入院记录(模板)
入院记录(模板)
华北石油管理局总医院病程记录姓名性别年龄岁科别楼区床病案号姓名：出生地：性别：现住址：年龄：工作单位：婚姻：入院时间：--：民族：记录时间：--：职业：病史陈述者及可靠性：病史主诉：现病史：今为求进一步诊治来我院就诊，以“”收入我科。
患者自发病以来，精神，食欲尚可，睡眠良好，大小便正常，无明显体重增加及减轻。
既往史：否认“高血压”、“糖尿病”病史。
否认“肝炎、结核”等传染病史。
否认外伤史。
否认输血及血制品史。
否认食物及药物过敏史。
预防接种史同当地。
个人史：生于，久居当地。
无长期外地居住史，未到过疫区及牧区。
无吸烟、酗酒史，否认放射线、毒物接触史。
无性病冶游史。
婚姻史：岁结婚，育有子女，配偶及子女体健。
家族史：父母死因，家族中无遗传性疾病及传染性疾病史。
体格检查T:℃P:次/分R:次/分BP:/mmHg 一般状况：发育正常，营养中等，正力体型，神态清晰，言语流利，步入病房，自动体位，面容无异常，查体合作。
皮肤黏膜：皮肤颜色正常，全身皮肤温暖，无皮疹，无出血点及瘀斑，无肝掌，无蜘蛛痣。
淋巴结：周身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官：头颅：无畸形。
眼：眼睑无水肿，球结膜无充血、无水肿，睑结膜无苍白、充血及水肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔正大等圆，瞳孔直径3-4mm，对光反射灵敏。
耳：外观无异常，副鼻窦区无压痛。
姓名性别年龄岁科别楼区床病案号口腔：口唇无苍白，伸舌居中，咽部无充血，两侧扁桃体无肿大。
颈部：颈两侧对称，无颈动脉异常搏动，无颈静脉怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸部：胸廓对称，无畸形。
肺：视诊：胸式/腹式呼吸增强减弱。
呼吸匀速，次/分。
呼吸深度，呼吸节律。
触诊：胸廓扩张度两侧均匀一致，语颤双侧对称，无增强级减弱。
无胸膜摩擦感。
叩诊：双肺扣清。
肺肝浊音界位于锁骨中线第VI肋间。
听诊：双侧呼吸音清晰，无异常呼吸音。
无湿罗音及干啰音。
心：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧第V肋间隙、锁骨中线内侧1.0cm。
冠脉支架术后入院记录模板
冠脉支架术后入院记录模板冠脉支架术后入院记录模板一、基本信息患者姓名：性别：年龄：入院日期：住院号：二、主诉患者主诉：（详细描述患者的症状和不适感，包括胸痛、呼吸困难等）三、既往史1. 个人史：（a）吸烟史：（是否有吸烟史，吸烟年限和每天吸烟量）（b）饮酒史：（是否有饮酒史，饮酒种类和频率）（c）药物过敏史：（对哪些药物过敏，具体反应如何）2. 疾病史：（a）冠心病：（是否有冠心病，确诊时间和治疗情况）（b）高血压：（是否有高血压，确诊时间和治疗情况）（c）糖尿病：（是否有糖尿病，确诊时间和治疗情况）（d）其他重要既往史：（如肾功能不全、肝功能异常等）四、体格检查1. 一般情况：（a）意识状态：（清醒、嗜睡、昏迷等）（b）体温：（测量体温值）（c）心率：（测量心率值）（d）呼吸频率：（测量呼吸频率值）2. 头颈部检查：（a）头皮：（观察头皮是否有异常）（b）眼部：（检查瞳孔大小、反应等）（c）口腔：（检查口腔黏膜、牙齿等情况）3. 心肺听诊：（a）心音：（描述心音的强度和节律）（b）肺音：（描述肺音的清晰度和干湿性）五、辅助检查1. 心电图结果：（详细描述心电图的结果，包括ST段改变、T波倒置等情况）2. 血常规：（详细列出血常规项目及结果，如白细胞计数、血红蛋白浓度等）3. 生化指标：（详细列出生化指标项目及结果，如血糖、肾功能指标等）六、诊断1. 主要诊断：冠心病2. 次要诊断：（列出其他相关诊断，如高血压、糖尿病等）七、治疗方案1. 冠脉支架术后处理：（详细描述冠脉支架术后的处理措施，如抗凝治疗、抗血小板治疗等）2. 药物治疗：（列出药物名称、剂量和使用频率，如阿司匹林、他汀类药物等）3. 休息与活动：（指导患者休息和适度活动的要求）八、并发症及处理1. 并发症：（描述可能出现的并发症，如出血、血栓形成等）2. 处理措施：（详细描述对并发症的处理方法，如输血、抗凝治疗等）九、观察与护理1. 观察指标：（列出需要观察的指标，如生命体征、心电图变化等）2. 护理措施：（详细描述对患者的护理措施，包括心理护理和生活护理）十、预后评估与随访计划1. 预后评估：（根据患者的病情和治疗效果，评估患者的预后情况）2. 随访计划：（制定患者的随访计划，包括复查项目和时间安排）十一、医嘱（列出医生给予患者的具体医嘱，包括药物使用、饮食要求等）以上是冠脉支架术后入院记录模板，根据患者具体情况进行相应填写。
肠梗阻入院记录模板范文
肠梗阻入院记录模板范文# 肠梗阻入院记录。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[具体职业]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：患者本人/家属[姓名]（与患者关系）二、主诉。
