巴细胞白血病的诊断与治疗指南(2011年版)
《培门冬酶在成年人急性淋巴细胞白血病及结外NK
㊃共识解读㊃[收稿日期]2023-05-15[作者简介]新疆维吾尔自治区自然科学基金(2022D 01A 09);天津市卫生健康科技项目(Z C 20171);天津市医学重点学科(专科)建设项目(T J Y X Z D X K -009A )[作者简介]郑雅心(1997-),女,河北秦皇岛人,天津医科大学医学硕士研究生,从事血液肿瘤的诊治研究㊂*通信作者㊂E -m a i l :t i a n c h e n @t jm u c h .c o m ‘培门冬酶在成年人急性淋巴细胞白血病及结外N K /T 细胞淋巴瘤中应用的中国专家共识(2022年版)“解读郑雅心,邢丽静,王美懿,王亚非,田 晨*(天津医科大学肿瘤医院血液科,国家恶性肿瘤临床医学研究中心,天津市恶性肿瘤临床医学研究中心,天津市肿瘤防治重点实验室,天津300060) [摘要] 脂质体门冬酰胺酶由左旋门冬酰胺酶㊁聚乙二醇和磷脂双分子层连接而成,其半衰期长,免疫原性低㊂2009年国家药品监督管理局(N a t i o n a lM e d i c a lP r o d u c t sA d m i n i s t r a t i o n ,NM P A )批准培门冬酶上市,在成人及儿童急性淋巴细胞白血病和恶性淋巴瘤中广泛使用㊂本文对中华医学会血液学分会制定的‘培门冬酶在成年人急性淋巴细胞白血病及结外N K /T 细胞淋巴瘤中应用的中国专家共识(2022年版)“进行解读,旨在阐明其适用范围㊁剂量㊁不良反应以及其在成年急性淋巴细胞白血病与结外鼻型N K /T 细胞淋巴瘤患者中的合理使用㊂ [关键词] 白血病,淋巴样;天冬酰胺酶;淋巴瘤 d o i :10.3969/j .i s s n .1007-3205.2024.03.001 [中图分类号] R 733.7 [文献标志码] A [文章编号] 1007-3205(2024)03-0249-05培门冬酶是一种经聚乙二醇化学偶联修饰后的门冬酰胺酶制剂,较左旋门冬酰胺酶(s p a r a gi n a s e ,L -A s p)具有更长的半衰期及较低的免疫原性[1],目前是临床上治疗急性淋巴细胞白血病(a c u t el y m ph o b l a s t i c l e u k e m i a ,A L L )和结外鼻型N K /T 细胞淋巴瘤(e x t r a n o d a l N K /T -c e l ll y m p h o m a ,E N K T C L )的基础药物之一[2]㊂大肠杆菌来源的L -A s p在A L L 治疗中已应用多年,在成人及儿童A L L 诱导方案中增加L -A s p 能提高完全缓解(c o m pl e t e r e m i s s i o n ,C R )率㊂但大肠杆菌来源的L -A s p 属于异源蛋白,能够刺激机体抗体的产生并产生过敏反应,严重时甚至危及患者生命[3]㊂脂质体门冬酰胺酶(p e g a s p a r g a s e -a s p a r a gi n a s e ,P E G -A s p )是L -A s p 与门冬酰胺酶共价结合聚乙二醇(p o l y e t h y l e n e g l y c o l ,P E G )及磷脂双分子层连接而成一种长效型制剂,较L -A s p 半衰期明显延长,故能够延长给药间隔,减少使用频率;其免疫原性较低,过敏反应发生较少[4-5]㊂本文对‘培门冬酶在成年人急性淋巴细胞白血病及结外N K /T 细胞淋巴瘤中应用的中国专家共识(2022年版)“[6]进行解读,阐明其适用范围㊁剂量㊁不良反应以及其在成年A L L 及E N K T C L 患者中的合理使用㊂1 研究历史门冬酰胺酶是A L L 联合化疗方案中的一线用药,能改善A L L 