复苏室转运交接PDCA(1)
病房交接班制度的落实PDCA
病房交接班制度的落实PDCA 引言概述：病房交接班制度是医疗机构中非常重要的一环，它能够确保患者的安全和顺利的医疗过程。
为了更好地落实病房交接班制度，PDCA（计划、执行、检查、行动）循环模式被引入。
本文将从四个方面详细阐述病房交接班制度的落实PDCA。
一、计划1.1 制定明确的交接班制度计划在制定病房交接班制度计划时，需要明确交接班的时间、地点、内容和方式。
同时，还需要明确交接班的责任人和参预人员，确保每一个人都清晰自己的角色和职责。
1.2 设定合理的目标和指标制定病房交接班制度的目标和指标是确保交接班的质量和效果。
目标可以包括交接班的准确性、及时性和全面性等方面，指标可以是交接班记录的完整性和准确性等。
1.3 制定详细的操作流程和规范为了确保交接班的顺利进行，需要制定详细的操作流程和规范。
包括交接班前的准备工作、交接班的具体内容和方式、交接班记录的填写和保存等方面。
二、执行2.1 严格按照制定的计划执行执行病房交接班制度的关键是严格按照制定的计划执行。
交接班的时间、地点和方式应严格遵守，确保每一个环节都得到有效的执行。
2.2 保证交接班的准确性和全面性在交接班过程中，需要确保信息的准确性和全面性。
包括患者的基本信息、病情变化、医嘱执行情况等内容都需要详细记录和交接。
2.3 加强沟通和协作交接班是医护人员之间的重要沟通环节，需要加强沟通和协作。
交接班时，应互相交流信息，解决问题，并确保信息的传递和理解的准确性。
三、检查3.1 定期进行交接班质量的检查为了确保交接班制度的有效实施，需要定期进行交接班质量的检查。
可以通过抽查交接班记录、听取患者和家属的反馈等方式进行检查。
3.2 分析检查结果对交接班质量的检查结果进行分析，找出问题和不足之处。
可以通过制定改进措施和培训计划等方式，提高交接班制度的质量和效果。
3.3 提供反馈和改进建议根据检查结果，对交接班负责人和参预人员提供反馈和改进建议。
通过及时的反馈和指导，促使他们改进工作方法和提高工作效率。
病房交接班制度的落实PDCA
病房交接班制度的落实PDCA一、引言病房交接班制度是医院内部管理的重要环节，有效的交接班制度可以确保病人的连续护理和医疗安全。
本文将详细介绍病房交接班制度的落实过程中所采用的PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环方法，并提供相应的数据和实例来支持这一过程的有效性。
二、计划（Plan）1. 确定交接班的时间和地点：根据病房的特点和工作量，确定每日交接班的具体时间和地点，以确保交接班的顺利进行。
2. 制定交接班的标准操作程序（SOP）：制定详细的交接班SOP，明确每一个环节的具体步骤和责任人，确保交接班的内容全面而准确。
3. 培训交接班人员：为交接班人员提供必要的培训，使其熟悉交接班SOP，了解各种情况下的应对措施，提高其交接班的效率和准确性。
三、实施（Do）1. 开展交接班：按照计划中确定的时间和地点，交接班人员按照SOP进行交接班。
交接班内容包括病人的基本信息、病情变化、医嘱执行情况、特殊护理要求等。
同时，确保交接班的双向沟通，接班人员应提问和确认重要信息，以确保信息的准确传递。
2. 记录交接班信息：交接班人员应准确记录交接班的内容，包括病人的基本信息、病情变化、医嘱执行情况等。
这些记录将作为后续检查和改进的依据。
四、检查（Check）1. 定期检查交接班记录：定期对交接班记录进行检查，确认记录的完整性和准确性。
如发现问题或者不符合要求的情况，应及时进行纠正和改进。
2. 进行交接班质量评估：通过抽样调查或者观察交接班的过程，评估交接班的质量。
根据评估结果，发现问题并提出改进建议。
五、行动（Act）1. 改进交接班SOP：根据检查和评估的结果，及时对交接班SOP进行修订和改进，以提高交接班的效率和准确性。
2. 培训交接班人员：根据改进后的SOP，对交接班人员进行再培训，使其熟悉新的操作流程，提高其交接班的质量。
