入院记录书写
住院病历书写模板范文
住院病历书写模板范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。
这得好好说说，就是我为啥来住院啦。
我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。
这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。
三、现病史。
（一）发病情况。
刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。
然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。
（二）病情发展。
过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。
而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。
这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。
（三）伴随症状。
这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。
也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。
（四）诊疗经过。
我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。
结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。
然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。
四、既往史。
入院记录的内容和书写规范
（十一）初步诊断
初步诊断是指经治医师根据患者入院时情 况，综合分析所作出的诊断。 如初步诊断为多项时，应当主次分明。对 待查病例应列出可能性较大的诊断。
书写诊断时，病名要规范，书写要标准。
书写全面，选择好第一诊断，分清主次， 顺序排列，
一般是主要的、急性的、原发的、本科的 疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、 他科的疾病写在后面；并发症列于有关疾 病之后，伴发症排列在最后。不要遗漏不 常见的疾病和其他疾病的诊断。
入院记录的内容 要求及书写格式
王毅杰
一、入院记录的内容要求
（一）一般情况
姓名、性别、年龄(实足年龄）、民族、 婚姻状态、出生地、职业、入院时间（急 危重症患者应记录到分钟）、记录时间、 病史陈述者）
（二）主诉
1、主要症状（体征）+时间 2、主要疾病描述、简明精炼、不超过20字、 能导出第一诊断 3、症状学名词、不用诊断名称或者辅助检 查结果代替、 特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是 为了某项特殊治疗（化疗、放疗者，可用 病名，如白血病1年，入院第4次化疗、
（九）专科情况
专科情况应当根据专科需要记录专科特殊 情况。
外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉 科等专科需要写专科情况，主要记录与本 专科有关的体征，体格检查中相应项目不 必书写，只写“见专科情况”。专科情况 应全面，详细记录与诊断及鉴别诊断有关 的阳性及阴性体征。
书写体格检查应注意： 应全面查体，不能遗漏上述内容。心界及 某些阳性体征（如肝脾大、明显的腹部包 块等）必要时用图表示。 必要时检查记录直肠肛门、外生殖器。 与主诉、现病史相关的查体项目要重点描 述，且与鉴别诊断有关的体检项目应充分 记录。 体检中不能用病名或症状学名词来代替体 征的描述。如不可在体检中写“肝脾触及 不满意”等。
入院记录
入院记录1.入院记录为完整住院病历的简要形式，要求重点突出，简明扼要，并且在入院24小时内完成，由住院医师书写。
其主诉、现病史与住院病历相同，其他病史（如既往史、个人史、月经生育史、家族史）和体格检查可以简明记录，免去摘要。
2.入院记录的格式与内容举例入院记录(一)王XX，男，未婚，农民。
因发热半个月，流鼻血4天，于1992年6月24日入院。
病人于半个月前不明原因出现头晕、乏力，发热（具体体温不详），但仍能进行体力劳动，未诊治。
四天前突然流鼻血，每次约20ml，进而出现齿龈出血，量不多，伴全身皮肤散在米粒到蚕豆大小出血点及瘀斑，并被他人发现左眼球结膜出血，视力未受影响。
病人自觉心悸，手心发热。
发病以来无明显头痛，无恶心呕吐。
食欲尚可，大小便如常。
有时胸骨部疼痛，睡眠不佳。
于当地用中药治疗病情不见好转而来我院门诊就诊。
病人自述发病前未用过任何药物，也没有接触过任何有害毒物。
既往身体健康，一年前有过一次鼻出血，量不多，原因不明，未经过治疗自行停止。
无烟酒嗜好。
其父患“肝炎”多年，至今未愈。
同胞兄弟六人，均健在。
家族成员无类似病史。
体温36.8C°，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。
发育正常，营养中等，表情淡漠，贫血貌，慢性病容，神志清楚合作。
全身皮肤散在瘀点、紫癜及瘀斑，以两下肢为著。
巩膜无黄染，左眼球结膜出血。
两侧鼻孔用纱条填塞有外溢血迹。
