食管癌切除术后并发症医院病历书写电子病历范文模板
食管癌病历书写要点
食管癌病历书写要点（篇幅：约1500字）引言：食管癌是一种恶性肿瘤，其发病率逐年增加。
为了确保医疗记录的准确性和完整性，提高医疗质量，食管癌病历书写成为非常重要的一环。
本文将探讨食管癌病历书写的要点，包括病史、体格检查、辅助检查以及治疗和随访等方面，帮助医务人员更好地书写食管癌病历。
一、病史病史是了解患者详细情况的重要途径，也是医生作出正确诊断和制定个性化治疗方案的基础。
在书写病史时，需要注意以下几个方面：1. 主诉与现病史：患者主诉应简洁明了，突出病情的关键信息。
现病史应包括疾病的起病时间、发展过程、症状的出现、变化等。
2. 既往史：需详细记录患者既往病史、手术史、过敏史以及吸烟、饮酒等不良习惯的存在情况，这些对于评估患者的风险因素和制定治疗方案非常重要。
3. 个人史与家族史：患者的个人史包括个人生活史、工作史、嗜好爱好等，而家族史则包含家族中是否有癌症患者。
这些信息有助于判断患者的环境因素和遗传因素对食管癌发病的影响。
二、体格检查体格检查对于判断患者的整体健康状况、评估病情严重程度以及指导治疗方案非常重要。
在书写体格检查时，需要注意以下几个方面：1. 一般情况：包括患者的意识状态、精神状态、体位、体重等。
这些细节有助于判断患者的整体健康状况。
2. 皮肤与黏膜检查：应详细记录皮肤与黏膜的颜色、湿润度、黄疸等变化，结合其他检查结果来评估患者的肝脏、肾脏、循环系统等多个器官功能。
3. 淋巴结检查：重要的体格检查项目之一，需要详细记录淋巴结的大小、硬度、敏感度等，有助于判断患者的淋巴转移情况。
三、辅助检查辅助检查结果是食管癌诊断和治疗的重要依据，其中包括放射学检查、内镜检查、组织病理学检查等。
在书写辅助检查时，需要注意以下几个方面：1. 放射学检查：需详细记录X线或CT、MRI等放射学检查的结果，包括病变部位、病变范围以及是否存在淋巴转移等信息。
2. 内镜检查：需详细记录内镜检查的结果，包括食管镜下所见的肿瘤部位、大小、形态等信息，以及行活检的结果。
胸外科食管癌-入院病历+首程
住院号：入院病历姓名：出生地：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：现住址：可靠程度：工作单位：电话：病史主诉：吞咽困难20余天现病史：50余天前患者无明显诱因出现吞咽哽噎、异物感，持续20余天，无反酸、刺痛及灼痛，无恶心、呕吐、呕血、咯血、便血。
无声音嘶哑、咳嗽、胸闷。
随后就诊于当地县医院，胃镜示食管距门齿35-40cm环食管全周粘膜发红，表面凹凸不平，NBI观察呈褐色。
取病理活检示食管鳞状上皮高级别上皮内瘤变。
患者进一步就诊我院胸外科门诊，完善颈胸腹增强CT提示“食管下段管壁偏心性不规则增厚，可符合食管癌表现，纵隔多发小淋巴结。
肝硬化、门脉高压，脾稍大”。
现为进一步诊治收入我院。
患者自发病神志清楚，精神食欲可，睡眠正常，二便如常，体重下降1.5kg。
既往史：10年因带状疱疹服用药物（具体药物不详）致“胃出血”，输血800ml，无输血反应。
8年前外院诊断“糖尿病”，胰岛素注射2年，最高空腹血糖8mmol/L，餐后血糖18mmol/L，现血糖控制良好，空腹血糖6mmol/L。
8年前查出丙肝感染并肝硬化，未予特殊诊治。
7年前因血小板低服用脱氧核甘酸钠半年。
无外伤史，无高血脂、高血压病史。
否认结核病史及其密切接触史。
否认药物及食物过敏史。