3. 继续监测和评估：持续监测和评估交接班的质量，发现问题及时进行纠正和改进，确保交接班制度的持续有效实施。
病房交接班制度的落实PDCA
病房交接班制度的落实PDCA病房交接班制度是医院管理中非常重要的一环，它涉及到患者的安全和医疗质量，因此对于病房交接班制度的落实需要进行PDCA循环，即计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和行动（Action）。
【计划（Plan）】在制定病房交接班制度的计划阶段，需要明确以下几个方面的内容：1. 目标和目的：明确病房交接班制度的目标是提高患者的安全和医疗质量，确保患者的连续护理和信息传递的准确性。
2. 内容和要求：明确病房交接班的具体内容和要求，包括患者基本信息、诊断和治疗情况、特殊注意事项、医嘱执行情况等。
3. 时间和地点：确定病房交接班的时间和地点，确保交接班的顺利进行。
【执行（Do）】在执行病房交接班制度的过程中，需要注意以下几个方面：1. 交接班人员：确定交接班的责任人员，包括接班和交班的护士或医生，并明确其职责和权限。
2. 交接班流程：制定详细的交接班流程，包括患者信息核对、医嘱执行情况确认、特殊注意事项传达等环节。
3. 交接班记录：建立规范的交接班记录表格，确保信息的准确记录和传递。
4. 交接班培训：对交接班人员进行培训，提高其交接班的技能和意识。
【检查（Check）】在病房交接班制度的检查阶段，需要进行以下几个方面的检查：1. 交接班记录的完整性和准确性：检查交接班记录是否完整填写，是否准确反映了患者的情况和医嘱执行情况。
2. 患者安全和医疗质量：通过观察和了解患者的病情和护理情况，评估病房交接班制度对患者安全和医疗质量的影响。
3. 交接班人员的执行情况：与交接班人员进行沟通和交流，了解他们对病房交接班制度的理解和执行情况。
【行动（Action）】在病房交接班制度的行动阶段，需要采取以下几个方面的行动：1. 问题分析和改进：根据检查阶段的结果，分析存在的问题和不足，并提出相应的改进措施。
2. 制定改进计划：制定改进计划，明确改进的目标、措施和时间表。
3. 培训和教育：对交接班人员进行培训和教育，提高其交接班的技能和意识。
麻醉复苏室患者转入、交接及转出流程
麻醉复苏室患者转入、交接及转出流程麻醉复苏室患者转入、交接及转出流程转入到转出的流程：转入——交接——转出转入：手术结束后，手术医生、麻醉医师、手术护士及护工一起将手术病人转移至有护栏的推车上，安装床护栏。
带气管导管患者转运到PACU时应有一名熟知其病情的麻醉组成员陪同，对于全麻已拔管患者从手术室向外转运时患者应保持侧卧位，以减少呼吸道阻塞或呕吐、误吸胃内容物的危险。
转运过程中常规吸氧，特别对于年龄大于60岁、体重大于100kg的患者。
另外患者应在恰当的密切监护和支持下接受连续的评估和治疗。
交接：１、手术后麻醉医师、手术护士、护工一起将手术病人送至PACU。
2、连接呼吸机、监护仪。
3、麻醉医师和手术护士向PACU医师和护士交接以下内容：（1）病人姓名、年龄、现病史和既往史及治疗情况等术前相关情况、麻醉方式及手术方法等。
（2）麻醉用药。
麻醉诱导及维持药、麻醉性镇痛药物和肌松药的用量及最后一次用药时间和剂量及其他药物。
（3）手术中生命体征（血压、脉搏、呼吸和体温等）情况，术中失血量、输液、输血量和尿量。
有无险情或重大病情变化等。
（4）麻醉和手术的异常情况及其处理，如插管困难、支气管痉挛，ECG改变或血流动力不稳定、异常出血等。
经过何种治疗性药物或措施处理，效果如何。
（5）目前存在的问题和处理措施以及可能发生的并发症。
（6）各种管道：静脉输液管、中心静脉管、动脉测压管、导尿管、引流管（胸腔引流管、腹腔引流管、切口引流管）、胃管等情况、交接静脉液体、输液速度、药物名称及浓度、穿刺部位皮肤（是否红肿、静脉炎），液体是否通畅、引流液（通畅度、引流量、引流液颜色）情况等。
（7）病人皮肤：是否有压痕、红肿、破损。
（8）病人用物：Ｘ线片、病历、特殊物品、病人衣裤等。
