人工膝关节置换手术后镇痛
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14
连续股神经阻滞（CPB）
❖ 优点：缓解患肢的静 息痛和运动痛
❖ 缺点：需要大剂量麻 醉剂
❖ 感染 ❖ 血肿
2020/11/4
15
冰敷
❖ 麻痹局部神经末梢， 减慢神经传导速度， 使神经末梢敏感性降 低而减轻疼痛
❖ 减轻局部肿胀
2020/11/4
16
鸡尾酒疗法（cocktail）
❖罗哌卡因 100mg
2020/11/4
9
术后长期抗炎治疗实现更佳功能康复
2020/11/4
wenku.baidu.com10
术中止血带的使用
❖ 血管内皮损伤 ❖ 肌肉损伤 ❖ 神经损伤
2020/11/4
11
合理使用止血带
❖ 缩短使用止血带时间
❖ 神经肌肉损伤和时间、压 力呈正相关
❖ 降低止血带的压力
❖ 肢体闭塞压（LOP），即 用多普勒听诊器置于袖带 远端动脉，缓慢增加袖带 压直到动脉搏动消失，记 录袖带压即LOP，然后根 据LOP增加安全搏动数值 作为止血带袖带充气压力
周围神经阻滞优点
止痛效果好
吗啡用量减少 恶心、呕吐发生率降低 低血压发生率降低 尿潴留发生率降低 患者满意度高 股四头肌肌力有减弱，但跌倒发 生少
21
2020/11/4
22
膝关节的神经支配
❖股神经 ：
❖ 肌支：支配缝匠肌、股四头肌。 ❖ 皮支：分布于膝关节前面2/3皮肤，其分支隐神经发出髌上支支配膝内侧1/3
2020/11/4
12
疼痛阈值下降
❖ 伤害性刺激后组织痛阈降低，对本不引起疼痛的 刺激产生疼痛反应
2020/11/4
13
2020/11/4
功能锻炼
手术区域血液机化 瘢痕组织形成 软组织、韧带收缩 切口及韧带的张力较大 术后锻炼引起的疼痛是一种压力源， 并伴有强烈的情绪色彩，这种负面 情绪会使患者的疼痛感觉放大
❖包括：腰丛、股神经、坐骨神经、闭孔神 经、关节腔内或关节周围的神经阻滞
❖B超或者电刺激仪引导下股神经阻滞 ❖对附加坐骨神经阻滞仍存争议
2020/11/4
24
❖腰大肌间沟阻滞法
❖改良股神经鞘“3 IN 1”阻滞法
（包括股神经、股外侧皮神经、闭孔神经）
操作技巧：髂筋膜下穿刺置管向头端插入15~20cm，到达骶髂关节上 1/3水平
❖吗啡
5mg
❖复方倍他米松 7mg
❖庆大霉素 16万单位
与生理盐水 配成60ml
注射部位：后关节囊、MCL、LCL、股四 头肌、髌下脂肪垫、其余关节囊、皮下
2020/11/4
17
麻醉性镇痛
2020/11/4
麻醉性镇痛
镇痛泵
患者自控的静脉持续性给药（PCA）
硬膜外置 管给药
椎管内硬膜外腔穿刺置管给药
早期
中间期
后期
恢复期
2020/11/4
3
❖技术性
原因
❖非技术性 ❖手术区域的炎症反应 ❖止血带 ❖疼痛阈值下降 ❖术后功能锻炼 ❖胫骨髓腔内压力改变
2020/11/4
4
手术部位的炎症反应
释放 组织损伤
释放
花生Thit四eler烯ein酸
炎症致痛
其T他itl炎e i症n 因子 here
PGs
促进释放
周围神经 阻滞
包括：腰丛、股神经、坐骨神经、闭孔神 经、关节腔内或关节周围的神经阻滞
18
麻醉性镇痛
中枢
周围
关节局部 给药
周围神经 阻滞
镇痛 泵
硬膜外 给药
2020/11/4
19
镇痛泵、硬膜外镇痛的缺点
恶心、呕吐 头昏、精神萎、食欲减低 尿潴留 低血压 呼吸障碍
2020/11/4
20
2020/11/4
人工膝关节置换手术后镇痛
背景介绍
❖TKA术后约60%的患者有重度疼痛，30% 有中度疼痛
❖疼痛
运动能力下降关节粘连
❖疼痛
血小板黏附度增高、血流速度减
慢下肢深静脉血栓形成
2020/11/4
