普外科电子病历格式完整版

普外科电子病历格式集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]

住院病历

?诉:发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。

病史:10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，10年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。

往史:平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。

人史:出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

育史:已婚，育二女，配偶已故。

妊娠2次顺产2胎流产0胎早产0胎死产0胎。难产及病情：

经史:初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。

族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。

体格检查

命征：体温

36.8℃脉搏86?次/分?呼吸20次/分血压140/101mmHg

般状：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。

肤粘：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

巴结：

部：

部：部：

无奔马律，无开瓣音，

无杂音，无心包摩擦音。

血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。

部：视诊：外形腹部平坦、对称，腹式呼吸正常，未见胃型，

未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，

未见手术疤痕，脐正常，无疝。

触诊：未及腹肌紧张，未及压痛、未及反跳痛，未及液波震

颤，

未及振水声。未及腹部包块。

肝脏：肝脏未触及。

胆囊：胆囊未触及，Murphy征(－)。

脾脏：脾脏未触及。

肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（－）,肋脊点（－）,

肋腰点(－）。

膀胱：

叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第V肋间，

肝区未及叩击痛，Traube区未及异常，

移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。

听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。

殖器：未查

肠肛

：

未查

柱:脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。

肢:四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。

经系：痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。

肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力V级。

腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。

Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）。

其他：无。

专科检查

站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。

辅助检查

B超：左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。

最后诊断:诊断：

左侧腹股沟嵌顿性疝

医师签名：医师签名:X XX

日期：主治医师签名:X XX

病程记录

(一)病例特点：

1、老年女性，慢性病程，急性发作。

2、10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，10年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。1 1小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。既往有“风湿”病史10余年。

3、入院体检:体温：36.8℃脉搏:86次/分呼吸:20次/分血压:140/101mmHg。

4、专科检查：站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。

5、辅助检查：B超：左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。

(二)诊断依据及鉴别诊断:

一、诊断：左侧腹股沟嵌顿性疝

诊断依据：1、以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时”为主诉入院；2、入院体检:体温：36.8℃，脉搏:

86次/分，呼吸:20次/分，血压:140/101mmHg。专科检查：站位时左侧腹股沟区可见一包块，大小约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。辅助检查：B超：左侧腹股沟区实性团块，网膜疝出可能性大。

二、鉴别诊断：

1、腹股沟直疝：多见于老年人，体征同为腹股沟区突出肿块，但由直疝三角突出，回纳疝环压住深环疝块仍可突出。

（三）诊疗计划：

1、完善三大常规、肝肾功能、凝血四项、胸透、心电图等检查；

2、急诊行左侧腹股沟股疝复位修补术。

医师签名：XXX?

手签：XXX

姓名:何XXX科室:外二区床号:5住院

号:0000040780

10-01-0420:01:38术前小结

者何润当，女，82岁。

院诊断:左侧腹股沟嵌顿性疝

历摘要:1、以“发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时”为主诉入院；2、入体检:体温：36.8℃，脉搏:

次/分，呼吸:20次/分，血压:140/101mmHg。专科检查：站位时左侧腹股沟区可见一包块，大约8cm×10cm×4cm，质中，平卧后包块不可用手还纳腹腔。辅助检查：腹部立位片：心、肺、未见明确异常。腹部立位平片未见明确肠梗阻或气腹征象。CT检查(中下腹部)：右肾区巨大肿（中心液化坏死），建议CT增强扫描。

前诊断:左侧腹股沟嵌顿性疝

手术日期:2010-01-04

施手术名称:左股疝嵌顿疝还纳修复术

醉方式:连硬外

意事项:

关术前检查的结果已回，无手术禁忌，术前备皮，术中、术后可能出现的意外已向患者家属交，表示同意手术并签字为证。

医师签名：XXX?

手签：

姓名:何XXX科室:外二区床号:5住院

号:0000040780

10-01-0500:30:38术后首次病程记录

者于昨日21时45分在在腰硬联合麻醉下行“左股疝嵌顿疝还纳修复术”。麻醉生效后患者取卧位，常规消毒铺巾，取左侧腹股沟韧带中点上方1.5cm至右耻骨结节作一与腹股沟韧带平行切口，长约7cm。术中确诊为左侧腹股沟股疝，行左股疝嵌顿疝还纳修复术。手术顺利，术后者安返病房，给予预防感染、补液、止血等治疗，观察病情变化。

医师签名：樊竞生?

手签：

姓名:何XXX科室:外二区床号:5住院

号:0000040780

2010-01-0508:36:53XXX主任医师查房记录

术后第一天，诉伤口轻压痛，精神可，小便正常，未排气、排便。查体：生命体征平稳，腹平