肚子痛、胀得厉害，还拉不出粑粑、吐了好多次，[具体时长]了。
三、现病史。
患者在入院前[具体时长]呢，就开始觉得肚子不太对劲了。
最开始是隐隐约约地疼，就像有个小虫子在肚子里捣乱似的，也没太当回事儿。
可是啊，这肚子的疼痛就像被点燃的小火苗一样，越来越旺，慢慢地变成了一阵一阵的绞痛，那疼起来的时候啊，就感觉肚子里像是在打架，绞成了一团。
伴随着这肚子疼呢，肚子也开始胀起来了，就像被人偷偷地吹了好多气进去，越来越鼓，感觉都快变成一个大气球了。
这还不算完，想拉粑粑吧，那是费了好大的劲儿也拉不出来，就像有个小塞子把肛门给堵住了一样。
而且啊，这胃里也开始翻江倒海的，不停地呕吐。
吐出来的东西最开始还有些没消化的食物，到后来就只剩下一些黄绿色的苦水了，那味道可难闻了，感觉把胆汁都要吐出来了。
这期间呢，患者自己也想了些办法，比如喝了点热水啊，揉了揉肚子啊，可是都没什么效果，这症状是越来越严重，实在是扛不住了，就赶紧来咱们医院了。
从发病到现在，患者也没什么胃口，吃啥吐啥，整个人都没什么精神了。
四、既往史。
1. 以前身体还算可以，就是偶尔会感冒，吃点药就好了。
2. 没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史。
3. 也没有做过什么大手术，就小时候因为调皮摔破了头，缝了几针，不过那都是好多年前的事儿了。
4. 没有药物过敏史，平常也不怎么吃药，就是感冒的时候吃点感冒药。
五、个人史。
1. 患者出生在[出生地]，一直在那儿长大，后来因为工作才来到咱们这儿。
2. 生活习惯还算规律，每天大概[具体睡眠时间]睡觉，[起床时间]起床。
3. 不抽烟，偶尔会喝点酒，但是喝得也不多，就是朋友聚会的时候才会喝上一两杯。
中暑入院记录模板
中暑入院记录模板
背景：
在某某年某某月某某日，患者因中暑被紧急送往医院接受治疗。
人物：
患者（使用代号，如患者甲）
主治医生（使用代号，如医生乙）
地点：
某某市某某医院急诊室
记录：
患者甲在某某天的某某时间因过度暴露于高温环境下，出现严重中暑症状。
主治医生
乙接到医院急诊室的报告后，立即对患者进行检查。
主治医生乙发现患者甲出现高热、头晕、乏力等典型中暑症状，立即采取了降温措施，包括给予冷盐水擦浴、凉衣物覆盖、通过输液给予生理盐水和饮用适量的水分。
护士丙配合主治医生乙进行了体温、脉搏、血压等监护，并及时记录相关数据。
在治
疗过程中，患者甲的体温逐渐下降，头痛和乏力症状也有了明显的缓解。
患者甲接受了近24小时的治疗后，在医生乙和护士丙的共同努力下，病情得到了有效控制。
患者甲症状明显改善，体温恢复正常，精神状态良好。
总结：
中暑是因高温引起的体温调节机能障碍，是一种严重的急性疾病。
对于中暑患者的及
时发现、合理处理和有效治疗至关重要。
体会：
通过此次在医院的中暑病例的救治，我们对中暑的识别和治疗有了更深入的了解。
在
面对中暑患者时，我们应及时给予降温、补水及及时就医的指导，同时要加强中暑的宣传
和预防措施，以保障大众的健康。
肝胆科入院模板
入院记录姓名: 出生地:性别: 民族:年龄: 职业:婚姻: 住址:联系电话: 电子邮件（E-mail）:入院时间: 记录时间:病史陈述者: 入院方式:主诉：现病史：患者自诉既往史：否认“高血压、心脏病”病史，否认“糖尿病、精神病”病史，否认“肝炎、结核、疟疾”等传染病病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物药物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史，平素生活起居规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好，否认血吸虫等病史，无毒物及放射物等接触史，无重大精神创伤史。
月经史：初潮年龄持续时间/周期末次月经年龄/绝经年龄，既往有/无痛经史，月经规律，量多/少（绝经后有/无不规则阴道流血）婚育史：结婚年龄，育子女，配偶及子女均体健。
家族史：家族中有无特殊遗传病史可询。
体格检查体温：℃,呼吸：次/分，脉搏次/分，血压: / mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，颜面部无浮肿，查体合作。
皮肤无黄染，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌、蜘蛛痣，无出血点，无瘀点、瘀斑，无皮疹，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕，毛发分布正常。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形，眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染。