口唇及牙龈可见少量成旧血痂。
颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，左颌下可触及到蚕豆大小淋巴结约5~6个，明显压痛，活动。
两腋下可触到7~8个蚕豆大小淋巴结，质硬、活动，无明显压痛。
胸廓对称，胸骨有明显压痛及叩击痛。
两侧呼吸运动对等，两肺语颤正常，叩诊清音，肺下界位于右锁骨中线第五肋间，听诊呼吸音清晰，未闻及湿性罗音。
心浊音界正常，心率88次/分，心律规整，心尖部可闻及3/6级吹风样收缩期杂音。
腹部平软，肝在右锁骨中线肋缘下未触及。
入院记录书写要求及格式
入院记录书写要求及格式入院记录是医院中非常重要的一种医疗文件，以书面形式记录患者入院前的病情、诊断、治疗方案等信息。
它不仅为医生提供了了解患者病情的依据，也为后续治疗和病例研究提供了重要参考。
因此，合理、准确地书写入院记录至关重要。
本文将介绍入院记录的要求和格式。
一、入院记录要求1.准确详细：入院记录应准确记录患者的个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。
同时应详细描述患者入院前的主诉、病史、体格检查结果、实验室检查结果等。
2.清晰简洁：入院记录的内容要清晰明了，语句简洁明了，逻辑顺畅。
不应使用含糊不清或易产生歧义的词语。
使用简洁明了的语言描述患者的主要症状和体征，不使用大量冗长的文字。
3.客观中立：医生在书写入院记录时应做到客观、中立。
不附加任何主观判断和观点，只对患者的症状和检查结果进行客观描述。
4.保护隐私：在书写入院记录时，应严格遵守医疗保密原则，保护患者的隐私。
不得在记录中透露患者的真实姓名、身份证号等个人敏感信息。
二、入院记录格式1.页眉：在每一页的页眉位置标明医院名称、科室名称和入院记录的标题，左对齐。
2.基本信息：在入院记录的第一部分应当写明患者的个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。
这些信息以表格的形式呈现，便于查阅。
3.主诉和现病史：在主诉和现病史部分，描述患者入院前的症状、持续时间、发病过程以及治疗情况等。
可以按时间顺序或症状分类来编排。
4.既往史和家族史：这部分内容主要记录患者的既往疾病史、手术史、过敏史以及家族疾病史等信息。
5.体格检查：体格检查部分需要详细记录患者的一般情况、生命体征、各系统的检查结果等。
可以按系统分类，逐一记录。
6.辅助检查：这一部分描写患者入院前所做的各种辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、病理检查等。
具体的检查项目和结果应有条理地列举出来。
7.诊断和治疗计划：在诊断和治疗计划部分，医生应结合病史、体格检查和辅助检查结果，对患者的主要问题进行分析和诊断，并制定相应的治疗方案。
入院记录模板
竭诚为您提供优质文档/双击可除入院记录模板篇一：入院记录模板入院记录姓名：叶现文职业：居民性别：男住址：石堰普子3组年龄：39岁病史供述者：叶现文婚姻：已婚可靠程度：可靠民族：汉族入院时间：20xx年07月21日16时14分籍贯：重庆长寿记录时间：20xx年07月21日17时15分主诉：腹部饥饿不适20天现病史：入院前20天，患者无明显诱因出现腹部饥饿不适，饥饿感明显时伴有腹部隐痛、恶心，进食后症状缓解，伴消瘦、头昏，不伴反酸，不伴其他部位放射痛，不伴呃逆、呕吐，不伴全身乏力，不伴腹泻、黑便，无纳差、黄疸、发热，无咳嗽、心悸、水肿，无多饮、多尿、无汗多、易怒，无尿频、尿急、尿痛。
曾在我院作血糖及甲功检查均正常，做胃镜示：十二指肠球部多发性息肉非萎缩性胃炎，为进一步治疗，今日来我院求治，遂以"十二指肠球部多发性息肉，非萎缩性胃炎"收住我科。
病程中，患者精神、食欲可，小便正常，大便正常。
体重下降体格检查体温36.8℃,脉搏80次/分,呼吸18次/分,血压135/80mmhg。
发育正常，营养良好，表情自如;神志清楚，检查合作;步入病房，全身皮肤颜色正常，无黄染;全身皮肤未见皮疹及出血点,无肝掌、蜘蛛痣;无肿块、疤痕及溃疡。
颏下、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结无肿大。
头颅无畸形;头发浓密，分布均匀。
双眼无倒睫，无脱眉;眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染;眼球无突出，运动自如;瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，无流涕、出血;鼻窦区无压痛。
口唇无发绀;无龋齿、义齿、缺齿，牙龈无红肿;舌苔正常;咽不充血，扁桃体无肿大。
颈部两侧对称;无颈强直;无颈静脉怒张;气管居中;甲状腺无肿大。
胸廓无畸形;乳房两侧对称，胸式呼吸为主，呼吸节律规整。
呼吸运动两侧相等。
双肺叩呈清音;肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩胛线第十肋间，移动度3cm。
两肺呼吸音清晰;无病理性呼吸音;双肺未闻及干、湿罗音;未闻及胸膜摩擦音。
入院记录书写规范及示例
(十)医师签名
书写入院记录的医师在初步诊断的右下角签全名
内科入院记录示例
姓名：XXX 性别：男 年龄：67岁 民族：汉族 婚姻：已婚
入院记录 出生地：河南省鄢陵县安陵镇 职业：农民 入院时间：2024-03-02 14:00 记录时间：2024-03-02 16:20 病史陈述者：患者本人