患者的无病生存率以及缓解率㊂部分肿瘤细胞中缺少门冬酰胺合成酶,无法将外周血中的门冬氨酸和氨合成门冬酰胺,仅依靠血浆中的门冬酰胺完成蛋白质合成,门冬酰胺酶则消耗血浆中的门冬酰胺,抑制肿瘤细胞蛋白质合成,致其凋亡[7-8]㊂目前获美国食品药品管理局(F o o da n dD r u gA d m i n i s t r a t i o n ,F D A )批准使用的门冬酰胺酶是源自大肠杆菌的P E G 化合物㊁聚乙二醇化天冬酰胺酶㊁源于革兰阴性菌的门冬酰胺酶以及重组欧文菌天冬酰胺酶[9]㊂2006年F D A 批准P E G -A s p 作为AL L 的一线治疗用药,其既保持了抗肿瘤活性,又降低了外源性细菌蛋白质的免疫原性㊂2009年培门冬酶经国家药品监督管理局(N a t i o n a l M e d i c a l P r o d u c t sA d m i n i s t r a t i o n ,NM P A )批准上市㊂研究证明其治疗淋巴肿瘤的临床疗效显著,且不良反应发生情况较少且可控,具有良好的应用前景[10]㊂㊃942㊃第45卷第3期2024年3月河北医科大学学报J O U R N A L O F H E B E I M E D I C A L U N I V E R S I T YV o l .45 N o .3M a r . 20242培门冬酶的应用2.1诱导治疗的目标指南认为成年人A L L的诱导治疗,可选择儿童特点方案或以V D P方案(长春新碱㊁柔红霉素和泼尼松)为基础联合环磷酰胺和门冬酰胺酶(L-A s p/P E G-A s p)㊂并可以使用培门冬酶替代L-A s p㊂2.2理化性质㊁作用机制及给药方式指南阐明培门冬酶与L-A s p相比,具有半衰期长㊁低免疫原性的特点㊂培门冬酶是一种天冬氨酸酶,其特点是能够降低血液中的天冬氨酸水平,从而抑制癌细胞的生长和分裂㊂与其他天冬氨酸酶不同的是,培门冬酶被修饰为聚乙二醇化合物,这使得它在体内的半衰期延长,故而药物在到达肿瘤细胞前能够以脂质体的形态存在,避免被蛋白酶分解,因此可以更长时间地发挥作用㊂培门冬酶的另一个特点是免疫原性相对L-A s p 更低,过敏反应明显减少㊂因为它是一种外源性蛋白质,不同于人体自身产生的蛋白质,并且被修饰为聚乙二醇化合物,可降低其被免疫系统识别和攻击的可能性㊂由此可见培门冬酶相比L-A s p,具有更强的抗肿瘤能力和更低的致不良反应发生率㊂部分肿瘤细胞(如E N K T C L)中缺少门冬酰胺合成酶,无法合成门冬酰胺,而门冬酰胺酶则通过消耗血浆中的门冬酰胺,抑制肿瘤细胞的蛋白质合成㊂人体正常细胞内门冬酰胺合成酶活性正常,可自行合成门冬酰胺以维持自身生理需求,故培门冬酶能选择性杀伤A L L和E N K T C L细胞㊂对于给药方式,指南推荐肌内注射㊂药代动力学研究也表明,单次肌内注射后,其活性在第5天达到峰值[11]㊂2.3在成年人费城染色体阴性(P h-)A L L中的应用指南认为,培门冬酶可用于成年人A L L治疗的不同阶段,包括诱导治疗㊁巩固治疗和早期强化治疗㊂并且主要用于年龄<65岁且无严重并发症的患者㊂其推荐给药剂量为2000U/m2或2500U/m2;给药频率2周1次㊂2.4在青少年和年轻成年人(y o u n g a d u l t s,A Y A)A L L中的应用美国国立综合癌症网络(N a t i o n a l C o m p r e h e n s i v eC a n c e rN e t w o r k,N C C N)指南和中国成人A L L指南均推荐对A Y A(A d o l e s c e n ta n d Y o u n g A d u l t)患者采用儿童样化疗方案㊂指南指出,培门冬酶是儿童样化疗方案的重要组成部分,能够维持微小残留病(m i n i m a lr e s i d u a ld i s e a s e, M R D)的治疗反应,改善A Y A A L L患者的无事件生存期(e v e n tf r