双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
乳突无压痛，鼻窦无压痛，口唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈部无抵抗，颈静脉正常，肝-颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。
气管位置居中，甲状腺无肿大，无血管杂音。
胸廓无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛。
肺部呼吸运动度对称，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起凹陷，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处。
触诊无震颤，无心包摩擦感。
心界无扩大，心率次/分，律齐，无杂音。
腹平坦，无胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，无疝，腹壁柔软，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。
外伤入院记录
外伤入院记录外伤入院记录患者信息：患者姓名：XXX性别：男年龄：35岁住院号：123456789一、入院情况：患者因右下肢外伤于XXXX年XX月XX日入院。
入院时患者右下肢肿胀、疼痛难忍，局部伤口流血、流液。
患者神志清，精神尚可，饮食、睡眠正常。
二、病史摘要：患者自诉右下肢外伤后疼痛肿胀，活动受限。
询问病史得知，患者于XXXX年XX月XX日下午在交通事故中右下肢遭受撞击，当时即出现疼痛及肿胀。
次日晨起发现伤口出血、流液，伤口约0.5cm长，伴活动受限。
患者无其他慢性病史及药物过敏史。
三、体格检查：入院时体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：20次/分；血压：120/80mmHg。
患者神志清，精神可。
心肺腹未见异常。
右下肢肿胀，局部伤口流血、流液，局部瘀斑。
右下肢活动受限，末梢血运良好。
四、实验室检查及其他诊断性检查：1.血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比70%，淋巴细胞百分比30%。
2.凝血功能：未见异常。
3.X线检查：右下肢正侧位片示骨折可能性大。
4.CT检查：右侧股骨、胫腓骨连续性中断，断端分离移位。
周围软组织肿胀。
结合患者病史、体查及影像学检查，诊断考虑为右下肢骨折，伤口出血、流液。
入院后积极完善相关检查，准备手术治疗。
五、入院诊断：1.右下肢骨折2.右下肢外伤后伤口出血、流液六、诊疗计划：1.完善相关检查，如心电图、肝功能等；2.做好术前准备，包括备皮、合血等；3.给予抗生素预防感染；4.手术治疗；5.术后康复治疗；6.出院后定期复查。
七、手术记录：手术名称：右下肢骨折切开复位内固定术手术日期：XXXX年XX月XX日手术者：XXX医师助手：XXX医师手术过程简述：患者取平卧位，右下肢外侧手术入路。
局部麻醉成功后，切开皮下组织及筋膜，暴露骨折断端，清除瘀血及嵌入断端的软组织。
骨折复位后，选择合适的钢板及螺钉固定骨折端。
术中出血约200ml，输同型红细胞悬液400ml。
电子病历模板（入院记录、首次病程记录）
下面是余秋雨经典励志语录，欢迎阅读。
不需要的朋友可以编辑删除！！关于年龄1.一个横贯终生的品德基本上都是在青年时代形成的，可惜在那个至关重要的时代，青年人受到的正面的鼓动永远是为成功而搏斗，而一般所谓的成功总是带有排他性、自私性的印记。
结果，脸颊上还没有皱纹的他们，却在品德上挖下了一个个看不见的黑洞。
2.我不赞成太多地歌颂青年，而坚持认为那是一个充满陷阱的年代。
陷阱一生都会遇到，但青年时代的陷阱最多、最大、最险。
3.历史上也有一些深刻的哲人，以歌颂青年来弘扬社会的生命力。
但这里显然横亘着一种二律背反：越是坚固的对象越需要鼓动青年去对付，但他们恰恰因为年轻，无法与真正的坚持相斡旋。
4.青年时代的正常状态是什么，我想一切还是从真诚的谦虚开始。
青年人应该懂得，在我们出生之前，这个世界已经精精彩彩、复复杂杂地存在过无数年，我们什么也不懂，能够站正脚下的一角建设一点什么，已是万幸。
5.中年是对青年的延伸，又是对青年的告别。
这种告别不仅仅是一系列观念的变异，而是一个终于自立的成熟者对于能够随心所欲处置各种问题的自信。
6.中年人的当家体验是最后一次精神断奶。
你突然感觉到终于摆脱了父母、兄长、老师的某种依赖，而这种依赖在青年时代总是依稀犹在的;对于领导和组织，似乎更贴近了，却又显示出自己的独立存在，你成了社会结构网络中不可缺少的一个点;因此你在热闹中品尝了有生以来真正的孤立无援，空前的脆弱和空前的强大集于一身。
7.中年人一旦有了当家体验，就会明白教科书式的人生教条十分可笑。