2
TKA手术后疼痛控制分期
TKA术后7天以内是合理控制疼痛的关键期
术后1~3天
术后4~7天
术后7~14天
术后6周~3月内
2020/11/4
25
❖椎管内硬膜外阻滞 ❖股神经周围阻滞 ❖单次股神经阻滞 ❖连续置管腰丛神经阻滞 ❖连续置管股神经阻滞 ❖加坐骨神经阻滞
2020/11/4
26
谢谢观赏！
2020/11/5
27
和髌下方的皮肤。 ❖ 关节支：分布于膝关节。
❖ 闭孔神经：
❖ 肌支：支配长收肌、股薄肌及膝关节。 ❖ 皮支：前支下行达膝关节，常与隐神经交通。后支分布于膝关节囊后内侧。
❖ 股外侧皮神经：
❖ 远端至膝关节外侧附近皮肤。
❖ 坐骨神经：
❖ 分布于膝关节囊后侧与外侧。
2020/11/4
23
周围神经阻滞（PNB）
TPitGleEin2 here
• 手术创伤后局部组织损伤产生炎症介质（PGs和细胞因子） • PGs和细胞因子导致中枢和外周疼痛敏化
2020/11/4
5
术后早期损伤局部 即释放大量促炎细胞因子
2020/11/4
6
术后炎症反应长期存在
2020/11/4
7
术后炎症的危害
2020/11/4
8
帕瑞昔布显著抑制术后早期炎症反应
连续股神经阻滞（CPB）
❖ 优点：缓解患肢的静 息痛和运动痛
❖ 缺点：需要大剂量麻 醉剂
❖ 感染 ❖ 血肿
2020/11/4
15
冰敷
❖ 麻痹局部神经末梢， 减慢神经传导速度， 使神经末梢敏感性降 低而减轻疼痛
❖ 减轻局部肿胀
2020/11/4
16
鸡尾酒疗法（cocktail）
❖罗哌卡因 100mg
2020/11/4
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术后长期抗炎治疗实现更佳功能康复
2020/11/4
wenku.baidu.com10
术中止血带的使用
❖ 血管内皮损伤 ❖ 肌肉损伤 ❖ 神经损伤
2020/11/4
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合理使用止血带
❖ 缩短使用止血带时间
❖ 神经肌肉损伤和时间、压 力呈正相关
❖ 降低止血带的压力
❖ 肢体闭塞压（LOP），即 用多普勒听诊器置于袖带 远端动脉，缓慢增加袖带 压直到动脉搏动消失，记 录袖带压即LOP，然后根 据LOP增加安全搏动数值 作为止血带袖带充气压力
周围神经阻滞优点
止痛效果好
吗啡用量减少 恶心、呕吐发生率降低 低血压发生率降低 尿潴留发生率降低 患者满意度高 股四头肌肌力有减弱，但跌倒发 生少
21
2020/11/4
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膝关节的神经支配
❖股神经 ：
❖ 肌支：支配缝匠肌、股四头肌。 ❖ 皮支：分布于膝关节前面2/3皮肤，其分支隐神经发出髌上支支配膝内侧1/3
2020/11/4
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疼痛阈值下降
❖ 伤害性刺激后组织痛阈降低，对本不引起疼痛的 刺激产生疼痛反应
2020/11/4
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2020/11/4
功能锻炼
手术区域血液机化 瘢痕组织形成 软组织、韧带收缩 切口及韧带的张力较大 术后锻炼引起的疼痛是一种压力源， 并伴有强烈的情绪色彩，这种负面 情绪会使患者的疼痛感觉放大
❖包括：腰丛、股神经、坐骨神经、闭孔神 经、关节腔内或关节周围的神经阻滞
❖B超或者电刺激仪引导下股神经阻滞 ❖对附加坐骨神经阻滞仍存争议
2020/11/4
