入院记录书写制度
入院记录书写相关制度
入院记录书写相关制度一、目的依据为了规范入院记录书写，依据《病历书写基本规范》的具体要求，制定本制度。
二、适用范围适用于全部临床住院科室三、具体内容入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
入院记录的书写形式为（首次）入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
（一）首次入院记录入院记录由一般项目、病史（主诉、现病史、既往史、个人史）、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断和医师签名七部分组成。
1.一般项目（1）书写内容及格式：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
（2）书写注意事项：各项目填写应准确，姓名与患者身份证一致。
年龄在1月以内者记录至天，在1岁以内者记录至月或几个月零几天，10岁以内者记录至岁或几岁零几个月，10岁以上者记录为岁。
入院时间和病史采取时间的记录应准确到时、分。
病史叙述者分为患者、患者亲属和患者关系人，如非患者本人需注明其姓名和患者关系。
2.病史（1）主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
①书写内容：未确诊或已确诊再次出现症状的患者应记录其主要症状和时间（如发热、咳嗽、咯血一周）。
无症状的患者应记录其住院的原因（如体检胸透发现肺部阴影3天）。
已经确诊经住院治疗症状消失，需多次住院治疗的患者，应记录确诊疾病和时间及治疗的次数（如确诊右肺上叶鳞癌3个月，行第3次化疗）。
②书写注意事项：书写应简明扼要。
有多个症状时按时间的先后顺序书写。
病史复杂时要进行归纳，必须使用医学术语。
（2）现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，需按时间顺序书写。
①书写内容：发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化。
仍需治疗的其它疾病情况，可在现病史后另起一段记录。
②书写注意事项：注意现病史与主诉症状和时间的一致性。
住院运行病历书写规定
潍坊市人民医院住院运行病历书写规定医疗部通过对科室住院归档病历的检查，发现了很多存在的共性问题，根据《山东省病历书写基本规范（2010年版）》的要求，结合我院的实际情况，针对这些问题，我们对病历作如下统一要求：1. 入院记录：要填写第几次入院记录。
主诉：不超过20字。
主要症状、持续时间。
现病史：从主诉时间开始写。
辅助检查：要写明时间、医院、检查项目、结果。
外院结果要求标明医院和检查编号。
本院不需标明。
入院记录必须有家属确认，签字。
2. 入院记录、首次病程记录由接诊医师书写，一人签字即可。
但必须是在本院注册的有资质的医师书写。
出院记录由在本院注册的有资质的医师书写，并由上级医师审核签字。
病人入院前三天每天要有病程记录，是指首次病程后连续两天记病程记录。
3. 病程记录要体现三级查房，上级医师48小时内要有查房。
上级医师是指主治、副高、正高职称，但病人入院后在48小时内要有主管医生以外的上级医师看病人，不允许一位医生查房到底的情况出现。
我院有的科室没有三级医师，至少要达到两级医师查房，至少要有副高职称以上查房。
病程记录要有打印的医师签名，并有查房医师的亲笔签名。
病程记录中至少有一次家属签字。
4. 阶段小结：超过30天，写阶段小结。
包括转科病人，病人在院累计超过30天由所在科室上报。
超过30天病人科内要做大查房：病程记录中要记录主任查房，分析长期住院原因及后期治疗方案。
与超过30天住院病人上报一致。
5. 转科：题头要写“转出记录”和“转入记录”，转出记录要记录“上级医师同意转科”，转入记录后要求48小时内有上级医师查房。
在检查病历中发现手术科室转入ICU的病人不写转科记录，这样给科室管理带来混乱，为明确责任，医疗部规定：凡转入ICU的病人，一律按转科手续办理，医生书写转出转入记录，原科室不办转出者，ICU不接受该病人。
包括下手术直接进ICU的病人。
6. 知情同意书：包括手术、麻醉、输血及有创诊疗操作需要签署知情同意书，签知情同意书的患者要求签署授权委托书。
病历书写规范
出院（包括转院）病历应于病人出院后48小 时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治 医师、科主任审查签名后方可归档。出院小结 应包括：病历摘要、各项检查要点、治疗经过、 出院时的病情及今后的治疗建议。
死亡病历的整理、书写应于病人死后24小时内 完成。要求保管好所有资料，不得丢失。做好抢救 记录、死亡讨论记录和死亡小结，经上级医师审阅 签字后送病案室编排归档。凡做尸体解剖者，应有 详细的尸检记录及病理诊断资料纳入死者病案。
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辅助检查
X线片、CT、MRI，仔细描述，专业术语 骨折分级（AO）
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病程记录的要求及内容：
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医 师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。 首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据 及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行 全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和 具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出 初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行 分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
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病历内容除要将一般项目填写齐全外，还必须包括 详细的病史、体格检查、诊断与鉴别诊断、综合分 析、治疗方案、病情变化及治疗经过的记载，书写 完毕后应电子签名。