预防接种随人群。
个人史：原籍出生，否认疫区接触史及外地久居史。
吸烟10余年，3～4包/天，戒烟30年；饮酒16年，100g/天，戒酒8年。
否认毒物及放射线接触史。
无不洁性交史。
婚姻史：适龄结婚，家庭和睦。
生育史：育有2子，均体健。
家族史：4兄1姐1妹，均体健。
父亲、母亲自然去世。
否认家族心血管、肿瘤病史及其他家族性遗传病、传染病史。
体格检查体温：37.0℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：130/80mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，自主体位，无病容，表情自如，步入病房，步态自如，查体合作。
皮肤粘膜色泽正常，皮肤湿度正常，皮肤弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无瘀斑，无皮疹，无皮下结节或肿块，无溃疡，无瘢痕，毛发分布正常。
保留喉功能的颈段食管癌切除及胃代食道手术记录
术中所见：
肿瘤主体位于颈段食管右侧壁，环形浸润食管壁，累及长度约5cm，右侧气管食管沟内见多个肿大淋巴结，与右侧甲状腺下极及右喉返神经粘连。
患者平卧位，经口气管插管，麻醉成功后导尿，术区消毒，铺无菌手术巾。
腹部取正中切口，切开皮肤及皮下组织，沿腹白线分离双侧腹直肌，正中切开腹膜，取胃制作成食管状备用，并行空肠造瘘，取颈前“u”切口。
起下颌角下方，沿胸乳肌表面弧形向下，切口中部平第二气管环水平，切开皮肤及皮下组织，于颈阔肌深面掀起皮瓣，上至甲舌膜，外侧至胸乳肌前缘，下至锁骨上缘。
沿颈白线打开封套筋膜，游离带状肌并向外牵开，保留甲状腺，结扎甲状腺上、下动脉，切除右侧甲状腺及峡部，将左侧甲状腺下极游离后上翻。
自环甲关节后方解剖暴露喉返神经并加以保护，将VI区肿大淋巴结及脂肪彻底清除，分离食管气管间隙，置入纱条将气管与喉返神经向前牵拉，将食管向下游离至胸廓入口。
切断环咽肌，于食管入口下方切开约1cm小口，自切口内导入食管扩张探针，自腹腔内探得探针头后，切开胃腔并切断食管下端，将探针头与食管下端固定，将探针缓慢抽出，食管自下端向上逐渐拔脱，于颈部完整拉出，副肾素纱布置于食管床压迫止血，切断食管入口，将肿瘤完整切除，切缘送病理检查，切缘阴性。
将副肾素纱布取出，将胃制作的食管经原来的食管床上拉至颈部，切开胃壁，切缘与食管入口切缘端端吻合两层。
将纱条抽出，甲状腺复位，双侧气管食管沟放置负压引流，缝合封套筋膜及皮下皮肤，最后行气管切开。
手术顺利，术毕麻醉苏醒后安返病房。
食管癌的病例范文
食管癌的病例范文咱今儿个来讲个食管癌的病例，就当是唠唠家常，不过这事儿可真挺让人揪心的。
患者老张，男，58岁，是个地地道道的老烟枪，那烟啊，一天能抽个两三包，就跟烟是他命根子似的。
而且老张还特别爱喝酒，每餐都得来上几杯白酒，用他自己的话来说，这酒啊，不喝就浑身不得劲儿。
老张刚开始觉得自己吃饭有点不得劲儿，就像有啥东西堵在嗓子眼儿那。
他也没太当回事儿，还以为是自己最近上火了，喉咙发炎呢。
可是啊，这情况越来越严重，慢慢地，吃馒头这些干的东西就更费劲了，咽下去的时候那感觉就像是有个小拳头在喉咙那儿卡着。
老张的家人可就着急了，拉着他就往医院跑。
到了医院，医生一听老张的情况，再加上他那些不良的生活习惯，心里就有了不好的预感。
然后就安排了一系列的检查，什么食管造影啊，胃镜检查之类的。