4、交接者在护理记录单、病人转交卡上签名。
5、妥善固定四肢，并保护受压部位。
6、值班医师应全面检查病人并对麻醉后生命体征范围，转出计划。
主要集中在神志、呼吸道及肌力的恢复。
病房交接班制度的落实PDCA
病房交接班制度的落实PDCA病房交接班制度的落实PDCA是指通过不断地计划、实施、检查和调整的循环过程，来完善和改进病房交接班制度。
该制度的目的是确保病人在交接班过程中的安全和质量，避免因信息传递不准确或不完整而产生的意外事故和差错。
下面将从计划、实施、检查和调整四个方面来详细探讨病房交接班制度的落地实施。
一、计划（Plan）1.明确目标：制定病房交接班制度的目标，如提高交接班质量、加强信息传递等。
2.收集数据：收集交接班过程中的问题和现象，如病历资料的遗漏、交接班时间的不规范等。
3.制定计划：根据收集到的数据制定改进病房交接班制度的计划，如规定交接班的时间和地点、明确需要交接的项目等。
4.培训和教育：培训医护人员进行正确的交接班操作，提高其沟通、合作能力和信息传递的准确性。
二、实施（Do）1.明确交接班的内容和方式：明确需要交接的内容，如病人基本信息、治疗方案、特殊注意事项等，制定交接班的标准化操作流程。
2.设立交接班时间和地点：规定交接班的具体时间和地点，确保交接班的连续性和准时性。
3.建立交接班记录：建立交接班记录的标准格式，记录重要事项和交接人员的姓名等。
4.实施交接班培训和考核：对新员工进行交接班操作的培训和考核，确保其能够正确落实交接班制度。
三、检查（Check）1.交接班记录的复核：检查交接班记录的完整性和准确性，发现问题及时纠正。
2.进行交接班操作的巡视：通过巡视的方式检查交接班操作的规范性和操作流程的执行情况。
3.收集员工的反馈意见：定期收集医护人员对交接班制度的意见和建议，及时调整和改进制度。
四、调整（Adjust）1.分析问题原因：对交接班过程中出现的问题进行分析，找出问题的根本原因。
2.采取改进措施：针对问题的原因，采取措施进行改进，如加强培训、制定更具体的操作流程等。
3.重新实施：将改进后的病房交接班制度重新实施，持续改进交接班的质量和效果。
通过PDCA的循环过程，持续改进病房交接班制度的落地实施，可以提高事故和差错的预防能力，保障医患双方的安全和利益。
病患转运安全PDCA
病患转运安全PDCA1. 背景背景- 医院病患转运是医疗过程中必不可少的环节，但其中涉及到的风险和安全问题也不容忽视。
- 为确保病患转运过程中的安全和高效性，我们引入PDCA（计划、实施、评估、改进）循环方法。
2. 目标目标- 提高病患转运的安全性，降低潜在风险。
- 提高病患转运的效率，减少时间浪费。
3. 步骤步骤- 计划（Plan）计划（Plan）- 确定病患转运的需求和目标。
- 制定详细的转运计划，包括转运人员、转运工具和转运路线。
- 实施（Do）实施（Do）- 按照计划执行病患转运。
- 保证转运过程中病患的安全和舒适。
- 评估（Check）评估（Check）- 对转运过程中可能存在的风险进行评估。
- 收集转运过程中病患和转运人员的反馈意见。
- 改进（Act）改进（Act）- 根据评估结果，制定改进方案。
- 针对发现的问题进行改进，以提高病患转运的安全性和效率。
4. 实施策略实施策略- 定期培训转运人员，提高其专业水平和技能。
- 提供适当的转运工具和设备，确保病患的舒适和安全。
- 建立有效的沟通机制，确保信息的流通和及时反馈。
- 设立转运相关的质量指标，定期监测和评估转运效果。
5. 监督和改进监督和改进- 积极参与病患转运监督和检查，发现并解决问题。
- 建立良好的反馈机制，接受病患和家属的意见和建议。
- 根据监测结果不断改进转运流程，提高安全性和效果。
通过采用PDCA循环方法和实施相应的策略，我们可以不断优化病患转运安全，提高病患的体验和满意度。
病房交接班制度的落实PDCA
病房交接班制度的落实PDCA病房交接班制度的落实是医院管理中非常重要的环节，它能够确保病人的连续护理和安全，提高医疗质量和效率。
