黑龙江省病历书写规范
黑龙江省病历书写新规定资料教程
※病历中的隐患问题※
1、对于严禁涂改的内容进行涂改，和超范围 的涂改。
2、遗漏
• 遗漏是病历书写中最常见的缺陷之一，几
乎可以出现在整个病历。
• (1)一般项目的漏填。如病历纸、医嘱单、
化验单的患者姓名、性别、年龄、住院号、 页次等填写不全，整个眉栏空白也常有发 生。
• (2)首页：联系人及其住址、电话空白；血
型、抢救次数和成功次数空白；诊断遗漏； 缺医师签名。
• (3)入院记录：一般资料中常被遗漏的有年
7、涂改
• 目前病历涂改现象比较普遍，用锐器刮掉，
或用涂改液涂盖，或用橡皮涂擦，或把原 字句划掉，这些都是不允许的。这次《病 历书写规范》第五条做出了专门规定。
8、空行、空页未注消
病历纸上多行空白，常见于术 前病程记录之前，而有的是属 于医师看错行或有的医师末及 时记录空出的行，如未画斜线 注销或未及时书写，全页空白 病历纸未及时撤出都是不允许 的。
(7)死亡抢救记录：病情变化及处置 时间记录不详，用语不规范，如不 能用“心三联”、“呼三联”，要 写明药名、剂量及用法。
(8)出院记录：内容不全面或太简 单，有关病情的时间、治疗内容等 与其他记录不一致，出院时情况描 述含糊，出院医嘱不具体，带药无 药名、剂量和用法。
5、标点符号错误
标点符号错误比较多见，如无逗号、 句号，一小黑点到底，逗号和句号、 顿号和逗号混淆，使意义表达不清 或错误；引用药名和病名不用引号。
6、字迹、语病与错别字
字迹潦草是目前病历书写中比较多见的一个 现象，有的医师写病历，“龙飞风舞”， 犹如天书一般，除了自己，谁也不认识， 在实行病历向病人公开的情况下，在法庭 上提交病历作为证据的情况下，如果只有 医师本人能够看得懂的病历，恐怕在法庭 上难以得到法庭的采纳。有语病、错别字， 自造缩写词及写简体字。
病例书写的规范及要求
第一章病历书写的规范及要求第一节基本概念及要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并对其进行归纳、分析、整理，从而形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的规定执行，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
住院病历、门（急）诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。
第五条中医病历要体现中医特色，正确运用中医术语。
住院病历、入院记录、出院记录、护理记录等，要体现中医辨证施治（护）的理论。
要求内容完整，重点突出，条理清晰，表述准确，语句通顺精练，字迹清晰整洁，标点符号正确，无错别字、自造字。
书写过程中出现错别字时，应用双线划在错别字上，重新写出正确的文字，每页的错别字若超过3处时，应重新书写，严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。
第六条病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，医师签字应用正楷全名，各项病历记录需要医师、患者或家属签名时，必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿或代替签字。
第二节病历书写人员的资质要求第一条依据《中华人民共和国执业医师法》的规定，获得执业医师资格者（包括经考核胜任的进修医务人员）可书写病历的任何内容。
而首次病程记录必须由具有执业医师资格的接诊医师书写。
第二条未获得执业医师资格者（如实习、试用期医务人员）书写的病历，应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
第三节病历书写的时限要求第一条“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成，“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。
第二条“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录，以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。
病历书写基本要求6个
(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。
(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。
译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。
药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。
必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。