这一检查，坏了，确诊是食管癌了。
医生就和老张还有他的家人谈话，那场面，真的是压抑得很。
老张当时就懵了，他怎么也没想到，自己平时觉得没多大事儿的不舒服，居然是这么个严重的病。
老张的食管癌已经不是早期了，肿瘤有一定的大小，还侵犯到了食管周围的一些组织。
医生说啊，得赶紧制定治疗方案。
对于老张这个情况，手术是个比较重要的选择，但是手术风险也不小，毕竟老张的身体因为长期抽烟喝酒，也有点小毛病。
老张的家人那是毫不犹豫地决定，只要有一线生机，就一定要治。
于是老张就住进了医院，准备接受手术。
手术前，老张那是又紧张又害怕，护士就不停地安慰他，就像哄小孩似的，说：“老张啊，你就把心放到肚子里，咱医生那技术可好了，就像魔法师一样，把你身体里的坏东西都给赶走。
”手术那天，老张的家人在手术室外坐立不安。
好在手术还算顺利，医生把肿瘤给切除了，不过因为侵犯了周围组织，还清扫了一些淋巴结。
术后的老张可遭罪了，伤口疼得他直哼哼，吃也吃不下，只能靠打营养液维持。
但是老张这人也挺坚强的，在家人的鼓励下，慢慢开始恢复。
医生也给他制定了后续的治疗方案，什么化疗啊，放疗啊，就是为了把那些可能残留的癌细胞都给消灭干净。
关于食管癌病例书写的规范
关于食管癌病例书写的规范食管癌是一种严重的疾病，它对患者的身体健康和生活质量都有着巨大的影响。
为了更好地记录和研究食管癌病例，医学界制定了一系列的书写规范。
本文将介绍关于食管癌病例书写的规范，以便医生在记录和分享病例时能够准确、清晰地传递信息。
一、病历基本信息病例书写的第一部分应当包括病历的基本信息，包括患者的姓名、性别、年龄、职业等基本个人资料。
同时，还需记录患者的主诉，即患者来就诊时所反映的主要症状以及症状出现的持续时间。
二、疾病病程病例书写的第二部分应当详细描述患者的疾病病程。
包括就诊时间、疾病发展过程以及相关检查结果。
需要列明患者的既往病史、家族病史等与食管癌有关的信息。
在描述病程时，应当准确记录症状的出现顺序、持续时间、严重程度等。
同时，还需详细记录各种检查结果，如血液检查、影像学检查、组织活检等。
三、诊断与分期病例书写的第三部分是对患者的诊断与分期。
医生应当根据病程中的临床表现和检查结果，结合相关的标准和指南，给予准确的诊断。
诊断结果应当明确、具体，并包括病理学检查的结果。
在诊断的基础上，医生还需要根据分期标准对患者的病情进行分期，以便进行进一步的治疗计划。
四、治疗方案与效果评估病例书写的第四部分是患者的治疗方案和治疗效果评估。
医生应当详细记录患者接受的各种治疗措施，包括手术、放疗、化疗等。
治疗方案应当根据患者的具体情况进行个体化制定，同时考虑到患者的意愿和生活质量。
对治疗效果的评估应当基于临床表现和相关检查结果，以及患者的主观感受，以客观评估治疗的效果。
五、随访与结局病例书写的最后一部分是对患者的随访情况和结局的记录。
医生应当描述患者在治疗后的随访情况，包括患者的病情变化、生活质量以及是否复发等。
同时，需要注明患者的结局，即患者的生存状态和存活时间。
对于已经去世的患者，还需记录其死亡原因和死亡时间。
总结食管癌病例书写的规范是为了更好地记录和研究这一疾病，以便为患者提供更好的治疗方案和护理服务。
食管活检病例报告模板范文
食管活检病例报告模板范文患者基本信息•姓名：XXX•年龄：XX岁•性别：女•民族：汉族•就诊日期：XXXX年XX月XX日•就诊医院：XXX医院•就诊科室：XXX科就诊原因患者主诉进食不适，反酸、胸痛，反复出现2年，自行服用药物无效。
