急性缺血性脑卒中血管内治疗
急性缺血性脑卒中绿色通道与溶栓2020年7月卒中MDT
CASE1
• 患者陶** • 男性，68岁 • 突发言语不清伴右侧肢体无力1小时 • NIHSS评分8分 • 既往高血压病史，吸烟史
胸部CT 14:46
右上肺磨玻璃结节，建议随访；两肺 坠积性改变，少许感染待排；主动脉 及冠脉粥样硬化。
头颅CT 14:46
双侧基底节区、左侧放射冠多发腔梗 灶，脑萎缩。
头颅MR 16:30
双侧丘脑及脑干急性脑梗死，颅内散 在缺血灶、腔灶，脑萎缩；脑动脉 硬化。
检查结果
头颅MR
检查结果
头颅MRA
不可控制的
• 年龄 • 性别 • 种族 • 有卒中和TIA史或家族史
可以控制的
• 高血压 • 吸烟 • 糖尿病 • 心脏病 • 高胆固醇水平 • 过量饮酒 • 肥胖（BMI≥26kg/m2） • 不良生活习惯 • 颈动脉狭窄
急诊识别
神经体征 突发起病
迅速达峰 高危人群
前循环脑卒中
眩晕 复视 意识障碍 共济失调
急性缺血性脑卒中静脉溶栓与 绿色通道
南京同仁医院神经内科 魏宏世
2020年8月1日
目录
1
脑卒中概况
2
脑卒中的静脉溶栓治疗
3
卒中中心绿色通道建设
4
病例分享及流程改进
流行病学
80%为缺血性卒中
脑血管疾病具有多种危险因素
肥胖 高血压
高血脂
缺乏运动 冠心病家族史
动脉粥样硬化
吸烟
高龄
糖尿病
房颤
急性缺血性脑卒中诊治流程图
个体化选择溶栓患者
尿激酶溶栓入选标准：
有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状 症状出现<6 h 年龄18-80岁 意识清楚或嗜睡 脑CT无明显早期脑梗死低密度改变 患者或家属签署知情同意书 禁忌症：同rt-PA
44
启动溶栓程序
急诊科医师或卒中中心医师开出住院证，由家 属（陪同）去快速办理住院手续收住卒中中心 卒中中心医师陪同患者及家属入住病房，启动 溶栓治疗谈话、签字并录音（正式） ——尽快签署知情同意书是缩短DNT的重要途径 （小于50分钟） 患者及其家属主要是根据医生提供的信息做出 抉择
考虑有无致残性 考虑个体化病情发展 考虑风险/获益比
快速自发缓解
仍留有可能致残的神经功能缺损要溶 不应因症状改善而继续观察延误溶栓 TIA患者根据具体情况决定
39
个体化选择溶栓患者
rt-PA 溶栓3h以内相对禁忌症：
妊娠及围产期——权衡出血风险及获益 痫性发作后遗留神经功能缺损——区分卒中后痫性发作 最近14 d内大手术或严重创伤——权衡出血风险及获益 最近21 d内胃肠道或尿道出血
27
急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程
备床
保证需静脉溶栓的急性脑梗死患者24小时随时收 住卒中单元
备药
NICU病区备 rt-PA 50mg两支
28
溶栓前急诊处理
急诊医生
迅速识别缺血性卒中
采集病史（包括症状开始时间、近期患病史、既往史、近期用药史等） 诊断卒中
排除卒中疑似疾病，如癫痫、晕厥、偏头痛等 处理需要立即干预的情况：ABCs
急性缺血性脑卒中特异性治疗
（一）、改善脑血循环
溶栓
抗血小板 抗凝 降纤 扩容 扩张血管 其他改善脑血循环的药物
血管内治疗联合依达拉奉右莰醇治疗急性缺血性脑卒中的临床研究
血管内治疗联合依达拉奉右莰醇治疗急性缺血性脑卒中的临床研究【课题】项目名称：血管内治疗联合依达拉奉右莰醇治疗急性缺血性脑卒中的临床研究（项目编号：21YFZJ0105）【摘要】目的：分析血管内治疗联合依达拉奉右莰醇治疗急性缺血性脑卒中的临床。
方法：选择本院在2021年1月份-2022年9月份之间所接收治疗的60例急性缺血性脑卒中患者当作此次调查研究的对象，随机将其分为实验组和对照组，两组之中患者的人数都是30例。
实验组患者实施血管内治疗联合依达拉奉右莰醇治疗，对照组患者实施血管内治疗。
分析出组间患者的治疗效果、神经功能缺损评分（NIHSS）以及生活质量评分（mRs）。
结果：组间患者的治疗效果，对照组效果较差，差异有意义（P＜0.005）；两组患者治疗之前NIHSS评分、mRs评分进行对比，差异无意义（P＞0.05），经过治疗干预之后，差异有意义（P＜0.05）。
结论：血管内治疗联合依达拉奉右莰醇治疗急性缺血性脑卒中的临床效果较血管内治疗急性缺血性脑卒中更为显著，能够缓解患者神经功能缺损症状，提升患者最终的生活质量，在临床之中可以获得广泛推广。
【关键词】血管内治疗；依达拉奉右莰醇；急性缺血性脑卒中；治疗效果；生活质量急性缺血性脑卒中属于神经系统之中最为常见的一种疾病，因为脑部血液循环障碍以及组织缺血、缺氧等因素，导致患者出现脑组织缺血缺氧性坏死[1-2]。