当家管着这么一个大摊子，每个角落每时每刻都在涌现着新问题，除了敏锐而又细致地体察实际情况，实事求是地解开每一个症结，简直没有高谈阔论、把玩概念的余地。
这时人生变得很空灵，除了隐隐然几条人生大原则，再也记不得更多的条令。
8.中年人的坚守，已从观点上升到人格，而人格难以言表，他们变得似乎已经没有顶在脑门上的观点。
他们知道，只要坚守着自身的人格原则，很多看似对立的观点都可相容相依，一一点化成合理的存在。
入院记录模板
入院记录模板患者姓名，XXX 性别，男年龄，60岁入院日期，XXXX年XX月XX日。
主诉，患者因胸闷、气促XX小时入院。
现病史，患者XX年前因高血压、冠心病入院治疗，平时服用降压药物控制血压。
最近患者出现胸闷、气促，伴有心慌、出汗，活动后加重，休息后缓解。
未就诊前有XX天出现上述症状，未在其他医疗机构就诊。
既往史，高血压病史XX年，冠心病史XX年，否认糖尿病、肾脏疾病等病史。
无手术史，无输血史。
个人史，戒烟XX年，饮酒偶尔，否认药物过敏史。
家族史，父亲患高血压病史XX年，否认其他遗传病史。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好。
面色苍白，全身皮肤无黄染，巩膜无贫血表现。
呼吸频率XX次/分，血压XXX/XXmmHg，心率XX次/分，体温XX℃。
心律齐，心音有力，无明显杂音。
肺部呼吸音清，未闻及干湿啰音。
腹部平坦，无压痛、反跳痛。
四肢无浮肿，无肌力、感觉异常。
辅助检查，心电图示心房颤动，ST段呈一过性压低。
血常规，白细胞计数XX×10^9/L，中性粒细胞百分比XX%，淋巴细胞百分比XX%。
血生化，肌酐XXumol/L，尿素氮XXmmol/L，心肌酶谱，肌酸激酶-MB（CK-MB）XXU/L，肌钙蛋白（cTnI）XXng/mL。
诊断，1. 高血压病；2. 冠心病；3. 急性心肌梗死；4. 心房颤动。
治疗方案，1. 综合治疗，控制血压，抗凝治疗，抗心律失常，改善心肌供血。
2. 对症治疗，吸氧，镇痛，稳定情绪。
3. 营养支持，合理膳食，补充维生素。
4. 注意休息，避免剧烈活动。
观察项目，1. 血压、心率监测；2. 心电监测；3. 血气分析；4. 肌钙蛋白监测。
入院后患者症状得到缓解，生命体征平稳，情绪稳定，遵医嘱配合治疗，家属配合护理。
出院医嘱，1. 继续控制血压，遵医嘱服药；2. 定期复查心电图、心肌酶谱；3. 合理饮食，避免劳累；4. 注意情绪调节，避免紧张焦虑；5. 定期复诊，如有不适及时就医。
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姓名病区(科)肝胆内科床号ID号住院号入院记录姓名：出生地：福建省福州市性别：男、女性职业: 居民年龄：岁入院日期：2006—02-15 11:00婚姻: 未、已婚病史记录时间：2006-02-16 11：40民族：汉族病史陈述者：患者本人（可靠）主诉：反复右上腹痛1月余。
促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
高度概括，简明扼要，不超过20个字。
个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。
现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。
内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果(治疗情况不写“具体治疗情况不详”).缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性,无咖啡样液体。
无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。
就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎"，查血常规、B超未见明显异常，给予“654—2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁"处理（具体用量不详)后，症状缓解.1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示:1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝.今为进一步诊治,就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109/L,N73％,以“慢性胆囊炎急性发作"收入我科。
发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。
既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。