检查结果食管镜检查发现食管黏膜上有一不规则溃疡，范围约为0.5x0.5cm，边缘不规则，周围未见充血肿胀等炎症反应。
局部有轻度红肿，可自升主动脉弓。
食管活检镜下见病变部位黏膜上皮层下可见大量中度异型增生细胞，分化不良，肿瘤浸润性生长，肿瘤大小大于4cm，累及黏膜下层，黏膜下神经丛，未见明显的淋巴管浸润。
病理诊断为食管鳞癌。
治疗方案患者于XXXX年XX月XX日进行了手术切除，手术切除范围为食管癌瘤灶和周围组织。
手术中未见肿瘤浸润淋巴管及远处器官转移。
随访情况患者手术后恢复顺利，术后符合出院标准于XXXX年XX月XX日出院。
术后进行3次放疗和6次化疗。
随访期间患者反应良好，体重增长，无不适症状，三个月后进行复查，胃肠道功能恢复良好，胃肠道道实质检查正常。
综合分析患者患有食管鳞癌，这是一种常见恶性肿瘤，食管内有病变可能是恶性的，需及早发现、及早治疗。
食管镜检及活检是目前诊断食管癌最为可靠的方法，可通过细胞学和病理学鉴定确定是否为癌症。
对于食管鳞癌的治疗方案，主要以手术为主，术后辅助放、化疗能够提高预后。
在随访期间，需对患者进行定期检查，以及提示患者注意饮食和生活方式，避免因不良习惯导致疾病复发。
结论食管活检是食管癌诊断中不可或缺的一步，能够在早期确诊病变是否为癌症。
对于已经确诊的食管鳞癌疾病，治疗以手术为主，辅以放、化疗，能够提升患者预后。
患者在治疗后需定期检查，遵守医生建议，以得到更好的康复效果。
食管癌病例书写基本规范
食管癌病例书写基本规范食管癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，对患者的生活质量和生命健康造成了严重威胁。
为了更好地了解和研究食管癌的病例，医学界制定了一系列的书写规范。
本文将介绍食管癌病例书写的基本规范，帮助医务人员正确记录和整理相关信息。
一、病例概述在书写食管癌病例时，首先应给出一份病例概述，包括患者的基本信息，疾病的主要特征和患者的主要症状。
病例概述中应包含以下内容：1.患者基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、职业等。
2.疾病特点：描述患者食管癌的主要特征，如病变位置、病理类型等。
3.患者主要症状：列举患者主要表现，如吞咽困难、胸痛等。
二、病史采集书写食管癌病例时，需要详细记录患者的病史。
病史内容应围绕以下几个方面展开：1.既往病史：包括患者以往所患疾病、手术史、家族病史等。
2.主诉及现病史：记录患者就诊时的主要症状和病情变化，如疼痛的出现时间、程度、伴随症状等。
3.查体：描述患者体格检查结果，如全身状况、心肺听诊等。
三、辅助检查食管癌病例记录中，辅助检查结果是非常重要的。
应当详细记录并规范书写各项辅助检查的结果，如：1.影像学检查：包括X线、CT、MRI等检查结果。
2.病理检查：描述患者病理检查结果，如组织学类型、分级、淋巴结转移情况等。
3.实验室检查：列出患者的实验室检查结果，如血液生化、肿瘤标志物等。
四、诊断和治疗在书写食管癌病例时，要准确记录医生对患者的诊断以及治疗方案，包括：1. 诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，书写医生对患者的诊断报告，如食管鳞癌、食管腺癌等。
2. 治疗方案：详细描述医生给出的治疗方案，包括手术、放疗、化疗等方法。