(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
病历书写规范(新版)
第一章基本要求病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或者黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
病历书写过程中浮现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。
对需取得患者书面允许方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情允许书。
患者不具备彻底民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或者被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情允许书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署允许书的，由患者的法定代理人或者关系人签署允许书。
第二章门(急)诊病历书写内容及要求门 (急) 诊病历内容包括门 (急) 诊病历首页 (门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
2024医院病历书写基本规范与管理制度完整版
2024医院病历书写基本规范与管理制度完整版医院病历是医生用来记录患者病情、诊疗过程及治疗效果的重要文件，具有非常重要的法律和医疗价值。
为了规范病历书写，提高医疗服务质量，保障医疗安全，特制定以下《2024医院病历书写基本规范与管理制度》。
一、患者基本信息记录要完整准确。
病历首页应填写患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等，并核对患者身份证件。
同时应注明患者的主诉、既往史、家族史等详细信息，为后续诊疗提供依据。
二、诊断与治疗计划要明确具体。
医师应在病历中明确填写诊断结果、治疗方案、用药剂量和频次等关键信息，确保医疗行为符合规范标准，避免出现因不当治疗而导致患者健康风险。
三、手术与操作记录要详实全面。
对于手术患者，医师应在病历中详细记录手术名称、操作过程、术中情况和术后处理等内容，确保手术过程的合规性和安全性。
四、医嘱执行与效果评估要有迹可循。
医师开出的医嘱应明确具体，患者执行情况也需有明确记录。
对于治疗效果，应及时记录患者的病情变化及治疗效果评估，为后续诊疗提供参考依据。
五、费用记录与结算流程要规范透明。
病历中应有患者的费用记录，包括医疗费、药品费、检查费等明细，结算过程应合规透明，保证患者知情权和权益。
六、病历书写与归档要整齐规范。
医师应按照规范要求书写病历，字迹清晰，内容完整，不得有涂改和模糊不清的情况。
同时，病历要按照规定流程进行归档保存，确保信息安全和隐私保护。
以上为《2024医院病历书写基本规范与管理制度》的内容要点，各科室医务人员应严格遵守规范要求，确保医疗质量和安全水平，提升医疗服务水平，保障患者权益。
病历书写规范要求.
病历书写规范要求一、病历书写一般要求：1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。
4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
6、日期和时间写作举例1989．7．30．4或5pm。
7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。
各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。
8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。
二、门诊病历书写要求：1、要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名。
2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。
3、重要检查化验结果应记入病历。
4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同前”。
两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
7、患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。
8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。
三、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。
2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。
新版病例书写要求规范(详解)