使得患者出现神经功能方面障碍，患者会出现肢体偏瘫、口齿不清以及吞咽困难等情况，严重的时候还会产生脑水肿以及昏迷等。
这对患者实际生活会带来较大影响[3-4]。
临床之中，通过血管内治疗（血管内器械取栓、动脉溶栓、血管成形术）治疗急性缺血性脑卒中，患者可以获得一定效果，但是血管内治疗联合依达拉奉右莰醇治疗急性缺血性脑卒中的效果更为显著[5-6]。
于是，本文主要选择60例患者作出以下有关调查，现将结果进行以下相应报道。
1资料与方法1.1 一般资料选择本院在2021年1月份-2022年9月份之间所接收治疗的60例急性缺血性脑卒中患者当作此次调查研究的对象，随机将其分为实验组和对照组，两组之中患者的人数都是30例。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2022
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2022中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%~80%。
其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。
急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。
中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。
由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。
因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。
为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。
撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。
在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。
一、修订原则1．在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。
推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准，并结合国情和实用性制定。
2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据（文献检索至2022年11月）的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。
3．推荐意见尽可能依据最可靠的证据（如A级证据），缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。
4．对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。
注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。
二、推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施）1．推荐强度（分4级，Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱）：Ⅰ级：基于A级证据或专家高度一致的共识；Ⅱ级：基于B级证据和专家共识；Ⅲ级：基于C级证据和专家共识；Ⅳ级：基于D级证据和专家共识。
2024年中国急性期缺血性脑卒中诊治指南(2014)
•药物滥用
•其他
目录
I、院前处理
Ⅱ、急诊室处理
Ⅲ、脑卒中单元
Ⅳ、急性期诊断与治疗
Ⅰ、院前处理 （FAST）
患者突然出现以下症状应考虑脑卒中可能：
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；
一侧面部麻木或口角歪斜；
说话不清或理解语言困难；
双眼向一侧凝视；
韩国改良-TOAST-2007年
大动脉粥样
硬化
心源性
小血管
其他
原因不明
粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同的病因
Ⅳ、急性期诊断与治疗
(六)诊断流程