五、随访和预后书写完食管癌病例的基本信息后，还应包含患者的随访情况和预后评估。
具体内容包括：1.入院后的随访情况：记录患者住院期间的病情变化、治疗反应以及并发症等。
2.出院后的随访情况：描述患者出院后的随访情况，如是否复诊、复发与否等。
3.预后评估：根据患者的具体情况，对其预后进行评估，包括生存期、复发几率等。
病案模板
意外 情况
17:45
食管STER术中并发症一例
术后
病情转归
术后
进入ICU
19:20
入ICU时状态 HR 123次/分 SpO2 99% Bp 145/96mmHg 胸前部散在青紫瘀斑， 颈部及胸前部有皮下气肿，按压有捻发音。
20:30
患者清醒 拔除气管导管
查血气 PH 7.37
22:00
22:28
PO2 306mmHg
PCO2 42mmHg
病情转归
术后 第
1天
鼻导管吸氧，神志清，精神可
HR 103次/分 SpO2 99% Bp134/89mmHg
ECG检查
肝、肾功检查
病情转归
术后 第
1天
鼻导管吸氧，神志清，精神可
HR 103次/分 SpO2 99% Bp134/89mmHg
ECG检查
肝、肾功检查
麻醉/手术过程
气道压 28 cmH2O Bp 102/60mmHg； HR 82 次/分 SpO2 99%， 颜面部、颈部、前胸皮下握雪感 气道压 32 cmH2O Bp 115/60mmHg； HR 95 次/分 SpO2 98%， 皮下肿胀加剧，两上臂、前臂握雪感 改手控呼吸，气道阻力极大。
18:40
病情转归
术后 第
1天
鼻导管吸氧，神志清，精神可
HR 103次/分 SpO2 99% Bp134/89mmHg
ECG检查
肝、肾功检查
病情转归
术后 第
1天
鼻导管吸氧，神志清，精神可
HR 103次/分 SpO2 99% Bp134/89mmHg
ECG检查
肝、肾功检查
当天15：00，转入胸外一科继续治疗
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食管癌切除术后并发症医院病历书写电子病历范文模板【一般资料】患者女,50岁。
【现病史】因食管癌行开胸食管癌切除、食管胃胸膜顶吻合术。
术后4 d无明显
不适，体温正常,摄床旁X线胸片未见积气、积液，双肺膨胀好，拔除胸腔引流管，术后6 d拔除胃管，开始进流食。
术后7 d出现胸部胀痛、呼吸急促、烦躁不安及心悸等
不适症状，不能平卧，无呕吐。
【查体】体温39℃,脉搏110/min,呼吸23∕min,血压100/75 mmHg。
气管略右移，左胸廓饱满，切口未见明显红肿及渗液，左侧胸部触诊语颤减弱，叩诊浊音，左肺
呼吸音减弱,右侧胸部未见异常;心音有力，心率110/min,律齐;腹部未见异常。
查
血白细胞25.6χl0 /L,中性粒细胞0.83,血红蛋白120 g∕L o
初步诊断
〃流出道梗阻〃
〃气胸〃
〃左侧胸腔积液〃
〃左肺积液”
〃膈疝〃
【检查结果】摄床旁X线胸片示:左胸上部一巨大液平,未见明显胃壁，左肺上野可
见片状高密度阴影，肺纹理不甚清楚。
进一步诊断
〃乳糜胸〃
〃急性胸胃扩张?〃
【治疗经过】于左侧腋中线第4肋间试穿才由出带有食物残渣的混浊液体才以诊为吻合口瘦，遂于此处放置胸腔闭式引流管1根（置管不顺利）,引流出大量胃内容物, 因患者及家属不同意行空肠造瘦术，于术后10 d在胃镜下行十二指肠营养管置
人术,发现胸腔引流管置于胃腔内，吻合口区及胃壁未见屡口，此时方明确诊断为
急性胸胃扩张，左胸液平实为胃腔。