主诉：反复咳嗽咳痰22年，加重半月。 现病史：患者22年前无明显诱因出现咳嗽咳痰，
个人史：生于原籍，无长期外地居住史。吸烟 40年，每天10支左右，已戒烟6年。无饮酒嗜好。 车间工人，无工业毒物、粉尘及放射性物质接 触史。
婚姻史：23岁结婚，育有1子2女，配偶身体健 康。
家族史：父于2003年病故，死因不明。母于 2015年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染 病及遗传倾向的疾病。
(八)辅助检查
辅助检查是指患者入院前所做的与本次疾病相关 的主要实验室检查和器械检查及其结果。应分类 按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗 机构所做检查，应当写明该机构名称。
辅助检查包括血、尿、粪和其他检验、检查项目， 如X 线、CT、 磁共振、心电图、超声波、肺功 能、内镜、血管造影、放射性核素等特殊检查。
(六)体格检查
体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括 体温、脉搏、呼吸、血压， 一般情况，皮肤、黏 膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸 部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直 肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
书写体格检查应注意：
1. 应全面查体，不能遗漏上述内容。心界及某 些阳性体征(如肝脾大、明显的腹部包块等)必要 时用图表示。
（一）体 格 检 查
T36℃ P100 次/分 R32 次/分 BP 90/60 mmHg
入院记录模板_共10篇.doc
★入院记录模板_共10篇范文一：入院记录(模板)姓名病区(科)肝胆内科床号ID号住院号入院记录姓名：性别：年龄：婚姻：民族：男、女性岁未、已婚汉族出生地：职业：入院日期：病史记录时间：病史陈述者：主诉：反复右上腹痛1月余。
促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
高度概括，简明扼要，不超过20个字。
个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。
现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。
内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。
缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。
无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。
就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。
1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。
今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。
发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。
既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。
平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。
入院记录书写范文（精简篇）
入院记录书写范文入院记录书写范文（一）入院记录一般由住院医师书写。
一般项目内容及次序与入院病历相同，但要求内容精炼、重点突出。
（二）病史、体检中与本病无关的阴胜资料可简化，不写系统回顾，但对诊断、鉴别诊断有关的阳胜及阴胜资料必须记录。
（三）体格检查中不列小标题，如头部、腹部等。
神经系统检查，除属神经系统疾病外，可简写膝反射、巴彬斯基征。
专科清况同入院记录。
（四）可免写小结。
（五）入院记录由住院医师书写并签名，主治医师审阅修改后签名于住院医师姓名的左上侧；主治医师书写的入院记录不需上级医师审签，但应注明主治医师xx（六）最后诊断由主治医师以上人员审签。
（七）患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内人出院记录，内容包括患者姓名、胜别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
24小时内人出院记录应当于患者出院后24小时内完成。
患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过久死亡原因、死亡诊断、医师签名等24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成注关于修正诊断和补充诊断修正诊断，指对原有诊断的修正，如原诊断分肝恶胜肿瘤经进步检查或手术后修正诊断为肝血管瘤补充诊断，指在住院过程中发生或发现的疾病。
修正诊断和补充诊断须有上级医师签名，并注明日期。