病程记录应详细记载病人全部诊治过程，包括： 入院后，前三天每日记录一次，一般病人2~3天一 次，危重或病情突然变化的病例应随时记录，病 重每日一次，慢性病人允许5天（含休息日）记录 一次。每月写一次阶段小结。
病历书写制度
病历书写制度一、基本规范1、医师应当严格按照《广西壮族自治区医疗机构病历书写基本规范与管理规定》（第三版）及《终未病历质量评分表》要求书写病历，应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，力求通顺，字迹清楚、整洁。
使用蓝或黑墨水书写。
2、写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂、删改、倒填等方法掩盖或去除原来的字迹。
电子病历不能复制、粘贴、拷贝其他患者信息。
3、打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
4、病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外。
诊断、手术应当按照疾病和手术分类名称填写。
5、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
医师应当签全名。
修改后，修改者用红墨水签名二、门诊病历书写的基本要求1、要简明扼要。
患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由患者或患者家属挂号室填写。
主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由接诊医师书写签字，实行首诊负责制。
2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。
一般都应当与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应当写明“初诊”字样。
3、每次诊察，均应当填写日期，急诊病历应当加填时间，具体到时分。
4、请求他科会诊，应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
5、被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
6、门诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
7、门诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。
三、住院病历书写的基本要求1、住院医师要为每一位新入院患者书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记录日期、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、女性患者月经史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断，由住院医师书写并签字。
住院病历管理制度
住院病历管理制度一、总则为规范住院病历的管理，提高临床医疗质量，保障病人权益，特制定本管理制度。
二、管理要求1. 住院病历应当真实、完整、准确，内容应当包括入院记录、查体记录、诊断记录、治疗记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、出院记录等。
2. 病历应当及时填写，医务人员应当按照规定程序、规范格式填写病历。
3. 住院病历应当经过医生和护士审核签字确认，审核签字人员要对病历内容负责。
4. 医院应设立专门的病案室，负责住院病历的管理、归档和保管工作。
5. 医院应当建立健全病历质控机制，定期对病历质量进行评审，发现问题及时纠正。
三、住院病历的存档和保管1. 住院病历应当按照规定程序归档，分为门诊病历和住院病历两部分，分开存放。
2. 住院病历应当保存至患者出院后7年，如有特殊需要，可延长存档期限。
3. 住院病历应当按照患者姓名、就诊日期等信息进行归档，确保病历信息的整齐、清晰和易查。
四、病历的保密1. 医务人员应当严格遵守医疗秘密法律法规，对病人个人信息和病历内容进行保密。
2. 医务人员不得擅自查看、复制、泄露病人个人信息和病历内容，一经发现，将依法进行处理。
3. 医务人员应当注意对病历进行机密处理，不得将病历随意带出医院或向外界透露病人信息。
五、违规处理对于违反本管理制度的行为，医院将依据规定对相关责任人员进行处理，包括但不限于批评教育、警告、记过、解聘等处罚。
六、附则1. 本管理制度自发布之日起生效，如有需要调整，应当经医院相关部门审批后执行。
2. 本管理制度的解释权归医院所有，如有争议，以医院最终解释为准。
七、结语住院病历是患者就诊的重要记录，管理不善将影响医疗质量和医患关系。
医院应当重视住院病历管理工作，做好病历填写、归档、保密等方面的工作，保障患者权益，提高医疗质量，做到真实、完整和准确。
愿医院全体医务人员共同努力，为患者提供更好的医疗服务。
2023年住院病历管理制度_住院病历管理制度办法
2023年住院病历管理制度_住院病历管理制度办法住院病历管理制度篇1根据《山东省病历书写基本规范》的相关病历管理规定，同时参照省立医院住院病历管理办法，现拟定我院住院病历管理规定。
内容如下：一、病历归档1、住院病历自患者出院当日起暂规定3日内归档病案室，(按照病历管理规定是出院24h后即归档)，遇节假日顺延。
2、严格执行院内病历交接制度，各病房建立出院病历登记本，由病房工作人员派专人送达病案室，双方查收后签字。
3、病历归档时间：每日下午(17:00前)。
4、病案室按照(暂定由病房每日传送)出院病人名单，自出院时日起3个工作日计算病历迟送天数，如迟送超出3日即为不合格病历。
迟送每超1天按1分累计，予以记录后上报医务部质控部门，医务部根据相关规定进行处理。
5、病案室工作人员每天按照归档病历的时限，及时催交未归档的病历，并及时查找原因，确保病案按时归档质控。
6、为了保证归档病历的完整和安全，住院病历归档后，除病历检查、评审、复印、处方点评及因医疗纠纷、医疗事故等需提供原始病历外，一律不准外借。
若因科研教学需要调阅病历，需经相关部门领导批准后，可以在病案室内查阅。