第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章病历书写第十一条门(急)诊病历容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
黑龙江省出台《病历书写规范》病史内容严禁修改
⿊龙江省出台《病历书写规范》病史内容严禁修改17⽇，记者从省卫⽣厅医政处获悉，⿊龙江省《⿊龙江省病历书写规范》近⽇施⾏。
据悉，近年来病历不规范已成纠纷的导⽕线，以后将统⼀规范病历的书写，减少纠纷的发⽣率。
病历不规范成纠纷导⽕线据调查，⽬前哈尔滨市各家医院的病历、病案格式、书写⼏乎都不相同，⽽且在管理上也有很⼤⽋缺，存在院内感染、并发症不填或漏填，病历普遍字迹潦草、看不清签名，缺少查房记录、死亡抢救记录等。
据省卫⽣厅医政处副处长王*宏介绍，⽬前，⿊龙江省病历书写⼤多采⽤⼿写⽅式，随着医疗⼿段的⼴泛应⽤及病患法律维权意识的增强，医疗纠纷案件呈上升趋势，很多纠纷引发的导⽕线正是医护⼈员每天填写记录的病历。
病史内容严禁修改新出台的《规范》对病历的书写规范和要求进⾏了细致的规定，明确指出病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，严禁修改的内容包括病史、诊断、⽣命体征、各种检查结果、医嘱、时间、姓名、性别、年龄、⾸页客观项⽬等。
书写病历者在纠正错别字或误句时，为保持原字迹清晰可辨，应当⽤原⾊笔迹在需要修改的字迹上画两条平⾏的横线，于其后(或右上⽅)⽤原⾊笔迹写上正确的汉字，并标记修改⼈的姓名和修改⽇期，不得采⽤刮、描、贴、擦、涂等⽅法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不能超过两处，每处修改不能超过两个字，或⼀个词。
急救病历必须在6⼩时内补记⿊龙江省规定，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务⼈员应当在抢救结束后6⼩时内据实补记，并加以注明。
病历中不允许任何代写病历和代上级医师签字的现象。
进修、实习、试⽤期医务⼈员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务⼈员审阅、修改并签名。
进修、实习、试⽤期医务⼈员不能书写的病历内容包括：⼊院记录及表格式住院记录、⾸次病程记录、⼿术记录、阶段⼩结、交接班记录、转出(⼊)记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录等。
发⽣争议病历需四⽅共同封存此次出台的《病历书写规范》中明确指出，除涉及对患者实施医疗活动的医务⼈员或医疗服务质量监控⼈员外，其他任何机构和个⼈不得擅⾃查阅患者的病历。
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黑龙江省病历书写规范按住院病历质量评定标准讲解重点注意事项第一部分：住院记录第二部分：入院记录（入院志)再次或多次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录第三部分：入院记录—20 分第四部分：病程记录-40分第五部分：出院(死亡）记录—10分第六部分：辅助检查-5分第七部分：书写基本要求（医嘱单）—5分第八部分：知情协议签字书-10分第九部分:病案首页填写—10分第一部分:住院记录书写俗称大病历,是最完整的病历模式.一般资料包括：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者（注明与患者的关系）、入院日期（急危重症患者应注明时、分）、记录日期等十二项.P21－1省厅目前要求每份病历中必须要有大病历第二部分：入院记录书写四种形式入院记录再次或多次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录共同注意事项1.缺入院记录（由实习医师、进修医师代替住院医师书写入院记录视为缺入院记录）丙级2.完成时间：24小时内,未按时完成乙级3.签字：无住院医师、主治医师签字扣3分4.一般项目齐全:不全0.2/项5。
缺月经生育史：扣1分6。
三史后缺患者或家属签字：扣5分再次或多次入院记录书写要求：定义：患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的入院记录特点：1.主诉：本次主要症状（或体征）及持续时间2.现病史：首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
3.其他部分:要求同入院记录。
第三部分：入院记录--—20分一、两项一票否决二、基本情况扣分三、主诉四、现病史五、四史齐全六、体格检查七、辅助检查八、诊断一、二项一票否决1。
缺入院记录(由实习医师、进修医师代替住院医师书写入院记录视为缺入院记录）丙级2.入院记录未在24小时内完成（乙级病历）二、基本情况扣分未按规定书写再次或多次入院记录扣1分一般项目齐全(0。
