乘客电梯、载货电梯报检资料审查单
电梯检验报检资料
13
安装授权书
14
改造、重大维修项目，原设备制造厂家允许改造设备的ຫໍສະໝຸດ 权或使用单位的改造、重大维修授权合同书
15
改造重大维修项目中选用材料和设备的产品合格证明。
16
特种类（防爆）电梯相关证明
特种设备电梯检验报检资料
一.定期检验
1设备维护保养合同
2电梯自检报告
3注册登记表，上一年度检验报告
4使用单位安全管理人员证
5维保单位维保人员证，维保资质
二.监督检验
序号
施工单位提交监检机构的资料名称
1
特种设备安装改造维修告知书
2
特种设备制造许可证书
3
整机型式试验合格证书或者报告书
4
质量合格证明（含合格证、主要性能参数表）
5
门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验报告或合格证
6
限速器和渐进式安全钳的调试证书
7
电气原理图.井道图
8
安装使用维护说明书
9
特种设备安装改造维修许可证
10
作业人员的资格证件（共人）
11
内部质量检验人员证书
12
电梯监督检验资料清单
杂物电梯改造或者重大修理合同
杂物电梯改造或者重大修理委托授权书
杂物电梯监督检验申请技术资料确认单
改造或者修理许可证明文件和改造或者重大修理告知书
改造或者重大修理的清单以及施工方案
加装或者更换的安全保护装置或者主要部件产品质量证明文件、型式试验证书以及限速器调试证书（如发生更换）
施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证
曳引与强制驱动电梯监督检验资料
制造资料
电梯销售合同
制造许可证明文件
电梯整机型式试验证书
产品质量证明文件
门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、可编程电子安全相关系统（如果有）、轿厢上行超速保护装置（如果有）、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜、层门和玻璃轿门（如果有）的型式试验证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书
电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路
安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容
上述文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验专用章；对于进口电梯，则应加盖国内代理商的公章或者检验专用章
安装资料
电梯安装合同
电梯安装委托授权书
电梯监督检验申请技术资料确认单
加装方案（含电气原理图和接线图）
产品质量证明文件
安装使用维护说明书
施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证
施工过程记录和自检报告
改造或者重大修理质量证明文件，包括电梯的改造或者重大修理合同编号、改造或者重大修理单位的许可证明文件编号、电梯使用登记编号、主要技术参数等内容，并且有改造或者重大修理单位的公章或者检验专用章以及竣工日期
施工过程记录和由电梯整机制造单位出具或者确认的自检报告
电梯维保工作质量检查表
附件1 电梯维保工作质量检查表 （曳引电梯）
与对
重
1.本检查表依据《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）、《电梯监督检验与定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）和《电梯制造与安装安全规范》（GB7588-2003）等相关技术规范制定，适用于乘客电梯、载货电梯安全检查；
2.检查内容说明：专项检查一栏为监督检查人员和使用单位安全管理人员检查项目；设备质量一栏为电梯专业维护保养人员检查项目。
3.填写方法：检查符合时，在“检查情况”一栏内打勾；检查不符合时打叉；无此项时打上“／”。
二．注意事项
非电梯专业维护保养人员不得对电梯设备进行调试、维修等工作。
如检查中涉及功能测试的项目，由电梯维保单位提供测试方案并进行测试。
电梯检验申报表.doc(最新版).
XX特种设备检验院质量记录
电梯检验申请表
文件编号：记录编号：检验地点市（县）区路(街) 号巷)
使用单位机构代码使用登记编号
注册代码用户编号规格型号产品编号制造日期制造单位使用单位安全管理人员及电话
施工单位许可证编号、联系人及电话
电梯名称及主要参数□曳引式客梯，□观光电梯
□无机房客梯，□病床电梯
□曳引式货梯，□汽车电梯
□无机房货梯，□杂物电梯
□液压客梯，□液压货梯
□自动人行道，□自动扶梯
额定载重量kg，额定速度：m/s
层站：层站门，控制方式：
梯级宽度： / mm，倾斜角度： / °
提升高度： / m，使用区长度：/ m
检验类别□监督检验施工类别：□安装，□改造，□重大维修□定期检验上次检验合格有效期至：年月日
□复检上次检验报告编号：
检验单位名称：
地址：邮编：电话：
备注1.检验申请应提交的资料详见《电梯检验应交资料一览表》；
2.本表一式两份，检验机构受理后，第一联交使用单位，第二联交检验单位；
3.请使用单位按《特种设备安全监察条例》第二十八条规定，在安全检验合格有效期届满前1个月提交定期检验申报。
使用单位经办人签名：