e es u r v i v a l,E F S)和总生存期(o v e r a l l s u r v i v a l,O S)㊂多项临床研究表明,在青少年及年轻成年患者中应用儿童样方案能获得E F S㊁O S以及无病生存期(d i s e a s e f r e e s u r v i v a l,D F S)的获益[12-14]㊂指南中对于诱导后C R(特别是MR D阴性)的成年P h-A L L患者或无移植机会的患者,优先推荐儿童样方案,从诱导至延迟强化阶段使用培门冬酶㊂C A L G B10403试验证明了使用强化儿科方案治疗40岁以下的A Y A s是可行的,其治疗相关病死率低,结果显著改善㊂使用该治疗方案的患者3年生存率为73%,与早期C A L G B研究中该年龄组3年生存率为55%相比,生存率显著提高㊂这些结果表明更广泛地使用糖皮质激素㊁新碱和培门冬酶并强化和延长中枢神经系统预防可使A Y A sA L L 患者的生存获益[15]㊂2.5在特殊成年A L L患者中的应用对于老年患者,指南推荐在使用门冬酰胺酶时谨慎评估,包括是否合并心脑血管疾病㊁糖尿病和血栓相关事件风险等,并适当调整治疗强度㊂对于肥胖患者,有研究表明,使用培门冬酶治疗过程中,血糖波动㊁肝功能损伤和胰腺炎发生的风险增加[16-17]㊂对于特殊人群,如老年㊁伴有多种合并疾病㊁肥胖或伴有脂肪肝等情况,指南推荐延长给药间隔,降低给药剂量为ɤ2000U/m2㊂2.6在P h+/B C R-A B L+成年人A L L中的应用对于是否在成年人P h+A L L中使用含培门冬酶的化疗方案,结果仍具有争议㊂E WA L L的一项研究中,老年P h+A L L患者采用达沙替尼联合低剂量化疗,在诱导缓解后的巩固治疗阶段加入门冬酰胺酶, 5年O S率可达36%[18]㊂也有研究表明,尽管P E G-A S P能延长天冬酰胺酶活性,但对P h+A L L 患者具有极大的毒性[19]㊂但也有研究证明成年人A L L的Ⅳ期研究初步结果,采用B M F方案为基础的诱导化疗,包括最多8个周期P E G-A s p,122例P h+A L L患者可评估疗效,C R率为95%,3年O S 率为74%[20]㊂指南认为在成年P h+A L L患者,门冬酰胺酶或培门冬酶可用于诱导治疗和巩固治疗,耐受性良好,可提高疗效㊂2.7在复发难治成年人A L L中的应用本指南推荐在复发难治P h-A L L成年患者中使用含培门冬酶的治疗方案,尤其是初次诱导化疗方案㊂成年复发难治A L L患者的标准挽救治疗仍未达成共识,指南认为距首次缓解超过2年的复发A L L患者,可应用含培门冬酶的原诱导方案再诱㊃052㊃河北医科大学学报第45卷第3期导;对于距首次缓解不足2年的复发A L L患者,可换用诱导化疗方案进行再诱导,也可借鉴儿童A L L 的挽救治疗方案㊂一项Ⅱ期A S P-304试验表明,单药或联合其他化疗药物治疗复发性A L L儿童患者C R为47%,P R为11%[21]㊂2.8在E N K T C L中的应用对于E N K T C L患者的治疗方案包括放化疗㊁造血干细胞移植以及靶向治疗㊂与单纯放疗相比,联合模式疗法(c o m b i n e d-m o d a l i t y t h e r a p y,C MT)显著改善了中危/高危患者的O S和无进展存活率(p r o g r e s s i o n-f r e e s u r v i v a l,P F S),但对低危患者没有改善㊂对于这些诱导化疗后C R的患者,在化疗方案3个周期内或之后开始放疗的结果相似㊂对于化疗后无C R的患者,在3个周期内早期开始放疗的P F S明显优于晚期放疗㊂放疗是早期E N K T C L一线C MT的关键组成部分㊂同步放化疗的应用及以门冬酰胺酶为基础的化疗显著改善了E N K T C L患者的生存[22]㊂S M I L