压迫等因素造成不对称畸形。对于恶性肿瘤来说，则多数系由于手术治疗后而致不同程度的缺损或畸形。病期愈晚，切除组织愈多，畸形缺损也愈大。除此以外，放射治疗也可导致组织缺损，特别见于放射性骨坏死，或由于放疗而引起发育抑制及组织萎缩性变。

2.损伤因交通事故而引起的口腔颌面部畸形与缺损已日趋增多。其次是生活外伤，包括儿童期的跌落伤是造成一侧（或双侧）颞下颌关节损伤、偏颌（或小颌）畸形的主要原因，有时还可因此伴张口受限，造成真性颞下颌关节强直。

3.炎症软组织的非特异性炎症可致畸形，但一般不引起组织缺损。颌面骨的炎症，由于骨质坏死，溶解或分离排出，常可造成不同程度的颌面部畸形。畸形除可因骨质缺损本身引起外，也可因颌骨生长发育中心，例如儿童期髁突的破坏使颌骨一侧发育障碍而造成。

特异性炎症，包括梅毒、结核等均可引起颌面部软硬组织缺损与畸形。晚期梅毒的树胶肿可导致腭部穿孔；梅毒还可引起下一代鼻发育畸形即典型的鞍鼻。由于卫生保健条件的不断改善，坏疽性口炎已日趋少见，因其可引起大片软组织或骨组织坏死，而且常常由于严重的瘢痕挛缩而导致牙关紧闭，造成假性颓下颌关节强直，故仍应重视。

（二）整复手术的技术特点

1.严格无菌条件整复手术的无菌条件应要求严格，特别是行骨、软骨、筋膜、脂肪、神经等组织游离移植时，尤为重要，因为这些组织血运差、抗菌力弱，易发生感染而导致手术失败。临床上除常用抗生素预防感染外，更主要的是作好术前皮肤及口腔准备，以杜绝或减少感染来源。

2.尽量爱护和保存组织尽量爱护和保存组织，避免损伤或少损伤组织，也是整复手术的重要原则。手术时要细心操作，手法要细致、轻巧，避免过度牵拉、夹扭、压迫软组织。组织分离后有毛细血管渗血时，常用温热生理盐水纱布压迫止血，较大出血可用血管钳钳夹止血，少用结扎或电灼止血，因结扎线长期遗留在组织内。可能会引起感染或组织反应；电灼虽可迅速止血，但如使用过多易致组织坏死，引起愈合不良。但止血一定要彻底，以免术后出血或形成血肿。

需要指出的是，在处理行立即整复的肿瘤患者时，应在根治肿瘤的基础上考虑整复治疗，以达到两全其美。也就是说，在进行肿瘤切除时，应处理好以肿瘤外科为出发点，以整复外科为配合的辩证关系。

3.防止或减少粗大的瘢痕形成瘢痕是创伤愈合过程的必然产物，但是作为整复技术的要求来说，应力争手术后获得瘢痕最细、最平，以达到最美观的要求。影响瘢痕形成的因素很多，除本身体质（瘢痕体质）外与手术操作本身关系很大。手术创伤小，切口整齐、细针细线止确对位缝合。适当早期（面部无张力可5天，颈部无张力可7天）拆线，以及术后无感染等都是减少瘢痕形成的重要措施。当然，平行皮肤天然皱纹设计皮肤切口，也可在一定程度上避免粗大瘢痕的形成，这是由于较少切断皮肤弹力纤维的结果。

4.应用显微外科技术显微外科是指借助于手术显微镜，或在放大镜下进行某些精细外

科操作的一种技术，它使外科手术由宏观趋向微观，诸如1mm以下的微血管以及神经束膜吻合均可成功。

应用显微外科技术的结果，使某些整复手术大大获得了简化，改善了已往整复手术次数多、疗程长的特点，从而也大大减轻患者的经济负担。应用显微外科技术，使一些已往无法解决的大型缺损及在感染区、放射区行组织移植等难题也可迎刃而解，从而一次修复成功。因此，显微外科技术的出现，被认为是在外科发展史上一次有深远意义的变革。在口腔颌面部组织缺损整复史上，也被认为是继皮管整复及轴型皮瓣（动脉皮瓣）后而出现的第三次飞跃。

在口腔颌面部缺损整复中，用得最多的是显微血管外科和显微神经外科手术。

（1）显微血管外科：一般系指外径在2mm以下的血管外科手术而言。血管外径在2mm 以上者，可不用手术显微镜或放大镜下进行手术操作。管径在2mm以内者必须借助显微镜进行手术。显微血管一般分为三类：显微小血管（血管外径3～1.1mm）、显微细小血管（血管外径1～0.6mm）、显微微小血管（血管外径0.5～0.15mm）。

显微血管缝合术的基本要求是：①吻合口的血管内膜应紧密接触；②没有外膜植入吻合口；③吻合口不产生狭窄；④吻合后的血管应无张力。

端端吻合是当前显微血管最常用的吻合方法，这种吻合法符合生理的血流方向，能保持血液最大的流速和流量。通常采用二定点缝合法：即180°等距二定点牵引线缝合法。

显微血管缝合通常先吻合静脉，后吻合动脉。开放血管时也应先开放静脉，后开放动脉。

检查血循情况除观察动脉搏动外，还应行静脉通畅试验检查。

在行显微血管吻合过程中，应常规以肝素一利多卡因盐水液（200ml内含肝素l2 500U 及2%利多卡因20ml）经常冲洗血管口，以防止吻合口血栓及血管痉挛；并可清晰显示和张开管壁，以利缝合操作。在手术过程或血管吻合完毕后，若出现血管痉挛现象。可局部滴以1%～2%利多卡因或用温热盐水纱布敷盖片刻，可以解除痉挛。如上法无效，也可用液压扩张法，即阻断血管远端后，再于近端吻合口处注入利多卡因，以达到血管扩张的目的。显微血管外科术后，患者宜保暖，室温最好在25℃左右。要注意头部制动，以免因体位移动而致血管扭曲压迫血液回流。为防止血管痉挛及血栓形成，静脉滴注低分子右旋醣酐（分子量为20000～40000）能扩张微循环，稀释血液，使血液黏稠度降低，从而有减少血栓形成的功能。口服阿司匹林0.3g，每日1～3次也具有抗血栓形成的作用。

（2）显微神经缝合术：在显微镜下，神经轴索清晰可见，用9-0～11-0的无损伤缝针，在无张力下行（轴）索膜对位吻合，这种方法可提高轴索再生的准确性，从而明显提高神经吻合或移植的疗效。

二、组织移植

（一）皮肤移植

皮肤移植是目前应用得最多的自体组织移植方法之一。可分为游离皮片移植、皮瓣移植两大类。后者又可分为带蒂、游离及管状皮瓣移植三种类型。

1.游离皮片移植

（1）分类与特点：游离皮片移植可按皮肤厚度分为以下三种：

1）刃厚皮片：也称表层皮片、薄层皮片或Thiersh皮片。它包括表皮层和很薄一层真皮最上层的乳突层，厚度在成年人为0.2～O.25mm。

2）中厚皮片：也称Blair皮片。它包括表皮及一部分真皮层。厚度在成年人为0.35～0.80mm，也即相当于皮肤全厚的1／3～3／4厚度，前者又称薄中厚皮片（0.37～0.5mm），后者又称厚中厚皮片（0.62～0.75mm）。

3）全厚皮：也称Wolfe-Krause皮片。包括表皮及真皮的全层。