（使用单位公章）
年月日施工单位经办人签名：
（施工单位公章）
年月日
受理经办人签名：
（受理专用章）
年月日。
电梯监督检验申报审查资料目录(曳引与强制驱动电梯)
电梯监督检验申报审查资料目录（曳引与强制驱动电梯）安装地点：电梯出厂编号：资料分类号资料名称数量资料编号备注1. 制造资料1-1 制造许可证明文件份1-2 电梯整机□型式试验合格证书、□报告书份1-3 产品质量证明文件份1-4安全保护装置和主要部件的型式试验合格证门锁装置层门门锁份轿门门锁份限速器份安全钳份缓冲器份含有电子元件的安全电路份轿厢上行超速保护装置份驱动主机份控制柜份轿厢意外移动保护装置份电梯层门份调试证书限速器份渐进式安全钳份1-5 机房或者机器设备间及井道布置图份1-6 电气原理图动力电路图份连接电气安全装置的电路图份1-7 安装使用维护说明书份2.施工资料2-1 特种设备安装改造维修告知单、许可证份2-2 施工方案及改造或者重大维修清单份2-3 施工现场作业人员的特种设备作业人员证份3.使用资料3-1 使用登记资料份其他我公司特此声明：提供的上列文件、资料真实有效、与实物完全一致。
施工单位提交人：日期：年月日（施工单位公章或检验专用章）经审查，该公司提供的上列资料(□符合□第项不符合)《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）要求。
审查结论为(□合格□不合格)，(□可以□不得)进行下道工序的施工。
审查人员：日期：年月日（检验机构公章或检验专用章）注：1、上述文件如为复印件则必须经制造、安装、改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章。
2、多台设备使用同一资料，应在备注栏注明这些资料随哪一台设备（唯一标识）。
3、可根据实际情况在“其他”栏增加内容。
4、本目录无提交、检验人员的签字和施工单位、检验机构签章无效。
5、本目录一式两份由检验机构和施工单位分别保存。
(TZBS105)曳引与强制驱动电梯(安装)监督检验资料自查、审查表
检验机构
审查意见
审查结果：
□符合□不符合
审查人员：年月日(监督检验机构签章)
备注：
注：1.每台电梯至少填写两份，施工单位与检验机各一份；2.自查情况需打印，涂改无效。
曳引与强制驱动电梯安装监督检验资料自查、审查表
使用单位
项目名称/编号
联系人/电话
项目地址
区（县）
制造单位
额定速度
m/s
设备代码
层站门数
层站门
额定载重量
kg
安装单位
联系人/电话
项目
自查情况（“符合”标注 ，“无此项”标注 ）
(1)制造许可证明文件
□许可范围能够覆盖受检电梯★许可证号：
(2)电梯整机型式试验证书
(11)安装委托书
□与制造单位不是同一单位，制造单位提供了安装委托书。
注：上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验专用章
(12)电梯监督检验申请书
□该梯的监督检验申请书（申请单位鲜章）
施工单位
自查意见
我单位已按规定对上述资料进行了自查，符合国家安全技术规范及相关规定，自查合格，并对提供资料的真实性及其与实物的一致性负责。
□该梯电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路
(6)安装使用维护说明书
□说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容
注：上述文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验专用章；对于进口电梯，则应当加盖国内代理商的公章或者检验专用章。
(7)安装许可和告知书
□安装告知书（★告知的型号和产品编号正确，位于倒数第行）
□安装许可证范围能够覆盖相应参数★许可证号
电梯年检报验需要材
电梯报检报验材料准备：带＊号的是贵单位需要提供的或者配合的
1.注册登记表《一台电梯一张{复印件}》＊
2.电梯人员管理证《复印件》＊
3.有效维保合同《复印件》＊
4.机电类设备申请表一张《维保单位和使用单位双方盖章原件》＊
5.维保公司资质《复印件加盖章》
6.电梯自检报告《一台电梯一份按今年新规定做，老版本不行》电梯具备必检项：1.三方救援措施2.应急系统3.夹人装置有效
没有注册登记表的需提供：均是贵单位必要的＊
1.特种设备使用单位的合法身份证（营业执照副本复印件和组织机
构代码证复印件）
2.《特种设备注册登记表》（一式一份）使用单位盖章
3.使用单位《特种设备专业人员资格证》原件和复印件
4.维保合同原件和复印件
5.检验报告原件和复印件
到当地质监所办理登记注册或者让我司人员代办。
（备注：因以上办理程序中涉及的资料都是贵单位的重要资料，不建议代办，如要代办请贵单位与我司工作人员办理好交接手续，避免遗失重要资料。
）
另外：
1.用户使用安全管理手册
2.不锈钢牌
3.报修电话。
【表格范本】曳引驱动电梯安装监督检验资料审查记录
电气原理图
7
安装使用维护说明书
8
安装许可证
9
安装告知书
10
施工方案
11
施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证
12
施工过程记录和自检报告
13
变更设计证明文件
14
安装质量证明文件
15
维修保养合同
16
特种设备安全管理人员证和作业人员证
管理员：
司机：
备注
监检人员（签字）：日期：