E方案(甲氨蝶呤㊁地塞米松㊁异环磷酰胺㊁L-天冬酰胺酶㊁依托泊苷)首次突破传统治疗有效率,但易引起中性粒细胞减少㊂A s p aM e tD e x方案(左旋门冬酰胺酶㊁甲氨蝶呤㊁地塞米松)治疗复发难治E N K T C L,可适用于不耐受S M I L E方案的患者㊂基于L-A s p的方案(如S M I L E和A s p a M e t D e x)治疗E N K T C L的有效率有所提高,但是不良反应比较明显,此外L-A s p需多次给药,临床应用便利性不高㊂因此中国专家提出P-G D P 方案(吉西他滨㊁顺铂㊁地塞米松和培门冬酶)㊁P-G e m o x(培门冬酶㊁吉西他滨㊁奥沙利铂)及D D G P (培门冬酶㊁顺铂㊁吉西他滨㊁地塞米松)方案均认为是治疗预后模型评分较高E N K T C L患者的一线方案㊂也有研究表明,M E D A(甲氨蝶呤㊁依托泊苷㊁地塞米松和培门冬酶)方案治疗晚期和复发/难治性E N K T C L有效,且不良反应可耐受[23]㊂另一项多中心研究证实,使用G E L O X D(吉西他滨㊁奥沙利铂㊁左旋门冬酰胺酶㊁地塞米松)或P-G E MO X D(培门冬酶㊁吉西他滨㊁奥沙利铂㊁左旋门冬酰胺酶㊁地塞米松)方案治疗的新诊断E N K T C L患者,其C R率可达84%,其中3/4级白细胞减少患者43例(23. 4%),主要的非血液学毒性包括恶心(n=117,63. 6%)和呕吐(n=66,35.9%)[24]㊂但目前其在E N K T C L患者中使用的文献较少,应进一步跟进探究其临床应用价值㊂2.9饮食管理建议应用培门冬酶可能引起胰腺炎,用药期间应进行饮食管理㊂指南推荐用药当天至第3天行戒脂饮食:严格控制脂肪摄入;在第4~ 10天采用低脂低胆固醇饮食㊂指南认为第11天可恢复正常饮食,但仍应清淡饮食㊂2.10禁忌证指南指出,有严重过敏史㊁既往使用L-A s p出现胰腺炎以及出现严重出血事件或严重血栓的患者应禁用㊂既往A s p治疗过程中出现过A s p治疗相关不良反应(如过敏㊁胰腺炎㊁出血㊁血栓)且分级1~2级,停用超过4周后,可换用培门冬酶并观察;如再次出现治疗相关不良反应则永久停用㊂3培门冬酶用药安全性管理3.1不良反应发生情况培门冬酶的总体耐受性较好,最常见的不良反应为肝脏不良反应㊁活化部分凝血活酶时间(a c t i v a t e d p a r t i a lt h r o m b o p l a s t i n t i m e,A P T T)延长㊁高三酰甘油血症㊁高血糖和粒细胞缺乏并发热㊂常见的ȡ3级不良反应为肝脏不良反应㊁粒细胞缺乏并发热㊁高三酰甘油血症㊁高血糖㊁胰腺炎㊁凝血功能异常㊁血栓形成和过敏反应[6,11]㊂在一项成年A L L患者的回顾性分析中,培门冬酶组在诱导期的超敏反应㊁3级或4级肝毒性㊁肾功能损害㊁胰腺病变和出血事件的发生率与大肠杆菌L-天冬酰胺酶组差异无统计学意义[25]㊂在整个治疗期间,应监测患者的肝功能㊁血清葡萄糖㊁淀粉酶㊁脂肪酶水平和患者的凝血功能等[11]㊂3.2过敏反应指南认为,培门冬酶使用前可不进行过敏反应预处理,但应将其用在皮质激素或前置化疗后2~3d㊂若使用过程中发生过敏反应,应停药或换药㊂在过敏反应发生后应进行门冬酰胺监测㊂当轻度过敏反应经处理恢复后可再次使用㊂P E G-A s p致的过敏反应一般发生在早期(第2次或第3次给药)[26]㊂表现为速发型过敏反应,症状包括局部肿胀㊁全身皮疹㊁喉头水肿㊁支气管痉挛㊁过敏性休克等㊂发生后应第一时间肌内注射肾上腺素,并予抗组胺药物㊁类固醇类等,密切观察3d以上㊂3.3胰腺炎指南指出A L L患者使用培门冬酶后发生1~2级胰腺炎,经治达C R后可继续应用,但需减量㊂并且为预防胰腺炎的发生,在开始使用时即应控制饮食㊂培门冬酶相关性胰腺炎(a s p a r a g i n a s e-a s s o c i a t e d p a n c r e a t i t i s,A A P)发生率5.7%~7.5%,病死率高,应引起重视[27-28]㊂指南指出,A