急性缺血性脑卒中诊断流程有5个步骤：
(1)是否为脑卒中?排除非血管性疾病。
(2)是否为缺血性脑卒中?脑CT或MRI排除出血性卒中。
(3)脑卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。
脑电图(怀疑痫性发作)。
胸部X线检查。
Ⅳ、急性期诊断与治疗
(四)诊断
急性缺血性脑卒中的诊断可根据：
(1) 急性起病；
(2) 局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺
损；
(3) 症状和体征持续不限（当影像学显示有责任缺
血性病灶时），或持续24小时以上（当缺乏影像上
责任病灶时）（溶栓可参照适应证选择患者）；
③ 硬斑：呈团状强回声，后方伴有声影
④ 混合斑：呈强弱不等回声，形态不规则，伴有出
血时可见缝隙样暗区。
颈动脉双功超声检查
管腔狭窄
任意一条颈动脉的管腔狭窄。
狭窄程度判断
轻度狭窄:内径减少<50%;
急性脑卒中抢救流程
急性脑卒中抢救流程急性脑卒中，又称急性脑血管病，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病，包括缺血性卒中和出血性卒中两大类。
其具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点，因此，及时有效的抢救至关重要。
以下将详细介绍急性脑卒中的抢救流程。
一、快速识别快速识别急性脑卒中是抢救成功的第一步。
患者或其家属一旦发现以下症状，应立即拨打急救电话 120：1、突然出现的面部、手臂或腿部无力或麻木，尤其是一侧身体出现这种情况。
2、突然出现的言语不清或理解困难。
3、突然出现的单眼或双眼视力模糊或失明。
4、突然出现的头晕、平衡失调或行走困难。
5、突然出现的剧烈头痛，且原因不明。
二、现场急救在等待急救人员到来之前，可以采取以下现场急救措施：1、让患者保持安静，卧床休息，避免不必要的搬动。
2、解开患者的衣领和腰带，保持呼吸通畅。
3、如果患者有呕吐，应将其头部偏向一侧，防止呕吐物误吸导致窒息。
三、院前转运1、急救人员到达现场后，会迅速评估患者的生命体征，包括呼吸、心跳、血压等，并进行初步的神经系统检查。
2、尽快将患者转运至附近有救治能力的医院。
在转运途中，持续监测患者的生命体征，并通过电话与医院急诊科沟通，告知患者的大致情况，以便医院做好相应的准备。
四、医院急诊科评估1、患者到达医院急诊科后，立即启动脑卒中绿色通道。
2、医生会迅速进行病史采集和体格检查，重点关注神经系统症状和体征。
3、进行必要的实验室检查，如血常规、凝血功能、血糖、电解质等，以及影像学检查，如头颅 CT 或 MRI 等，以明确诊断是缺血性脑卒中还是出血性脑卒中。
五、缺血性脑卒中的治疗1、静脉溶栓治疗：如果患者发病时间在 45 小时内，且无溶栓禁忌证，应尽快给予静脉溶栓治疗。
常用的溶栓药物有阿替普酶等。
2、血管内治疗：对于大血管闭塞的患者，在发病 6 小时内，可考虑进行血管内取栓治疗。
六、出血性脑卒中的治疗1、一般治疗：包括卧床休息、保持安静、控制血压、降低颅内压等。
急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程与溶栓后管理
中国2010年新指南
推荐意见： （1）对缺血性脑卒中发病 3 h内（I 级推荐，A 级证据） 和 3-4.5 h （I 级推荐，B 级证据） 的患者，应根据适 应症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。 （2）发病 6 h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA 可考虑静脉给予尿激酶（II 级推荐，B 级证据）。
100% 75%
循证医学显示的有效手段——溶栓和抗血 小板治疗在1／4的急性缺血性脑卒中患者 中没有采用;而过多使用神经保护剂和中
药
75.9%
83.1%
50%
24.0% 25%
1.9%
0%
溶栓治疗 未接受抗栓治疗 神经保护剂
中药
中国脑卒中医疗质量评估(QUEST)协作组，中华神经科杂志2009年4月
的发生率分别为23%、5.3%和25%
溶栓后颅内出血的处理措施
无症状性HT不需要任何处理，对症状性脑实质出血的 处理仍缺乏标准，所以推荐停用抗栓治疗等，按脑出 血处理
出血转化病情稳定后7-10天可再开始抗栓治疗；对于 需要应用抗凝进行二级预防的患者，如果判断再发血 栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药 物代替华法令