注：上述制造单位提供的文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口电梯，则应当加盖国内代理商的公章，安装单位的文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格证或者重大维修质量证明文件
8
维修保养合同
9
特种设备安全管理人员证和作业人员证
管理员：
司机：
备注
监检人员（签字）： 日期：
注：上述文件如为复印件则必须经改造或者重大维修单位或者检验合格章，加盖使用单位加盖公章进行确认。
曳引驱动电梯安装监督检验资料审查记录
设备档案号：
序号
资料项目及其内容与要求
审查结果
1
制造许可证明文件
2
型式试验合格证书或者报告书
3
产品质量证明文件
4
主要部件型式试验合格证
门锁
层门锁
轿门机械锁
限速器
安全钳
缓冲器
含电子元件的安全电路
轿厢上行超速保护装置
驱动主机
控制柜
限速器调试证书
渐进式安全钳调试证书
5
机房及井道布置图
曳引驱动电梯改造、重大维修监督检验资料审查记录
设备档案号：
电梯监督检验申报审查资料目录曳引与强制驱动电梯
审查人员：日期：年 月 日
（检验机构公章或检验专用章）
日期：年 月 日
1、上述文件如为复印件则必须经制造、安装、或者重大维修单位加盖公章或者检验专用章。
2、多台设备使用同一资料，应在备注栏注明这些资料随哪一台设备（唯一标识），如多台设备同时报检，电梯出厂编号与资料编号可以用附件的形式表明。3、本目录无提交、检验人员的签字和施工单位、检验机构签章无效。4、本目录一式两份，由检验机构和施工单位分别保存。
份
轿厢上行超速保护装置
份
轿厢意外移动保护装置
份
驱动主机
份
控制柜的型号和编号
份
门锁装置
份
层门和玻璃轿门（如果有）的型号
份
调试证书
限速器
份
渐进式安全钳
份
1-5
电气原理图
动力电路图
份
连接电气安全装置的电路图
份
1-6
安装使用维护说明书
份
2
安装资料
2-1
特种设备安装改造维修告知单、许可证明文件
份
2-2
施工方案
电梯监督检验申报审查资料目录（曳引与强制驱动电梯）
安装地点： 电梯出厂编号：
资料分类号
资料名称
数量
资料编号
备注
1.
制造资料
1-1
制造许可证明文件
份
1-2
电梯整机型式试验合格证书及配置表
份
1-3
产品质量证明文件
份
1-4
各部件型式试验证书
限速器
份
安全钳
份
缓冲器
份
含有电子元件的安全电路
电梯报检技术资料确认表(安装)
13.限速器调试证书（每台一份）
14.渐进式安全钳的调试证书（每台一份）
15.机房或者机器设备间及井道布置图，其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求。（应提供整机制造单位原始设计图。实际测量标注图每台一份，标注图应加盖安装单位公章）
经确认，以上资料文件齐全。
检验机构（盖章）：
接件人（签字）：日期：
报检人： 日期：
检验员（签字）： 日期：
注：1、根据《规则》，此表无检验机构确认盖章，不得开工。2、企业确认指申报企业核对，检验机构指接件人第一次核查件数，最终确认指检验机构检验员最终确认。3、接件人核查件数后可以加盖检验机构业务章并将发现的资料缺陷给以标注。4、本表一式两份，接件人审核签字并加盖检验单位业务章后交报检人一份以备核查，另一份交检验员待后续核查。
电梯报检技术资料确认表（安装）
项目名称
使用单位
项目地点
告知书号
电梯型号
安装数量
台
制造单位
制造日期
施工单位
联系人/电话
制造单位提供的出厂随机文件：
企业确认
检验机构
最终确认
1.制造许可证明文件(每个工地一份)
2.电梯整机型式试验合格证书或者报告书（每个型号一份）
3.产品质量证明文件（每台一份）
4.层门门锁装置型式试验合格证（每个型号一份）
5轿门门锁装置（如果有）型式试验合格证（每个型号一份）
6.限速器型式试验合格证（每个型号一份）
7.安全钳型式试验合格证（每个型号一份）
8.缓冲器型式试验合格证（每个型号一份）
9.含有电子元件的安全电路（如果有）型式试验合格证（每个型号一型号一份）
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GSTJ-JL-DT-04-06
乘客电梯、载货电梯安装改造重大维修报检技术资料接收审查单
施工单位： 使用单位：
类别 序
号
内 容 接受情况 审查结果 返还情况
技
术
资
料
1
制
造
资
料
制造许可证明文件
整机型式试验合格证或报告书
产品质量证明文件
门锁装置型式试验合格证
限速器型式试验合格证
安全钳型式试验合格证
缓冲器型式试验合格证
含有电子元件的安全电路（如果有）型式试验合格证
轿厢上行超速保护装置型式试验合格证
驱动主机型式试验合格证
控制柜型式试验合格证
限速器和安全钳的调试证书
机房（机器设备间）和井道布置图
电气原理图
安装使用维护说明书
2 安装资料 安装许可证和告知书
施工方案
特种设备作业人员证件
设计变更证明文件（如果有）
电梯制造单位委托书
3
改
造
重
大
维
修
资
料
改造（维修）许可证和告知书
施工方案
更换的安全装置和主要部件的型式试验合格证及有关资料
特种设备作业人员证件
电梯改造方案审查报告
提交人： 提交人电话：
接收人： 接收时间：
资料 审查 存在问题描述： 审查意见：
审查人： 日期：
资料
返还
资料领取人： 日期： 年 月 日
备注
本表一式二份，由监检单位和施工单位分别保存