A P确诊后,在病情许可下应停用,并依据急性胰腺炎指南进行诊治[29]㊂无症状患者可尝试继续使用㊂复用时,㊃152㊃河北医科大学学报第45卷第3期需降低给药剂量(1000U/m2)并至少住院观察2周以密切监测胰腺炎的复发,并可预防性使用奥曲肽㊂3.4出血与血栓指南建议根据出血部位和严重程度采取相应措施㊂若发生中枢神经系统(c e n t r a l n e r v o u s s y s t e m,C N S)血栓或出血,立即暂停使用;若发生4级不良反应时永久停用㊂非C N S出血或血栓则在对症治疗的同时暂停给药直至症状缓解ɤ1级,再根据患者情况考虑是否继续使用㊂如发生血栓则应用低分子肝素,儿童患者可预防性使用低分子肝素[30],但成年患者是否预防性使用仍有争议㊂3.5肝功能异常肝功能异常是成年A L L患者应用培门冬酶的常见不良反应,多见于接受儿童方案治疗时,表现为胆红素升高与氨基转移酶升高,通常可逆㊂指南建议在诱导期发生培门冬酶相关肝功能异常的患者,在后续治疗中参照C T C A E分级标准进行管理㊂有研究表明,肥胖㊁糖尿病或代谢异常的患者使用时发生肝脏脂肪变性的风险更大[31],因此应密切监测肝功能㊂4总结培门冬酶注射液是我国自主仿制的脂质体门冬酰胺酶,具有半衰期长㊁低免疫原性的特点㊂培门冬酶与L-A s p疗效接近,且不良反应可控㊂培门冬酶在成年人A L L治疗中广泛应用,指南认为在治疗初诊或复发难治成年人A L L中可以替代L-A s p㊂应用时需预防过敏㊁胰腺炎㊁出血及血栓形成等不良反应㊂目前临床上纳入成年复发难治A L L患者使用培门冬酶的研究较少,此类患者的标准挽救治疗仍未达成共识,仍应鼓励开展临床对照实验,以明确其应用潜力㊂[参考文献][1] N u n e s J C F,C r i s t vãoR O,F r e i r eMG,e t a l.R e c e n t s t r a t e g i e sa n d a p p l i c a t i o n s f o r I-a s p a r a g i n a s e c o n f i n e m e n t[J].M o l e c u l e s,2020,25(24):5827.[2]S a l z e r W,S e i b e l N,S m i t h M.E r w i n i a a s p a r a g i n a s e i np e d i a t r i c a c u t e l y m p h o b l a s t i c l e u k e m i a[J].E x p e r tO p i nB i o lT h e r,2012,12(10):1407-1414.[3] P i e t e r sR,H u n g e r S P,B o o s J,e t a l.L-a s p a r a g i n a s 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白血病的分类
概述
是一类造血干细胞的克隆性疾病。 其克隆中的白血病细胞失去进一步分化成 熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段。 在骨髓和其他造血组织中大量增生积聚， 并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑
发病情况
发病率(我国) ：2.76/10万 恶性肿瘤死亡率：男为第6位,女为第8位, 儿童和35岁以下成人中为第1位。 急性﹥慢性(5.5:1) ANLL﹥ALL﹥CML﹥CLL
（—）或（+）， 弥漫性淡红色
非特异性酯酶 （—）
中性粒细胞碱 性磷酸酶
增加
（—）~（+），NaF 抑制不敏感
减少或（—）
（—）~（+）
（—）或（+） 呈弥漫性淡红 色或颗粒状 （+）,能被NaF