平素身体健康，否认“结核"、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史,否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。
循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史.消化系统：无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史.姓名病区(科)肝胆内科床号ID号住院号泌尿系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、面部水肿史.造血系统:无乏力、头昏、眼花、牙龈出、鼻衄、血皮下出血、骨痛史。
代谢及内分泌系统：无食欲亢进或食欲减退、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发脱落、色素沉着、肝掌及蜘蛛痣。
个人史：包括出生地及经历地，重点了解疫源地和地方病流行区；生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度；过去及目前职业及其工作情况，有无粉尘、毒物、放射性物质、传染病患者接触史；月经史16,3-4/30-32，48；婚姻状况及生育情况；冶游史。
与本次疾病有关的问题询问要到位，如肺癌病人个人史要描述吸烟情况.出生并生长于原籍。
否认疫区旅居史及疫水接触史，从事职业,否认放射线及特殊毒物接触史.无烟酒等嗜好(若有烟酒史应写明多长时间,每日用量，是否戒除)。
无冶游史.24岁结婚，爱人身体健康,夫妻关系和睦。
育有2男2女。
（女）月经史：14,(3～4)/（20~21），51。
家族史:包括父母、兄弟、姐妹、子女健康状况；家族成员疾病诊治情况；遗传性疾病史。
与本次疾病有关的问题询问要到位，如直肠、结肠肿瘤病人家族史要反应家庭成员结肠息肉患病情况。
父母体健。
父已病故(死因不详），母患有“糖尿病”.家族中无类似病史。
否认有家族性疾病及遗传病史。
体格检查体温：36。
3℃脉搏：80次/分呼吸：18次/分血压：130/75mmHg 发育正常，营养中等，慢性病面容，自主体位，步入病房,神志清楚，查体合作,对答切题。
全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点,无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大.头颅无畸形，毛发无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染,双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍。
鼻翼无扇动,鼻腔通畅,鼻中隔无偏曲,鼻旁窦无压痛。
口唇红润，牙齿排列整齐，无龋齿、义齿,牙龈无溢脓、出血，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体未见肿大，声音无嘶哑。
颈软无抵抗，气管居中,颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺未触及肿大.胸廓对称无畸形，胸骨无压痛.双肺呼吸运动对称,肋间隙无增宽,双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感,叩诊呈清音，呼吸规整，双肺呼吸音较粗,未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦，无胃肠型及逆蠕动波，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常,3-5次/分，未闻及气过水音及血管杂音。
肛门及外生殖器未查。
脊柱四肢无畸形，无杵状指(趾），双下肢无水肿。
神经系统：角膜反射、腹壁反射正常，肌张力正常，肌力5级，肢体无瘫痪，肱二头肌、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均正常存在，Babinski征、Chaddock征、Oppenheim 征、Hoffmann征、Kernig征未引出.生理反射存在，病理反射未引出.姓名病区(科)肝胆内科床号ID号住院号检验及其他检查：暂缺。
最后诊断：初步诊断：本科病在先,他科病在后主病在先，次病在后病程记录内容:患者病情变化情况,重要的辅助检查结果及临床意义，上级医生查房意见，会诊意见,医生分析讨论意见,所采取的诊疗措施及效果，医嘱更改及理由,向患者及亲属告知的重要事项等。
1、首次病程记录包括：病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划等。
首次病程做到：①病例特点要简练，概括归纳，突出“特点”二字，不是全盘拷贝现病史和体格检查。
②诊断依据按第一诊断写出依据，重要的阴性体征和检查结果是诊断的旁证，也列作诊断依据。