24
❖腰大肌间沟阻滞法
❖改良股神经鞘“3 IN 1”阻滞法
（包括股神经、股外侧皮神经、闭孔神经）
操作技巧：髂筋膜下穿刺置管向头端插入15~20cm，到达骶髂关节上 1/3水平
❖吗啡
5mg
❖复方倍他米松 7mg
❖庆大霉素 16万单位
与生理盐水 配成60ml
注射部位：后关节囊、MCL、LCL、股四 头肌、髌下脂肪垫、其余关节囊、皮下
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麻醉性镇痛
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麻醉性镇痛
镇痛泵
患者自控的静脉持续性给药（PCA）
硬膜外置 管给药
椎管内硬膜外腔穿刺置管给药
早期
中间期
后期
恢复期
2020/11/4
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❖技术性
原因
❖非技术性 ❖手术区域的炎症反应 ❖止血带 ❖疼痛阈值下降 ❖术后功能锻炼 ❖胫骨髓腔内压力改变
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手术部位的炎症反应
释放 组织损伤
释放
花生Thit四eler烯ein酸
炎症致痛
其T他itl炎e i症n 因子 here
PGs
促进释放
周围神经 阻滞
包括：腰丛、股神经、坐骨神经、闭孔神 经、关节腔内或关节周围的神经阻滞
18
麻醉性镇痛
中枢
周围
关节局部 给药
周围神经 阻滞
镇痛 泵
硬膜外 给药
2020/11/4
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镇痛泵、硬膜外镇痛的缺点
恶心、呕吐 头昏、精神萎、食欲减低 尿潴留 低血压 呼吸障碍
2020/11/4
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人工膝关节置换手术后镇痛
背景介绍
❖TKA术后约60%的患者有重度疼痛，30% 有中度疼痛
❖疼痛
运动能力下降关节粘连
❖疼痛
血小板黏附度增高、血流速度减
慢下肢深静脉血栓形成
2020/11/4
2
TKA手术后疼痛控制分期
TKA术后7天以内是合理控制疼痛的关键期
术后1~3天
术后4~7天
术后7~14天
术后6周~3月内
2020/11/4
25
❖椎管内硬膜外阻滞 ❖股神经周围阻滞 ❖单次股神经阻滞 ❖连续置管腰丛神经阻滞 ❖连续置管股神经阻滞 ❖加坐骨神经阻滞
2020/11/4
26
谢谢观赏！
2020/11/5
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和髌下方的皮肤。 ❖ 关节支：分布于膝关节。
❖ 闭孔神经：
❖ 肌支：支配长收肌、股薄肌及膝关节。 ❖ 皮支：前支下行达膝关节，常与隐神经交通。后支分布于膝关节囊后内侧。
❖ 股外侧皮神经：
❖ 远端至膝关节外侧附近皮肤。
❖ 坐骨神经：
❖ 分布于膝关节囊后侧与外侧。
2020/11/4
23
周围神经阻滞（PNB）
TPitGleEin2 here
• 手术创伤后局部组织损伤产生炎症介质（PGs和细胞因子） • PGs和细胞因子导致中枢和外周疼痛敏化
2020/11/4
5
术后早期损伤局部 即释放大量促炎细胞因子
2020/11/4
6
术后炎症反应长期存在
2020/11/4
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术后炎症的危害
2020/11/4
8
帕瑞昔布显著抑制术后早期炎症反应