抑制 正常或增加
急性单核细 胞白血病， 非特异性染 色
五、 染色体和基因改变
❖ 克隆性细胞遗传学异常发生率高，但除少数类 型外，变异范围甚大，仅下列几种异常和分型 有一定关系。
BM中颗粒增 多的异常早幼 粒细胞增生为 主，在NEC中 >30%。又分 三种亚型： 粗颗粒型(M3a)
M3b (早幼粒细胞细颗粒型)
细颗粒型(M3b)
M3 (早幼粒细胞型变异型)
变异型(M3v) BM形态近似 M3a 或M3b，但周围 血早幼粒细胞胞 核为双叶、多叶 或肾形，胞浆中 嗜天青颗粒少， 甚至缺如，而部 分细胞仍呈典型 的异常早幼粒细 胞形态。
白 血
急 性
病非
淋
巴
细
胞
白急 血性 病淋
巴 细 胞
Mix
淋巴细胞
非淋巴细胞
白慢 血性 病淋
巴 细 胞
白 血 病
慢 性 粒
白细胞减少症诊断治疗指南
白细胞减少症诊断治疗指南白细胞减少症（leukopenia）为常见血液病。
凡外周血液中白细胞数持续低于4×109/L时，统称白细胞减少症，若白细胞总数明显减少，低于2×109/L，中性粒细胞绝对值低于0.5×109/L,甚至消失者，称为粒细胞缺乏症前者临床主要表现以乏力、头晕为主，常伴有食欲减退、四肢酸软、失眠多梦、低热心悸，畏寒腰酸等症状；后者多以突然发病，畏寒高热，咽痛为主。
其发病原因很多：①生成减少或成熟障碍，如叶酸和维生素B12缺乏、肿瘤侵犯骨髓、药物（抗癌药、氯霉素、磺胺药等）、苯和X线及细菌毒素等抑制骨髓、脾亢引起的成熟障碍。
②破坏过多，特别是多种药物和自身免疫病通过免疫引起及各种感染致消耗过多。
③粒细胞附着在血管壁和移向脾脏引起其分布异常，如各种过敏和内毒素血症。
该组疾病只要通过白细胞计数和分类计数即可诊断，但关键是病因诊断，可通过详细病史特别是用药史、体检及骨髓象和一些特殊检查以明确病因。
治疗：关键是去除病因，而对原因未明的白细胞和粒细胞减少症，可口服1-2种升白细胞药物如利血生、鲨肝醇、碳酸锂、维生素B4和B6等，但对粒细胞缺乏症病人应按急诊立即住院抢救，否则会危及生命，应给无菌隔离、控制感染、血白细胞成分输注、对症处理，必要时应给粒或粒-单系集落刺激因子（G-CSF、GM-CSF）。
易引起白细胞减少症的常用药物有哪几种？1. 抗肿瘤药如氮芥、马利蓝、环磷酰胺、氨甲蝶呤、阿糖胞苷、氟脲嘧啶、阿霉素、自力霉素、羟基脲等等，抗肿瘤药最常见的毒性反应是白细胞减少症，在肿瘤细胞被杀伤的同时，人体正常的组织细胞也受到损伤，严重者可引起再生障碍性贫血。
2.抗感染药：（1）抗生素：主要是氯霉素、合霉素，它们对骨髓的造血功能有抑制作用，不仅可以引起白细胞减少症，还可以引起再生障碍性贫血。
其他如四环素、多粘菌素类、链霉素偶而也可引起白细胞减少。
（2）磺胺类：如复方新诺明、水杨酰偶氮磺胺吡啶、磺胺嘧啶。
火鸡疑似淋巴细胞性白血病的病例报告
分别取 肝脏 、 脾脏 、 肾脏 、 氏囊等 组织 ， 在 法 固定 １％中性福 尔 马林 液 中，常规石 蜡 切片， Ｅ染 色， ０ Ｈ＿ 镜 检 。可见肿 瘤主要 有成 淋 巴细 胞（ 巴母细 ） 组成 。 淋 胞 所有肿 瘤 的起 源都 是灶 性 的和多 中心 的。瘤 细胞 的
瘀 血严 重 。 ２ 剖检变 化 肝脏 、 脾脏 、 肾脏 均 有 不 同程 度 的肿 大， 度 变 质
细胞 形 态和 大 小 比较一 致 ห้องสมุดไป่ตู้ 相似 的分 化程 度 。 多 旱 数瘤 细 胞 的胞 浆 含 有 大量 Ｒ Ａ， Ｎ 故用 甲基 绿 、 派咯 宁染 色呈 红 色 ， 明细胞 是 未 成熟 的 和正 处 于迅 速 表