2/项12项）姓名性别年龄婚姻状况出生地民族职业工作单位住址供史者入院时间（用24小时制，急危重症记录到分）记录时间缺两级医师签字（3分)缺确诊日期(1分）不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）（1分/项)三、主诉要求：A、简洁明了，一般不超过1-2句，即20字以内.B、完整：症状（体征)+部位+持续时间。
C、能导致第一诊断。
扣分:1。
缺主诉或主诉描述不准确（扣3/1分）2.主诉与现病史不符（扣2分）四、现病史要求：其主要内容包括：起病诱因;发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠、饮食等一般情况的变化及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
现病史应与主诉一致，能反映主要疾病的发展变化过程,重点突出、层次清楚、概念明确。
扣分：1. 发病诱因描述不清。
扣1分2. 主要疾病发展变化过程叙述不清。
扣2分3. 症状描述不全（如疼痛五要素等）扣1分4。
发病后诊治情况记述不清楚。
扣1分5.缺与本次住院有关的重要的阴性症状记录。
扣2分五、四史齐全要求：记录详细、齐全。
特别注意与主要诊断相关内容的病史以及输血史、药物过敏史.传染病应有流行病史，小儿应有喂养及生长发育史，现病史一段式书写，且≥5行，既往史中的系统回顾必须按规范写。
P22－4 男性必须写婚育史，记录生几胎。
P22－5扣分:1. 缺既往史、个人史、家族史每项扣2分2. 缺婚育史扣1分3. 既往史、个人史、家族史与主要诊断相关内容有重要缺陷每项扣1分4、病史后缺患者或家属签字扣5分六、体格检查要求：A、一般项目齐全。
B、各系统检查有序、齐全。
C、阳性体征及与诊断有关的阴性体征均需详细记录.D、有专科或重点检查（根据各专业要求)。
E、在神经反射检查中应具体写出做的那一项神经反射检查。
P24－13扣分:1、缺体格检查。
扣5分2、体格检查不准确，遗漏标志性阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。
扣3分3、表格病历体格检查有漏项每项扣0。
2分4、缺专科检查或专科检查记录不准确扣3/2分5、体格检查记录有缺陷扣1分6、体格检查顺序颠倒扣1分七、辅助检查要求：记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期，包括患者入院24小时内应完成的检查结果（重要的化验、X线、心电图及其它有关检查）。
如系在其它医院所作的检查，应注明该医院的名称及检查日期。
不能缺如或写待回报。
扣分:1.无辅助检查记录扣3分2.辅助检查抄录有缺陷扣0.5分八、诊断要求:1。
临床初步诊断：经治医生在完成住院记录时给出的诊断称为临床初步诊断。
写在住院记录或入院记录末尾中线右侧。
医师签名并注明职称.2.临床确定诊断：即入院诊断，是主治医师48小时内查房时所确定的诊断，写在住院记录或入院记录中线左侧。
（上级医师签名并记录时间，记录在左下角）3。
凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、确定诊断不完善或不符合,上级医师应作出“修正诊断" 写在临床确定诊断下面,并注明日期，修正医师签名.4。
如修正诊断为添加诊断，写为“修正诊断（补充）”。
如修正诊断为全部否定前面的诊断，写为“修正诊断”.6.诊断名称应确切、分清主次、顺序排例，主要疾病列于最前,并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后.诊断除疾病名称外,还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。
扣分：1.缺初步、确定诊断或初步、确定诊断书写错误。
扣2分2.缺住院医师、主治医师签字扣3分3.缺确诊日期扣1分第四部分病程记录--40分一、10项一票否决二、病程记录要求及扣分三、手术病程记录要求及扣分一、10项一票否决1.缺手术记录（丙级病历）2.缺首次病程记录或首程病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据或鉴别诊断和诊疗计划（乙级病历)对诊断不明确的患者，如果无鉴别诊断视为乙级。
3。
危重病例24小时内缺科主任或主任（副主任）医师查房记录（乙级病历)4。
疑难或诊断未确定的病历72小时内缺科主任或主任（副主任）医师查房记录（乙级病历）5. 新开展的手术及大型手术缺科主任或授权的上级医师签名确认（乙级病历）6。
缺术前第一手术者查看病人的记录。
（乙级病历）7。
缺麻醉记录单（乙级病历）8。
产科无新生儿记录(乙级病历）9.缺死亡前的抢救记录（乙级病历）10.缺死亡讨论记录(乙级病历）二、病程记录要求及扣分病危：病情变化随时记录，时间应具体到分钟。
至少1次/天记录.病重：至少2天记录一次。
对病情稳定的患者:至少3天记录一次。
