医院关于十八项核心制度重点考核实施细则

1、科室病历质量有考评，资料不 全扣2分，无资料扣5分； 2、每名管床医生抽查3份病历， 书写不规范每份扣1分； 3、甲级率小于90%扣3分； 4、发现一份丙级病例扣10分。
15 知情同意
1、无告知书，同意书扣8分； 查看常规告知和特殊告知情况 2、告知内容不全扣5分，签字不 和签字情况。 按规定扣3分。
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会诊制度
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1、有重大、疑难、新开展手 术等讨论记录和审批制度； 2、乙类和乙类以上手术按规 术 前 讨 论 定进行讨论； 制度 3、特殊手术进行讨论； 4、讨论人员、程序、内容、 记录齐全。
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手术分级 制度
1、各级医生按照手术分缓管 理进行手术申请、审批、操 作； 2、超范围手术要申报审批。
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1、检查科室登记本，不符合规定 扣1分； 2、死亡病例一周内无讨论不得 分，一例无讨论扣5分； 1、查阅科室急救组织，如无扣5 分； 2、抽查危重病例病历，抢救记录 和医嘱及时完成，需补记的内容 应在抢救后6小时内完成，医嘱与 记录保持一致，1份不符合规定扣 2分； 3、其他不合格，每项扣2分； 4、无依据扣1分； 5、无记录扣2分，不详细扣1分。 1、抽查科室病历5份，1份不合格 扣2分； 2、执行不及时扣1分，未执行扣2 分。 1、现场检查执行情况，执行不规 范扣2分； 2、其他缺项每项扣2分； 3、无持续改进和整改措施扣5分 。 1、检查科室的交接班本，现场参 加科室交接班，交接班不符合规 定扣2分； 2、危重病例交接班不符合规定扣 2分； 3、其他不符合规定每项扣1分。
考核结果 得分 整改意见
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1、首诊医生不推诿病人； 2、首诊医生完成检诊和病例 书写：会诊前完成必要的处 首 诊 负 责 置； 制 3、危急病人先抢救再办有关 手续； 4、首诊病例转诊有规定和制 度保障。
2
1、各级医师按规定查房； 2、查房内容符合要求； 三级查房 3、查房规范，人员齐全，站 制 位正确，准备充分； 4、保护患者隐私和知情权。 1、各科有疑难病例讨论制 度； 疑 难 病 例 2、疑难危重病例必须进行病 讨论制度 例讨论。 3讨论人员、准备、程序、记 录符合要求。 1、申请会诊单填写清晰、主 题明确、程序准确、到位及 时； 2、急会诊及时到位； 3、会诊纪律书写格式、内容 符合要求； 4、院外会诊申请符合规定。
ห้องสมุดไป่ตู้
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9
分 级 护 理 1、护理等级符合规范要求； 制度 2、执行医嘱准确及时。
10 查对制度
1、工作环境严格执行查对制 度； 2、有定期检查考核登记； 3、有持续改进和整改措施。
1、科室有交接班登记本，并 规范执行交接班制度； 交接班制 11 2、危重病例重点交接班，有 度 记载可查。
1、执行新技术准入制度； 2、新技术开展申请、审核规 新 技 术 准 范； 12 3、新技术开展有安全保障措 入制度 施； 4、新技术开展有可行性论证 。 1、输血申请、审批符合规 定； 2、受血者血样采集与送检、 交叉配血、取血、输血各程序 临床用血 13 符合规范； 审批制度 3、严格执行查对制度； 4、履行告知义务，签署输血 同意书； 5、各种登记、记录齐全。
1、未规范执行新技术准入制度扣 2分； 2、开展新技术无审批扣10分。 3、无安全保障措施扣5分； 4、论证资料不全扣3分。
1、输血申请、审批不符合规定扣 2分； 2、查输血病历2-3份，1份缺输血 同意书扣10分； 3、查对制度不合格扣2分； 4、各种资料登记不全扣2分。
1.科室有病例治疗管理组织； 病历书写 2.每月有病历质量检查，考核 基本规范 14 资料； 与管理制 3.病历书写规范符合要求； 度 4.病例的归档管理符合要求。
1、有落实国家有关抗菌药物管理 相关规定的实施方案和可执行工 作流程。 2、有制度与流程严格控制抗菌药 物购用品种、品规格数量。
对上述细则各科医务人员要严格执行，医院成立检查监督委员会，每月末前抽查一次，发 现违反细则规定的要当时扣分，每分定为壹拾元，月末从工资中扣出，对于考核年终超3次不合 格，不能评为先进个人，科内检查三次不合格不能评为先进科室。 **医院 2018年7月10日
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危 急 值 管 查看科室危急值班登记本登记 无登记本不得分。 理制度 情况。
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信 息 安 全 计算机安全管理符合相关规 制度 定，网络人员行为规范。
查看各项制度，不合格不得分。
1、建立抗菌药物遴选和定期 抗 菌 药 物 评估制度； 18 分 级 管 理 2、严格医师抗菌药物处分权 制度 限和药师抗菌药物调剂资格管 理。
1、有死亡病例讨论制度； 术 前 病 例 2、死亡病例一周内及时讨 讨 论； 论制度 3、讨论程序、记录内容符合 规范要求； 1、有科内抢救组织，并能开 展工作； 2、有危重病例管理和报告制 度； 危重病历 3、抢救设备齐全，流程合 抢救制度 理； 4、抢救指征明确，效果评价 适度，有依据； 5、各种记录及时、详细。
**医院关于十八项核心制度重点考核实施细则
序号 考核项目 考核要点 考核方法
1、门诊日志登记不全扣1分，超 出规定扣2分； 2、抽查门急诊首诊病例10份；有 一份不合格扣1分，无登记扣2 分； 3、了解首诊医师接待情况，不符 合要求扣1-3分； 4、无转诊制度和规定，扣2分； 5、其他每项不合格扣2分。 1、随机抽取5份病例，检查三级 查房内容，1份不合格扣1分，超 过扣2分； 2、查房不符合规定1份扣2分； 3、查房无分析讨论、无上级医师 修改签字扣2-3分； 4、违反其他规定扣1-2分。 1、没有制度扣5分，无讨论记录 扣3分，执行不够扣2分； 2、抽查现疑难病例病例，1份不 合格扣1分，1份无讨论扣5分； 3、不符合要求扣1分。 1、申请会诊单缺一项扣1分； 2、检查医师会诊登记，不符合要 求扣1-3分； 3、抽查2名医师，急会诊不到位 每位扣2分； 4、未经医务科备案，领导签字扣 2分； 1、重大、疑难、新开展手术，有 审批，讨论记录，无时扣5分； 2、抽查乙类或乙类以上手术病例 5份，1份术前未讨论扣5分； 3、内容及记录不合格，1份扣1 分； 4、科室没有术前讨论登记，扣5 分，记录不全扣1-2分； 1、抽取10份病历，了解手术医生 的资质，专业，1例不符合规范扣 5分； 2、其他不符合规定每项扣2分。