（九）入院记录的格式姓名性别年龄民族婚否山生地单位军兵种及职务入院时间采史时间记录时间供史者（可靠程度）地址主诉、现病史和入院病历相同。
过去史、个人史、家族史书写格式同入院病历，但内容需精炼，与本病无关的材料可省略。
体格检查另行届中书写，内容按顺序记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性材料。
重要的检验及其他检查结果。
最后诊断：初步诊断：确诊日期签名上级医师签名。
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4.入院前重要治疗药 物记录不详
2. “尿量减少200300ml”，但无时限
5.不应把并发症写为现病 史、基本疾病写入过去史
3.现病史中病情发 展、诊治经过简单
6.主诉、现病史多处 错误
现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部
常见缺陷
“患者最近发现有高血压” 。 具体什么时间? 血压多少?有无高血压头 昏、 头痛症状?治疗情况? 治疗效果?
入院记录
一般情况 主诉 现病史
诊断
既往史
个人史、婚育 史、女性患者月 经史、家族史
体格检查
主诉
患者就诊的主要症状（或体征）及持续的时
间。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉
可大体上知道疾病的诊断。
如发热、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎诊断；
主诉
活动后心悸、气促2年、下肢水肿1周，提示心
脏病等。
主诉
8.发病的时限使用“多年或 数天、数时”等模糊字眼
现病史
主要症状特点及其他发展情况 发病后诊疗经过及结果
与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料
发病情况 伴随症状 睡眠饮食
围绕主诉记录患者本次疾病的发生、演 变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间
常见错误
Mistake
1.主诉中有“胸闷、气 促”，现病史中未描述
45%
12%
30%
初步（入院）诊断
初步诊断是医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。 诊断需用病名，不可用症状或体征代替。若一时诊断未明，应列出可 能性较大的诊断。入院若有多个诊断，应主次分明，加以排序。过去 患的疾病目前仍在服药，有相应症状体征及辅检依据可作为次要诊 断。
诊断
包括病因 病理、 病生诊断
案例3
案例4
外伤的病人应询问受伤的 方式，摔倒的病人应询问 哪个部位先着地，当时有 无出血、疼痛、出血部 位、出血量、有无头痛、 呕吐、 原发昏迷等
例题分析
主诉
例
下腹绞痛5天，
1
伴发热3小时
现病史
去年下半年开始 腹痛，无发热
例
外伤后昏迷，
2
左下肢不能活动而入院
外伤后昏迷、呕吐， 无肢体不能活动的症状
个人简介
2009年-2011年 长沙市第八医院ICU 2011年-至今 长沙市第四医院质控科 2014年-至今担任长沙市病历质控中心秘书
入院记录书写 与质控要点
长沙市第四医院质控科 杨露思
2019年11月
入院记录
Record
入院记录是指患者入院后，由临床医生通过问诊、查体、辅助检查 获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写成的记录。 可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小 时死亡记录。
ü 家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族 遗传倾向的疾病。
体格检查
ü 体格检查应当按照系统顺序进行书写，包括以下内容: ü 体温、脉搏、呼吸、血压 ü 一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结头部及其器
官、颈部 ü 胸部(胸部、肺部、心脏、血管) ü 腹部(肝、脾)， ü 直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等 ü 专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况
表格式入院记录
Record
表格式病历项目填写必须完整，不能漏项。 表格式入院记录由住院医师及以上技术职称
的医师填写。 表格式入院记录应当在患者入院24小时内完成。
THANK YOU
非常感谢您的聆听
再次或多次入院记录，指患者因同一疾病再次或多次住入同一医疗机构时 书写的记录，要求及内容基本同入院记录。书写特点及要求参阅《湖南省 病历书写规范》。半年内再次入院的患者个人史、婚育史、家族史、月经 史、输血史如果没有变化可以不写。
现病史：首先总结历次住院经过，然后再写本次入院的现病史。（重点 ）：非同一疾病住院，应书写入院记录。
现病史不详
案例1
案例2
“69岁老年患者，因鼻衄 入院，估计出血量约 1200ml,入院时 血压80/ 55mmHg.”未询问病人既往 血压情况，无四肢末端温 度、口唇是否苍白、发绀 ，小便情况的描述
常见缺陷
现病史不详
“患者发病以后， 治疗病情无好转”. 未说明在哪里治疗?诊断是什么 ? 用什么方法治疗？ 治疗效果如何?