PDCA是一种管理方法，代表着计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和改进（Act）的循环。
本文将详细介绍病房交接班制度的标准格式，以及如何通过PDCA循环来落实该制度。
一、病房交接班制度的标准格式1. 交接班时间和地点：确定每天交接班的具体时间和地点，确保交接班的顺利进行。
2. 交接班人员：明确参预交接班的人员，包括主治医师、护士长、护士等。
3. 交接班内容：列出需要交接的内容，例如病人基本信息、病情变化、治疗计划、特殊注意事项等。
4. 交接班形式：确定交接班的形式，可以是面对面交接、书面记录或者电子化记录。
5. 交接班流程：详细描述交接班的流程，包括开始阶段、交接内容讨论、问题解决和结束阶段。
6. 交接班记录：规定交接班需要记录的内容，例如病人姓名、床号、交接事项、交接人员签名等。
7. 交接班评估：制定评估标准，对交接班的质量进行评估，以确保交接班制度的有效性。
二、PDCA循环在病房交接班制度落实中的应用1. 计划（Plan）在制定病房交接班制度时，需要明确制度的目标和具体内容。
可以召开会议，邀请相关人员参预制定制度。
确定交接班的时间、地点、人员和内容，并设计交接班流程和记录表。
此外，还需制定交接班评估的标准和方法。
2. 执行（Do）在执行阶段，需要确保所有相关人员都知晓并遵守交接班制度。
定期进行交接班，按照制度要求进行交接内容的讨论和记录。
确保交接班的流程顺利进行，信息完整准确地传递给接班人员。
3. 检查（Check）在检查阶段，需要对交接班制度进行评估和检查。
可以通过观察、访谈和文件审查等方法来评估交接班的质量和有效性。
根据评估结果，发现问题和改进的空间。
4. 改进（Act）在改进阶段，根据评估结果，制定改进措施并实施。
可以召开会议，与相关人员讨论改进方案，解决存在的问题。
PDCA分析规范交接班
观察患者生命体征 观察输液情况 检查留置管道情况：氧管、胃管、尿管、
PICC管，各种引流管 检查皮肤、取舒适体位
不同病人 交接重点
1 新病人
侧重健康教育， 融洽护患关系。
2
危重病人
侧重病情观察、 治疗、护理、用药、 心理状况、检查导管
皮肤状况等。
3
手术病人
侧重术前准备 术后病人
侧重专科情况管 观察。
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
第一季度
第二季度
第三季度
图表1-2 床头交接班考核阶段
七楼 八楼
A-action(完善阶段）
• 每位护士在跟病人沟通前均礼貌的问候病 人、自我介绍、询问病人的感受。
• 注重交接班的严谨性，对特殊患者的病情 不必让患者指导的应在办公室讨论，以免 引起不必要的纠纷或给患者带来不安和心 理压力。
• 7、护士长对存在的问题没有及时给予指导； • 8、洁污流程不清； • 9、手卫生落实不到位； • 10、无带教、提问；
存在问题
原因 分析
护士责任心不强，缺乏良好的职业道德 护士专业知识缺乏 护士工作繁忙 缺乏规范的交接班流程 缺乏有效的临床指导
P-plan（计划阶段）
• 1.转变观念，加强职业道 德教育，培养护士严谨的 工作态度。
• 3.有针对性的重点进行 交班。
• 床头交接班时按照 病床序号逐一进行， 查看全病区所有的患 者，有重点交接新入 院、危重病、手术、 特殊治疗、有病情变 化的患者。
图1-2
• 4.给予有效的临床指导。
• 护士长要加强继续教育， 不断提高自身业务水平和 管理水平。在交接班前提 前15分钟到岗，了解病区 整体情况及危重患者的病 情、检查医嘱执行情况、 危重患者的护理记录、重 点查看危重病人和新入院 患者护理措施的落实情况， 这样才能及时发现问题并 给予有效的指导，不断提
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浦东新区周浦医院麻醉科
持续改善术后病人护送安全PDCA案例
一、发现问题