7、任何人不得随意损坏、损毁、涂改、伪造及窃取病案资料，或因保管不善造成病历丢失的，按规定给予处罚。
二、病历质控管理规定1、出院病历归档前，由病房医生及护士完成初级质控并签字。
2、病历归档后在病案室内进行病历终末质控，由医务部指定质控医师及相关工作人员在病历归档后3日内完成，并按质控标准进行质控。
3、对质控不合格的病历，病案室电话通知相关人员，接到通知后48h内到病案室修改(如遇责任医生外出开会等原因，需提出申请并告知病案室，经核实后适当顺延，但最长不能超过10天)。
如超时未改或无法更改则按病历评级及评分标准执行。
4、病案室工作人员对质控合格的病历进行ICD编码和首页的录入，并上架归档。
5、医院病案质控小组每月将病案质控结果汇总上报医务部及病房主任，按照我院病案管理条例进行奖惩。
住院病历管理制度内容
一、病历管理基本原则
1.1住院病历是记录患者病情、诊疗过程和治疗效果的重要医疗文件，应真实、准确、完整、及时地反映患者病情及诊疗情况。
1.2医务人员应严格遵守国家有关病历管理的法律法规，按照规定书写、保存和销毁病历。
1.3病历管理应遵循保密原则，保护患者隐私，严禁泄露患者个人信息。
14.5医院应定期更新病历信息系统，引入新技术，提升用户体验，确保系统功能的先进性和适用性。
14.6医院应建立病历信息系统的备份和恢复机制，防止数据丢失，确保病历信息的安全性和完整性。
十五、病历的伦理审查
15.1医院应设立病历伦理审查委员会，负责审查病历管理中的伦理问题，确保患者权益。
15.2病历伦理审查应重点关注患者隐私保护、知情同意、病历信息使用等方面。
3.4医务人员应按时提交病历，病历管理部门应及时收集、整理、归档病历。
3.5病历借阅应严格审批，借阅人需妥善保管病历，不得损坏、遗失或泄露病历内容。
四、病历质量控制
4.1医院应设立病历质量控制小组，负责对病历书写质量进行监督、检查和评估。
4.2病历质量控制小组应定期对在院病历进行质量检查，发现问题及时反馈给相关医务人员，并督促整改。
5.4医院应定期对病历信息系统进行维护和升级，保障系统稳定运行。
五、病历的隐私保护与信息安全
5.5医院必须严格执行国家关于患者隐私保护的相关法律法规，确保病历数据的安全和患者信息的保密。
5.6病历信息系统的使用应设置权限管理，严格限制只有授权人员才能访问和操作患者病历信息。
5.7医院应对所有接触病历的员工进行隐私保护培训，确保他们了解并遵守相关保护措施。
二、病历书写规范
2.1病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整，不得涂改、撕毁。
病历书写规范
病历书写规范一、必须严格执行《福建省病历书写规范》2003年修订版规定的三个时限即8小时、24小时和48小时。
(一)首次病程记录应当于患者入院后8小时内完成。
(二)入院记录(住院病历)应当于患者入院后24小时内完成。
(三)24小时入出院记录，应于患者出院后24小时内完成。
(四)24小时入院死亡记录，应于患者死亡后24小时内完成。
(五)手术记录应当于术后24小时内完成。
(六)(六)接班记录应当于接班后24小时内完成。
(七)实习医务人员书写的日常病程记录，带教医师应于24小时内进行审查、修改并签名。
(八)上级医师应在24小时内检查病程记录的正确性，作出必要的修改和补充，并签名。
(九)主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成。
二、三级查房制度和会诊制度的落实情况。
(一)上级医师查房记录应详细记载上级医师对病人病情的分析和治疗意见，上级医师应在记录上签名确认。
(二)会诊单应规范书写，急会诊应在10分钟内到位，普通会诊应在48小时内到位，申请会诊的医师应在会诊完成后及时记录会诊内容等。
三、病程记录的基本要求:(一)每次记录均应注明日期和时间(按24小时制书写，如09:00)具体内容则另起一行书写二)首次病程记录记录应详细记录患者病例特点、诊断依据、鉴别诊断(不能使用诊断明确无需鉴别字样)、诊疗计划等。
上级医师有诊疗意见时应详细记录并经确认后签名。
危重病例应该细记载病情告知情况(患者本人或患者近家属或单位领导)并请被告知者签字确认。
(三)日常记录应遵循1、2、3、5天时间限制。
1、病危患者应据病情变化随时记录，每天至少1次，时间应具体到分钟。
2、病重患者至少2天记录一次。
3、病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次。
4、新入院患者应连续记录3天病程。
5、手术患者术前应有术者及麻醉师查看记录。
6、术后应连续记录至少3次，后按病情需要记录。
7、记录不要跨格留行。
医师签名不另行。
(四)记录内容要求:1、及时反映疾病病情的变化情况，如病人变症、病情好转等应体现。
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入院记录书写制度
（一）入院记录是住院病历的缩影。
要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点
（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24
（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴
六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：
（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。
（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。
（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详
细记录于病历中。
对既往史、家族史等可从略．但如有新情况，应加以补充。
（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次
（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容
（一）表格式病历必须包含有住院病历要求的全
（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师
（三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。