溶栓治疗不仅仅是将溶栓药物应用到病人体 内，之后对溶栓病人进行科学的管理和评价、 监测，对于溶栓治疗的成败也同样起着关键性 的作用
静脉溶栓治疗的关注点
有效性：溶栓的效果，包括NIHSS的改变、 血管再通情况
安全性：溶栓治疗的并发症，包括出血、 再闭塞、再灌注损伤等
监测项目
生命体征的监测 临床神经功能的监测 凝血功能的监测 影像学的监测
急性脑卒中患者医疗救治技术方案静脉溶栓流程目标、技术要点和考核指标
急性脑卒中患者医疗救治技术方案静脉溶栓流程目标、技术要点和考核指标目标规范静脉溶栓的流程技术要点1.确定急性缺血性卒中患者具有溶栓治疗的指征后，签署知情同意书；（1）选择特异性纤溶酶原激活剂。
代表药物，阿替普酶（rt-PA）的静脉溶栓药物治疗，用法和用量；（2）rt-PA使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg。
根据剂量计算表计算总剂量。
将总剂量的10％在注射器内混匀，1分钟内推注。
将剩余的90％混匀后静脉点滴，持续1小时以上。
记录输注开始及结束时间。
输注结束后以0.9%生理盐水冲管。
2.监测生命体征、神经功能变化。
（1）测血压q15分钟×2小时，其后q60分钟×22小时（或q30分钟×6小时，其后q60分钟×16小时）；（2）测脉搏和呼吸q1小时×12小时，其后q2小时×12小时；（3）神经功能评分q1小时×6小时，其后q3小时×18小时；（4）24小时后每天神经系统检查；（5）溶栓前将血压控制至185/110mmHg以下，静脉给予rt-PA 之后至少最初24小时内维持血压低于185/100mmHg；①如发现2次或持续性收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg （血压检查间隔至少10分钟），则给予拉贝洛尔10mg静注，持续1-2分钟以上。
如果血压仍>185/110mmHg，可每10-15分钟重复给药，最大总剂量不超过150mg。
也可给予乌拉地尔25mg缓慢静注。
如果血压仍>185/110mmHg，可重复给药（间隔至少为5分钟），最大总剂量不超过50mg。
在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。
液体按下列方法配制，通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如生理盐水、5％或10％的葡萄糖、5%的果糖或含0.9％的氯化钠的右旋糖苷40；如用输液泵，将20ml注射液（＝100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。
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急性缺血性脑卒中血管内治疗流程
一、手术材料准备
由于血管情况、病变性质等，有很多是未知的，因此，应尽可能配齐所有颅内外
缺血介入所需的材料。
1、常规脑血管造影器材
2、6F、8F动脉鞘、长鞘和导引导管、球囊导管
3、长、短微导丝、1.5F或1.7F微导管、Rebar18/27或Trevo™导管
4、各种型号扩张球囊
5、各型号颅内外支架
6、取栓支架Solitaire™FR、Trevo™等
7、中间导管Neuron灌注导管、 Navien导管（更适合血栓负荷量大时）
二、脑血管造影
原则：尽可能快的了解责任血管病变情况，制定手术方案
1、动脉鞘：8F、必要时6F—7F长鞘，避免术中材料不匹配
2、造影直奔责任血管
指南推荐：
术前影像已明确病变血管情况时，治疗是直接针对病变血管进行造影和治疗，血
管开通后再行其它脑血管的造影，以减少延误。
三、血管内治疗
（一） 麻醉方式
没有RCT证据。
推荐：镇静麻醉。
全身麻醉增加住院死亡率和肺炎风险。
美国神经介入外科学会和神经重症监护学会的一项专家共识建议对严重躁动，意
识水平较低[格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）<8分]，丧失气道
保护性反射，呼吸困难以及出现这些特征的选定的后循环卒中患者进行全身麻
醉。
个体化实施麻醉方案建议：
① 全麻：剧烈烦躁病人，影响操作，应立即全麻，但应预防血压过低。
② 混合麻醉：早期局麻下造影，取栓支架到位后，实施全麻，术后观察时宜使
用较浅的镇静麻醉。
（二）导引装置
1、导引导管尽可能靠近病变。