麻醉术后患者的转运虽看似极为简单甚至微不足道，但同样存在很多危险因素，这一环节的医疗质量的高低直接关系到患者的生命和安全。
多家医院已发生过，术后病人回病房途中出现突发状况，如窒息、导管脱落、摔伤等。
我院虽未发生过严重的意外与并发症，但也存在极大的风险。
我们要提前预测风险，做好防范措施，将可能存在的风险降到最低，保障病人围术期的医疗安全。
按照PACU病人转运流程，将PACU病人转运过程分为4个部分，分别是:病人达到离室标准，离开PACU，转运至病房途中，与病房护士交接。
按照流程图逐一分析每个流程中可能出现的潜在危害病人安全的因素，最后确定4个潜在的失效模式及12个潜在风险因素。
如下图：
制定PACU病人转运过程中安全失效模式调查表，包括以下内容：①失效模式。
②潜在风险。
③严重度（S）。
指如果某个失效模式发生，所导致病人伤害发生的概率，在1分～10分中选择一个分数，1分表示“伤害不可能发生”，10分表示“严重伤害非常可能发生”。
④频度（Ｏ）。
指发生失效模式的频率有多高，可在1分～10分中选择一个分数，1分表示“失效模式发生极为罕见”，10分表示“失效模式发生的次数非常多”。
⑤不易探测度（D）。
指如果某个失效模式发生，被及时发现的可能性有多高。
可在1分～10分中选择一个分数，1分表示“非常容易被发现”，10分表示“几乎不可能被发现”。
采用描述方法分级，严重度（S）分为4个等级，分别为极为严重（10分～8分）、严重（7分～5分）、中度严重（4分～2分）和轻度严重（1分）。
频度（O）分为5个等级，分别为罕见（1分）、不太可能发生（2分～4分）、有可能发生（5分～6分）、很可能发生（7分～8分）和经常发生（9分～10分）。
不易探测度（D）分为５个等级，分别为非常容易被发现（1分）、很可能被发现（2分～4分）、有可能被发现（5分～6分）、不太可能被发现（7分～8分）和罕见被发现（9分～10分）。
分析和计算失效模式的风险指数（risk prioritynumber，RPN）,计算所有导致流程失效模式的原因的RPN值，具体计算公式为RPN＝S×O×D，RPN 在1分～1000分。
RPN越大表明造成失效的风险越高，就应越早对其进行改进。
最后组织麻醉医师、麻醉护士、手术室勤工、相关外科医师及相关科室护理人员，共60人，对失效模式和潜在风险原因进行打分。
PACU病人转运失效模式与潜在原因分析如下表：
由上表可见：①各项风险原因的严重度大多处于严重状态的等级，少数为极为严重等级；②各风险原因的发生频率处于有可能等级，个别为很可能；③各风险原因的不易探测度中有1项为不太可能探测，其余各项均可能被发现。
二、制定目标：
患者麻醉恢复致完全清醒后，需要从麻醉恢复室转送回病房，在转运期间仍然有发生各种意外的情况和并发症的风险，因此麻醉护士要高度重视安全转运护理。
转运前应做好充分的病情评估和物品准备，转运过程中应认真遵守安全转运流程和交接班流程，及时发现和消除潜在的安全隐患，避免转运途中发生意外，确保患者转运安全。
总体目标是以失效模式中的总RPN值1708，和平均RPN值156作为基点，在此基础上把风险值降低20%，如下图：
三、原因分析
根据PACU病人转运失效模式与潜在原因分析表，我们做了一个柏拉图：
从上图中可以看到，RPN值最高的前5项分别是：“监护病人意识不强，责任心不强，监护不严密”，“不清楚转运中病人可能出现的危险情况”，“转运所需携带设备功能失常，”“对离室标准执行不严格”,“病人本身疾病及手术因素”。
将RPN值最高的前5项作为影响术后病人转运安全的重要原因，再分析其失效原因，如下：
四、对策实施：
按照PDCA模式制定具体的改进措施。
P指计划，包括:建立病人离开PACU的标准、制定PACU转运及交接班制度、建立PACU转运过程中常见意外及紧急处理预案，完成时间为2019年1月—2019年2月；D指实施，包括：组织麻醉科全体护理人员集中学习病人离开PACU的标准及转运交接制度、反复模拟演练PACU转运过程中紧急情况处理方案，完成时间为2019年3月—2019年5月；C、D分别指检测和持续改进，包括：根据前期的培训和演练中存在的问题，及时改进相关标准和制度，完成时间为2019年5月—2019年6月。