既往史
指患者过去的健康和疾病情况，包括既往 的一般健康情况、疾病史、传染病史、预防 接种史、手术外伤史、输血史、药物、食物 过敏史
例1
“患者畏寒高热，上腹隐痛一个月 病前在广东深圳打工”要询问打工 者中无类似发病史，工作的性质， 有无接触毒物，化学物质等
例2
“急性胰腺炎，既往有类似腹痛发作史 ”。应询问既往的发作情况如腹痛的部 位、性质、诱因、发作的频率、烟酒的 嗜好，腹痛的缓解情况，既往的诊断
例1
积液”，B超:右侧胸腔大量积液
突发意识不清3小时，体查:
例2
自动体位，失语,双侧语颤正常，双上肢肌力III级，双下肢肌力II级，腹软，
无压痛，反跳痛，双肾无叩击痛。
例题
诊断脑血栓形成， 未记录鼻唇沟， 口角有无歪斜、伸舌， 皱眉、鼓腮、肌力、 四肢触觉、温觉等
辅助检查结果
指患者入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分 类按检查时间顺序记录检查结果，外院资料应写明该检查机构的项 目、结果、时间。
常见缺陷
体查不详细， 体格检查资料失真
心、肺、腹部体格检 查未按望、触、叩、 听顺序检查记录
专科检查不仔细
看病人不带 血压计，不数脉搏
， 不量体温，回来写
病历留有空格
患者8月13日入院，入院时体查:
气管居中，肺部对称，语颤正常，肺部叩诊清音,
双肺呼吸音清晰，无啰音。8月14日胸片:“右侧胸腔第三肋以下胸腔
发热并 咳嗽3天
01
腹痛、 腹胀并 呕吐1天
02
多饮、多 食、消瘦
半年 加剧半月
03
发现颈 部肿块
1周
04
主诉虽然文字不多， 但书写错误却比较常见 ：
1.主诉冗长不精炼（超出20字）
2.主诉有症状而用体征 3.以次要症状为主诉 4.主要症状描述笼统
常见错误
5.主诉无时限
6.主诉中症状和时限均颠倒 7.主诉既无症状又无体征
个人史、婚育史、月经史、家族史
ü 个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜 好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无 冶游史。
ü 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。 女性患者记录初潮年龄、经期天数、末次月经时间（或闭经年龄），月 经量、有无痛经，生育等情况
24小时内入出院记录
Record
患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。 内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时 间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊 断、出院医嘱、医师签名等。
24小时入院死亡记录
RReeccoorrdd
患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时死亡记录。 内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡 时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过 ）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
如果有并发症 或合并症，应列于
主要疾病之后
诊断多呼吸衰竭未分型
3
无糖尿病诊断而诊断糖
尿病并发症
2
诊断表达矛盾
1
诊断排序把基本疾病和 并发症倒置
常见缺陷 诊断无部位 症状做诊断
例1 肋骨骨折
例2 脑出血
肝脾肿大 例1
腰痛 例2
再次或多次 入院记录
Record