火鸡又名吐绶鸡 ， 头颊像鸡 ， 肉瓣似绶。由于火 鸡 面部 颜色 多变 ， 称 七面 鸟 在 动 物分 类学 上 ， 还 ． 火鸡 属 鸟纲 、 形 目 、 鸡 科 。本 为野 生 ， 鸡 火 现 驯 化 为肉用家 禽 。 身被 黑 、 、 全 自 深黄 等色 羽毛 。 、 上 头 颈 部裸 露 ， 红珊 瑚状 皮 瘤 ， 有 喉下 有 肉垂 ． 色 由红 到 颜 紫 ， 以变化 。２ ０ 可 ０ ７年 ５月 ， 同一 只成年 雄性 火鸡 我 死 亡 。剖 检变化 主要 为肝 脏 、 、 脾 肾脏 、 系膜 等 内 肠 脏 器官 布 满大 小不 一 、 数量 不 等 的肿 瘤组 织 。结 合 病 史 ， 床症状 ， 临 剖检 变化 ， 理组 织 学 检查进 行 综 病 合 诊 断 ， 步诊 断 为淋 巴细胞 性 白血 病 。 由于条 件 初 所 限， 进一 步作 病原 分离 及ｍ 清学检 查 。 未能 １ 临床症 状 此 火鸡平 时精 神 、 欲 均正 常， 尔 发现 有下 痢 食 偶 现 象， 尾部 羽毛被绿 色粪 便所 污染 。 近来表 现下痢 频 繁， 鸡冠 、 肉垂苍 白， 毛逆立 、 羽 松乱， 精神萎靡， 食欲 下 降 ， 况 消瘦 。据 饲 养员 介绍 ， 体 同笼 舍 的 另一 只火 鸡 经 常与 之打 斗 ， 致 其背 部皮 毛 大 面积缺 损 ， 下 导 皮
老年髓系抗原阳性急性淋巴细胞白血病1例报告并文献分析
ｃｔ ｎ ｂ ｎ ｒｏ ， ６ ９ ｅ ｐｅｓｄＣ 。， ７ ２ ｃ Ｄ３ ９ ． ７ Ｃ ３ １ ． Ｏ Ｃ １ ｂ ｔｎ ｎ ０， ｙｅｉ ｏ ｅｍａｒｗ ８ ． ９ ｘ ｒｓｅ Ｄ７ ７ ． ４ ‘ Ｃ ， １ ８ ％ Ｄ３ ， １ ８ ％ Ｄ ３ ｕ ｏ ｅＭＰ
ＣＤｌ ７ ＣＤ２ ， １ ， ２ ＣＤ１ ＣＤ２ ｎ ９， ０ ａ ｄ ＣＤ３ ． ４ ＶＤＰ ｒ ｇ ｍｅ ｒ ｄ ｎ ｓ ｅ ｅ ｔ ｏ ｅ ｆ ｃ ， － ｅ ｉ ｎ ｗｅ ｅ ａ ｍｉ ｉｔ ｒ ｄ ｗｉ ｎ ｆｅ ｔ ＶＰ ４ ＡＡ ｅ ｉ ｎ ａ ｈ ｅ ｅ ｈ ｒ ｇ ｍｅ ｃ ｉｖ ｄ
３ 讨 论
１． 。０ ２５ ６％～８ 的 Ａ Ｌ患者可检出克隆性染色体畸形， ５ Ｌ
其中 ６ 为特异性染色体重排， Ｌ ６ Ａ Ｌ的特异性染色体重排 主要 与 白血病 细胞 的免疫学亚 型有关 ， 中ｔ ８ １ ） 其 （ ； ， ４
ｔ４ １ ）ｔ１ １ ） ｔ９ ２ ）ｔ１ ；１ 等与Ｂ Ｌ 有关。 （ ；１ ，（ ；９ ，（ ； ２ ，（２ ２ ） 系Ａ Ｌ
２ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ结 果
体格检查： 体温 ３． 呼吸、 ７８Ｃ， 脉搏、 血压正常， 精神差， 中度贫血貌， 皮肤黏膜无出血、 黄染， 浅表淋 巴结未扪及， 左 上眼睑下垂（ 自幼）视力正常， ， 双肺呼吸音粗 ， 可闻及中等量
干湿哕音， 心脏未见异常， 肝脾肋下未触及。辅助检查： 血常 规： 白细胞计数（ Ｃ Ｉ４ ×１。Ｌ 血红蛋白（ ｂ ６ ｇＬ， ＷＢ ）．７ ０／ ， Ｈ ）６ ／
ｃ ｍ ｐ ｅ ｅ ｒ ｍｉｓｏ ｆｅ ｗｏ ｐ ｒｏ ｓ Ｃｏ ｃｕ ｉ ｎ： ｙ ｌ ｉ ｎ ｉ ｅ — ｏ ｉ ｖ ｏ ｌ ｔ ｅ ｓ ｉｎ ａ ｔ ｒｔ ｅ ｉ ｄ ． ｎ ｌ ｓｏ Ｍ ｅ ｏ ｄ ａ ｔｇ ｎ ｐ ｓｔ ｅ ＡＬＬ ｉ ｈ ｌ ｅ ｌ ａ ｕ ｍ ｉ ａ ｔｃ ｕ ｓ ｉ ｎ ｔ ｅ ｅｄ ｒｙ ｈ ｓ ａ ｆ ｌ ｎ ｎ ｏ ｒ ｅ ｗｉｈ ｐ ｏ ｅ ｐ ｎ ｅ ｔ ｈ ｍｏ ｔ ｅ ａ ｙ Ｔｈ ｈ ｍｏ ｈ ｒ ｐ ｅ ｉ ｎ ｒ ｏ Ｌ． ｔ ｏ ｒ ｒ ｓ ｏ ｓ ｏ ｃ ｅ ｎ ｈ ｒ ｐ ． ｅ ｃ ｅ ｔ ｅ ａ ｙ ｒ ｇ ｍｅ ｓ ｗｅ ｅ ｆ ｒ ＡＬ
慢髓细胞白血病CMLChronicmyelocyticleukemiaCML
诊断与鉴别诊断
一、诊断 IWCLL标准 1、CLL时淋巴细胞绝对值≥5*109/L且至少持续3个月以上，
具有CLL免疫表型特征 2、虽然外周血淋巴细胞<5*109/L,但有典型骨髓浸润引起的
血细胞减少及典型的CLL免疫表型特征