具体的改进措施包括：①保证转运仪器、设备完好，数量充足。
由本科室护理人员每天检测转运仪器、设备的功能，并备好转运过程中的急救药品，保证设备及药品数量充足。
②落实病人离开PACU的判定标准。
组织本科室麻醉医师及护理人员制定符合病人离开PACU的标准，并反复进行讲解培训，确保每位参与转运的护理人员掌握。
③落实PACU病人转运及交接制度。
建立PACU病人转运制度，根据每位病人疾病严重程度及苏醒的情况，将转运级别分为3个等级，每个等级对应相应需携带的监护设备和急救药品。
随机抽查每位护理人员对所指定规则的遵守情况，建立相关的奖惩机制，提高护理人员的执行能力。
④加强护理人员对转运过程中突发事件的处置能力。
将病人转运途中可能出现的突发情况逐一列举出来，如转运途中病人呼吸心搏骤停、呕吐窒息、舌后坠、再次意识消失等，针对这些情况制定处置的标准流程，反复模拟演练，使参与转运病人的每位护理人员能够按标准流程对突发情况进行处置。
五、效果评价
经过3个月的对策实施，再次对失效模式的RPN值进行评分，比较实施前后的RPN值。
实施PDCA前后RPN值比较
时间总RPN值 RPN值
实施前 1708 156+34
实施后 1034 78+21
t值 3.45
P 0.001
由上面的表和图可以看到，本次活动按照PDCA的方法，首先明确质量改进的主题，构建实施项目研究团队，并制定医疗过程，再分解各个过程可能导致病人发生危险的因素，计算得出RPN值，找出最主要的危险因素，根据上述危险因素实施改进计划，从而逐步完善医疗过程。
本研究结果显示：实施PDCA后，PACU病人转运过
程中的RPN值较实施前显著下降，差异有统计学意义（P ＜0.01）。
实施前后总RPN值下降了40%，平均RPN值下降了50%，目标达成率和进步率也是相当可观的。
通过PDCA循环理念的质量改进方法，降低了PACU的转运过程中的RPN风险值，减少了病人可能出现的不良事件的诱因，从而持续改进PACU的护理安全和质量。
另一方面，下图是实施前后，对我们麻醉护士做的一个无形成果效果的统计分析，评分方法，每位参与者根据自身情况对项目中每个项目进行评分，最低分1分，最高分5分。
从雷达图中可以看到，不管是专业技能还是沟通交流，我们的各项能力都得到了锻炼就和提升。
六、标准化
标准化了科室安全转运的制度和流程
七、分析与总结
计划与实施过程基本吻合
麻醉恢复室（PACU）是实施全身麻醉的病人术后苏醒恢复的场所，在此过程中需要持续的监护病人的生命体征。
当病人苏醒达到离开恢复室标准时，需要PACU 护理人员送返病房。
由于麻醉药物代谢仍然需要一定时间，加之手术的创伤等因素，在此期间常常会发生呼吸抑制、舌后坠、呕吐、出血等严重威胁病人生命安全的事件。
护理人员转运病人的途中由于缺乏有效的监护设备及抢救措施，一旦发生上述不良事件，病人极易发生意外，甚至引起医疗纠纷。
通过失效模式和效果分析法，应用前瞻性的流程评估方法，查找各个环节中的不安全因素，评估PACU病人转运过程中潜在的失效模式，提出整改措施，为提高PACU 病人转运安全提供了参考,从而持续改进PACU的护理安全和质量，具有非常重要的意义。
转运措施改进以后，能提早发现安全隐患，保障病人的医疗安全。
另一方面，通过此次的活动，也提高了护士风险意识及病情评估能力，规范护理行为。
改变护理理念，从被动护理转为主动护理，实现了护理工作质的飞跃，更好地保障了我院医疗安全工作。
自2001年以来，JCI提出：获得JCI资质的医院需要定期公布最频繁发生的警戒事件信息，并应用质量管理工具对其进行改进，从而有效降低医疗不良事件的发生。
2019年中国医院协会提出了的患者十大安全目标，其中目标三强化围手术期安全管理，目标六防范与减少意外伤害。
以此为方向，我们更应群策群力，运用各种管理工具，持续改善医疗质量，保障患者的安全。