③鉴别诊断针对第一诊断进行排除分析，对诊断不明的病人诊断分析不要太简单.④诊疗计划具体一点，针对性强一点。
2、上级医师查房记录指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录。
应有查房时间，上级医师全称,即姓名+职务（主任、副主任），无职务的用职称（主任医师、副主任医师、主治医师)。
3、疑难病例讨论记录指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对诊断困难或疗效不确切病例的讨论记录。
包括：讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、讨论意见等.4、交接班记录指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情和诊疗情况进行简要总结的记录.包括：入院、交接班日，患者姓名、性别、年龄，主诉、入院情况、诊断、治疗经过，目前病情、诊断、注意事项或接班诊疗计划、签名等。
5、转科记录指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊同意接收后，由转出和转入科室分别书写的记录。
内容同姓名病区(科)肝胆内科床号ID号住院号交接班记录。
6、阶段小结经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结.内容同交班记录.交接班和转科记录可代替阶段小结。
7、抢救记录指患者病情危重,采取抢救措施时所作的记录。
包括：病情变化情况，抢救时间（记录到分）及措施，参加抢救人员姓名及专业职务等。
8、出院记录指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。
包括：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
姓名病区(科)肝胆内科床号ID号住院号首次病程记录2006—12-06,16：30患者，女性，岁，已婚,闽侯人,因“右上腹痛伴发热、呕吐3天”于2006—12—06 ，11：59入院。
病例特点：1、中年女性，自觉症状短，无明显诱因。
2、病史：缘于入院前3天无明显诱因开始出现右上腹痛，呈阵发性压榨样痛，可向后腰部、右肩部放射，与进食无明显关系,活动时明显，并出现畏冷、发热（具体不详），伴腹胀、恶心、呕吐，呕吐黄色液体，量不多，无腹泻、便秘，肛门停止排气等，遂求诊当地诊所，予对症治疗后,热退，腹痛稍缓解，今上述症状加重，求诊我院门诊，急查血常规示:白细胞计数24。
83×109/L，粒细胞百分比89。
4％，血红蛋白浓度87g/L，血小板计数274×109/L；拟“腹痛待查”收住我科。
3、7年前患甲亢，经治疗后未再发作.否认家族遗传疾病史.4、查体:体温：37.0℃，脉搏:85次/分，血压：135/80mmHg,神清，全身浅表淋巴结均未触及。
心肺未及明显异常.腹稍膨隆,腹肌软，右上腹压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，Murphy征阳性，肝上届位于第6肋间。
肝肾区无叩击痛,叩诊无移动性浊音,肠鸣音正常。
5、辅助检查：急查血常规示:白细胞计数24。
83×109/L，粒细胞百分比89。
4％血红蛋白浓度87g/L,血小板计数274×109/L初步诊断：腹痛待查：急性胆囊炎？急性胰腺炎?肝脓肿？诊断依据及鉴别诊断：1、胆石症和急性胆道感染：急性胆囊炎为发作性的右上腹绞痛，并放射至腰背部，伴发热，体征是胆囊区压痛，墨菲（Murphy)征阳性,B超检查有助于诊断.患者有右肩及腰部放射痛，有恶心、呕吐、发热；Murphy征阳。
根据患者的临床表现，考虑该病可能性大，需生化、肝胆B超或CT以进一步明确，2、急性胰腺炎表现为急性腹痛、恶心、呕吐、发热，腹痛可向腰背部放射，体征有上腹部压痛.血清淀粉酶大于500U（苏氏）及B超或CT检查可确诊。
根据患者的临床表现，应该考虑该病；3、肝脓肿：根据患者的临床表现及血常规,应该考虑该病可能，可行肝脏B超进一步明确。
诊疗计划：1、按消化内科常规护理，二级护理；2、暂予抗感染、制酸、保护胃粘膜、营养支持等处理；3、明日完善三大常规、粪OB、生化24项、乙肝两对半、PT+APTT、多肿瘤蛋白芯片、血沉等检验，申请心电图、胸片、B超（肝胆胰脾、泌尿系统）等检查.赖圳宾姓名病区(科)肝胆内科床号ID号住院号病程记录2006-12-06 副主任查房记录患者仍诉腹痛、发热，食欲不振,大便未排,小便正常,饮食、精神、睡眠差。
查体：体温：37.5℃,余如前。
辅助检查回报：血常规:白细胞计数20.44×109/L，粒细胞计数17.03×109/L，粒细胞百分比83。
44%，红细胞计数×1012/L，血红蛋白浓度75g/L，血小板计数计数216×109/L.生化全套:总蛋白58g/L，白蛋白31g/L，丙氨酸转氨酶58U/L，谷草转氨酶52U/L,胆碱酯酶2046U/L,钾3。