后经长达6个月的保守治疗得以痊愈,出院。
【最后诊断】急性胸胃扩张。
【病例讨论】1发病原因急性胸胃扩张常见于行食管胃弓上吻合术者，发病率约为
1%，发病原因如下:①迷走神经切断后胃张力低下;②手术操作不仔细致胃壁损
伤严重，胃血液循环障碍;③术后未行胃减压或胃管拔除过早，由于吞人大量空气，
涎液及胃液潴留在胸胃内,使胃迅速扩张，并形成恶性循环，引起急性胃扩张。
2临床表现本例胃扩张几乎占据整个胸腔,突出表现为胸腔胀痛、呼吸急促、烦躁
不安、心悸等。
本病多伴有呕吐呕吐后胸闷、胸痛可减轻。
呕吐物常为咖啡样液体,
甚至呈黑色，有恶臭味。
在病情发展过程中，可因过度胃膨胀而发生胃破裂,产生液气胸，甚至发展成脓胸，出现中毒性休克。
患侧胸腔叩诊呈浊音，呼吸音低，心脏向对侧移位才再入胃管即有大量液体自管中溢出。
实验室检查可有血红蛋白及红细胞压积升高，并有低氯、低钾及碱中毒，尿素升高。
发生休克时血容量不足，可出现代谢性酸中毒，尿少，尿色深而比重高。
3诊断要点及治疗本病多发生于术后3~4 d,突出症状为突然心悸、气急、胸部胀痛、烦躁不安，甚至血压下降。
患侧胸部叩诊呈浊音，呼吸音低,X线胸片检查胸胃极度扩张，可见宽的液平面、纵隔移位等。
如疑为急性胃扩张才击胃管后抽出大量液体及气体，症状随之缓解,即可明确诊断。
治疗包括胃肠减压，纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，恢复有效血容量,加强营养支持，纠正低蛋白血症及毒血症。
有机械性梗阻宜及时手术治疗。
4手术注意事项①操作轻柔,防止揉搓胃壁，使胃充分游离。
②重建的食管裂孔大小以胃的自然周径为度,在吻合口无张力的情况下尽量将胃幽门回纳腹腔。
③胃代食管术后，应经常检查胃管是否通畅，如胃管堵塞可用0∙9%氯化钠注射液冲洗, 保证胃肠减压管的通畅、有效。
④避免1次摄入过量食物，并配合使用胃肠动力药物,促进胃肠功能的早日恢复。
5误诊原因分析①此并发症发生率相对较低，而吻合口屡时有发生，故对吻合□瘦相对重视，而对本病识不足，造成误诊;②吻合□屡也有胸闷、胸痛、呼吸急促、心率增快等表现，而本例又没有明显的呕吐症状，加上体温较高及实验室检查支持感染的存在，误导临床做出错误判断;③阅片不仔细，没有全面应用其他影像学检查方
法也是造成误诊的原因之一。
若仔细阅片，根据胸胃的形态，应该能看到胃壁的存在。
一般在术后1周内出现吻合口瘦者，因胸腔内未形成广泛粘连，肺被压迫萎陷, 古城市纹理不易辨认。
本例左肺上野可见片状高密度阴影，说明肺并没有被压迫萎陷,如行床旁胸部B超检查或许对诊断能够提供帮助。
④由于患者病情较重，不允许去放射科在x线胸透下观察胸腔情况及口服造影剂后的动态表现，也是造成误诊的客观原因。
⑤置胸腔引流管时动作粗暴是造成误治的原因之一。
尽管胸腔穿刺时较易抽出混浊液体，但放置胸腔引流管时止血钳钳头受阻，应想到触及胃壁的可能。
6防范误诊的对策食管癌切除术后急性胸胃扩张与吻合口瘦是2个本质不同的并
发症,虽有相似表现，但也有各自特点，治疗方法亦有所区别,故尽早明确诊断至关
重要。
提示临床医生要有扎实的基本功和精益求精的科学态度，心胸外科医师一
定要有丰富的食管癌术后并发症及影像学相关知识,当患者出现胸部胀痛、呼吸
急促、烦躁不安、心悸等不适症状及X线胸片示气液平后，一定要全面考虑可能出
现的并发症,完善医技检查，对患者的全部资料进行综合分析与评价，明确诊断后
及时治疗。