2、中间导管Neuron灌注导管、 Navien 导管适合于大负荷血栓病例，发挥支撑、保护和抽吸作用。
3、颅外近端、颅内远端的串联病变时，先处理近端病变（球囊扩张或支架），导引导管应越过近端病变。
（三） 血管内治疗方法选择
1、动脉溶栓：适合远端小的分支血管。
病例：
微导管溶栓：rt-PA 5mg 5min，造影见闭塞血管再通。
指南推荐：
① 可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓（Ⅱa；B）。
② 发病6 h内的大脑中动脉（MCA）供血区的急性缺血性卒中（AIS），当不适
合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施动脉
溶栓（Ⅰ；B）。
③ 急性后循环动脉闭塞患者，动脉溶栓时间窗可延长至24 h（Ⅱb；C）。
单纯动脉溶栓：建议选择rt-PA和尿激酶。
rt-PA ：1mg/min，总剂量不超过40mg。
尿激酶:1万～3万U/min，总剂量不超过100万U；最佳剂量和灌注速率尚不确定；造影显示血管再通或者造
影剂外渗时，应立即停止溶栓。
2、非支架机械取栓
支架取栓失败时可考虑使用Navien导管、Penumbra™ 辅助抽吸血栓。
指南推荐：
由于支架取栓试验获得血管内治疗有利数据，不再进行非支架取栓相关临床实验。
3、支架机械取栓
Solitaire™FR 、Trevo™。
指南推荐：
① 优先使用支架取栓装置进行机械取栓（Ⅰ；A）；
② 可酌情使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸取栓装置（Ⅱb；B）。
操作步骤以取栓支架 Solitaire™FR 为例：
1
微导丝带微导管（一般使用微导丝0.014，微导管1.7F），通过病变，确定病变长度，更换Rebar 导管（18或27）到达病变处。
注意：
① 根据病变血管直径，选择Rebar导管。
② 一般2~3mm血管使用4mm支架和Rebar18导管；3~5.5mm血管使用6mm支架和Rebar27导管。
确定血管病变长度，选择长度合适的支架。
支架长度应覆盖闭塞病变两端：4×15/20mm；6×20/30。
3
Rebar导管接冲洗。
4
送入取栓支架到合适的位置。
5.定位并释放支架。
6
造影了解取栓支架情况、有无前向血流。
7
撤取栓支架前：调整Rebar导管、抽吸。
一般要求：同一部位，取栓不超过3次。
4、复合病变
远、近端病变处理顺序：
先处理近端病变
① 防止新的血栓脱落
② 导引导管越过病变，提供更好的支撑
③ 便于取栓
5、血管狭窄的处理
指南推荐：
急诊颅内外血管成形术和/或支架植入术的有效性尚不肯定（IIb类推荐，C级证
据）。
以下情况可考虑使用血管成形术和/或支架植入术：治疗颈部动脉粥样硬化或夹
层导致的急性缺血性卒中（IIb类推荐，C级证据）。
颅外段颈动脉（颅外段椎动脉）血管成形术：
目前主要用于卒中的预防而非急性期的治疗。
在以下两种情况下可用于急性卒中：
① 卒中发生是由于颅外段的颈或椎动脉的血流减少或中断所致，如严重动脉粥样硬化或夹层造成的动脉完全或者
接近完全的闭塞；
② 当颅外段颈动脉严重闭塞妨碍导管进人颅内血管中的血栓时，需要在对远端的颅内闭塞干预前行颅外颈动脉
血管成形术。
6、抗血小板、抗凝
① 血管闭塞机械开通后：
可于术后开始给予持续抗血小板治疗；当术前有慢性狭窄，术中内膜损伤，或原位血栓形成血管有再闭塞时，术
中可给予血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂，最佳剂量尚不确定，其安全性和有效性需进一步临床试验证实。
② 需行血管成形术时：
可于术前或植入支架后即刻给予阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg的负荷剂量口服或鼻饲，术后持续给予阿
司匹林100～300 mg/d及氯吡格雷75 mg/d 1～3个月。
抗凝：急诊血管内治疗术中肝素的使用剂量尚有争论。
推荐意见：
溶栓后及血管内治疗术中的抗凝尚无定论，不推荐无选择的早期进行抗凝治疗，
少数特殊患者，在谨慎评估风险、效益比后慎重选择。 n推荐参考剂量：50～
70U/kg体质量，静脉团注，维持激活凝血时间200～300 s。
7、 术后管理——监护室监护
① 镇静麻醉，易于观察病情。
② 一般控制收缩压在100~120mmHg。
③ 必要时TCD监测病变血管血流有无变化。
④ 24小时内复查头颅CT无出血，醒麻醉。