对病情稳定的慢性病患者：至少5天记录一次.病程记录：出院当日病程要封闭病历中空白处均需斜线封闭首次病程记录应在患者入院8小时内完成（未及时完成扣5分）记录某一部分有缺陷扣1分部分上级医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成(未及时完成扣5分）首次查房记录有缺陷或内容过简（扣2分）上级医师查房记录病危患者随时查房并记录、病重患者至少1天内、病情稳定患者3天内必须有上级医师查房记录，疑难危重病人必须有主任或副主任医师以上人员的查房记录。
（规定时间内无上级医师查房记录每次扣2分）.住院1周以上缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（扣5分)抢救记录1、在抢救后6小时内完成未及时完成扣5分2、记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加人员姓名、职称等.扣2分/次3、有抢救医嘱无抢救记录。
扣5分交、接班记录转出、转入记录交班前完成和接班后24小时内完成转出前完成和接班后24小时内完成（无交接班、转出、转入记录扣3分/次）（未在规定时限内完成扣2分/次记录缺陷扣1分)阶段小结住院时间超过一个月应有阶段小结（无阶段小结扣3分,记录有缺陷扣1分）死亡讨论记录患者死亡一周内科室应组织讨论(无为乙级病历，记录有缺陷扣1分）●病程记录中几个重要部分的记录●病程记录中重要的病情变化未记录扣2/次●病程记录中重要的治疗措施未记录扣2/次●病程记录中对病情变化缺分析及相应的处理意见. 扣3分●病程记录中未反映更改重要医嘱的理由扣2/次●病程记录中未反映特殊检查（治疗)的情况扣2/次缺特殊检查（治疗)的操作记录扣5/次特殊检查（治疗)的操作记录有缺陷扣2/次●缺对检查结果异常的分析及相应处理意见扣2/次缺出院前一日（或当天）病程记录扣2/次缺出院前上级医师查房同意出院记录扣2/次会诊记录有会诊医嘱缺会诊记录单扣5/次会诊记录有缺陷扣2/次病程记录中未反映会诊意见及执行情况扣3/次三、手术病程记录要求及扣分术前要有麻醉医师査看病人的记录、术前一天病程记录、术前小结、中等以上的手术要有术前讨论，手术记录应当由手术者书写,特殊情况下由第一助手书写时应有手术者签名,应于术后24小时内完成，术后首次病程记录要及时完成，术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的査房记录。
●术前相关记录●择期手术缺术前小结记录扣3分●中等以上手术无术前讨论记录扣4分●缺术前麻醉医师査看病人的记录扣5分●术前麻醉医师査看病人的记录有缺陷扣2分●麻醉记录有缺陷扣1/项●手术记录●手术记录未在术后24小时内完成扣5分●手术记录内容有明显缺陷扣2/处术后相关记录缺术后首次病程记录扣3分/有缺陷扣1分缺术后连续三天病程记录(每缺一天）扣1分术后三天内无上级医师查房记录扣2分缺封闭病程记录扣1分三、病程记录基本要求及缺陷扣分首次病程记录日常病程记录上级医师查房记录疑难病历讨论记录抢救记录死亡病例讨论记录会诊记录交接班记录转科记录阶段小结麻醉记录手术记录术前小结术前讨论记录特殊检查（治疗）记录首次病程记录首次病程记录是指患者入院后经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应于患者入院后8小时内完成。
记录的内容必须包括病例特点、初步诊断、诊断依据及主要鉴别诊断、诊疗计划.内容应高度概括，突出重点,不能简单重复入院记录的内容。
不要写不属于诊疗计划的内容(如“完成病历书写" 、“请示上级医师”等）。
日常病程记录1、格式：先标明记录日期，另起一行记录具体内容。
记录结束后另起一行在右侧签署记录者姓名。
P35－22、记录要反映出三级医师查房记录.3、记录中应及时反映病情变化，分析判断,处理措施，疗效观察,重要医嘱的更改及理由，辅助检查结果及异常的结果分析、处理措施，上级医师对诊断和治疗的意见等内容。
4、会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前一天或当天应有病程记录。
上级医师查房记录1、主治医师查房记录：患者入院48小时内由主治医师本人完成.一般为每周2次。
内容包括：a查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征.B诊断依据与鉴别诊断的分析。
C诊疗计划及更改诊疗计划的具体意见等.2、科主任或副主任医师查房记录:a查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的诊断分析。
B 对下级医师诊疗计划的更正。
C新的诊疗意见。
教教学查房的有关内容等。
时间要求每周1-2次。
疑难病历讨论记录由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不佳病例讨论的记录，内容包括讨论日期、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、经治医生病情介绍、病情分析、讨论意见、主持人总结、主持人和记录者的签名。