二鉴别诊断 1.反应性淋巴细胞增多症 2.淋巴瘤白血病 3.幼淋巴细胞白血病（PLL） 4.毛细胞白血病（HCL）
有慢粒血小板增多） 骨髓：1.粒系极度度增生，最显著（血液病中）：粒/红比
显著增高10-50：1 2.各个阶段都有，主要中幼以后，原始细胞<10% 3.巨核细胞正常或增多—晚期减少，红系相对减少 4.可见Gaucher样细胞（噬血细胞） 5.NAP下降：急变时升高
PH’染色体：t（9，22）（q34：q11） →bcr/abl融合基因→P210→酪氨酸激酶活 性约90%阳性，阳性预后好，阴性预后差， 可以出现于其他细胞（幼红，巨核），也 可见于骨髓增殖性疾病（骨纤，原发性血 小板增多症）
临床分期
分期 标准
Binet 分期
A
Hb≥100g/L，Plt≥100*109/L
受累淋巴结区<3个
B
Hb≥100g/L，Plt≥100*109/L
受累淋巴结区≥3个
C
Hb<100g/L或Plt<100*109/L
不考虑受累淋巴结区的数目
中位存活期（年） >10 7
2~5
Rai分期
分期
标准
危险 中位存 分级 活（年）
0
淋巴细胞增多，外周血淋 低危 >10
巴细胞>5*109/L，骨髓淋
巴细胞>40%
I
0期伴淋巴结肿大
慢性淋巴细胞白血病转化为弥漫大B细胞淋巴瘤1例
［２］ Ｔ ｉｂ ｒ ｏ ｓ ｅｉ ｕＡＭ，Ｋ ａｉｇＭＪ ｉｈｅ ｓｎ ｒｍ ： ｉｌ ｙ ｎ ｉ ｍ ｄ ｅｔ ．Ｒｃｔｒ ｙｄｏ ｅ ｂｏｏ ，ｉｃ— ｎ ｇ
ｄ ｎｅａｄｔｅａｅ ｔ ｔ ｔｇ ｓ Ｊ ．Ｃ ｎｅ ，２０ １３（ ： ｅｃ ｎ ｒｐｕｉ ｓ ａ ｉ ［ ］ ａｃｒ ０ ５，０ ２） ｈ ｃ ｒｅ ｅ
２ ６ —２ ８． １ ２
等， 一部分患者 出现淋 巴结增大 ＞ ｃ ５ ｍ和 Ｌ Ｈ升高等 。此类 Ｄ 患者也可 有结外侵 犯表 现 ， 如肾 、 、 肺 胃肠道受 累 ， 容易发 生 各种机会感染 ； 病情加重 ， 甚至侵犯软脑膜 ， 预后不 良。 Ｒｃｔ ’综合征诊断通常需淋 巴结针吸细胞检查或淋 巴 ｉ ｅＳ ｈｒ 结活检 。Ｃ Ｌ特征 性 的 Ｃ ５ Ｃ ２ Ｌ Ｄ 、 Ｄ ３在发 生 Ｒｃ ｔ ’转 化 时 ｉｈ ｒ ｅｓ 可能发生抗原丢失为 阴性 ， Ｃ ２ 而 Ｄ ０一般为 阳性 ， 可以考虑应
巴细 胞 ７ ％ ， 成 熟 小 淋 巴 细 胞 为 主 。 胞 核 多 呈 脑 回样 结 ５ 以
泊苷 １０ × ０ ｍｇ ４天 ， 顺铂 ３ ｍ ４天 ） 疗 。治疗初 期有 效 ， ０ ｇ× 化
患者 咳嗽症状减轻 。第 ２周期 中 ， 患者症状 再次 加重 。２周 期后复查提示 病情 进展 。后 患者身 体状 态欠 佳 ， 绝化 疗 ， 拒 在外院予支持对症治疗 。２ １ ０ ０年 ５月患者 因呼吸衰竭死亡 。
为１ 周期 ） 方案化疗 ， 患者化疗 后 白细胞减少 明显 ， 予粒 细胞 刺激 因子支持治疗 。化疗 ２周 期后患者腹 部不适 症状好转 ， 复查彩超及 Ｃ Ｔ提示 ： 患者颈部及纵隔肿大淋 巴结 消失 ， 右胸 腔积 液消 失 。继 续 Ｒ Ｃ Ｏ — Ｈ Ｐ化疗 ４周期 后 ， 因病情 缓 解 良 好， 考虑患者耐受性 ， 又予 利妥昔 单抗 ６０ ｇ单用治疗 ２周 ０ｒ ａ
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病因
生物因素：病毒和免疫功能异常: HTLV-I→ATL， 自身免疫病
WHO分型
• 治疗相关性AML和MDS
烷化剂相关型 拓扑异构酶2抑制剂相关型（某些可为淋巴细胞型） 其他
• 不另作分类的AML（FAB分类）
微分化AML(M0)；
无成熟迹象AML(M1)；
有成熟迹象AML(M2)；
急性粒单核细胞白血病(M4)；
急性原始单核细胞/急性单核细胞白血病(M5a/M5b)；
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L3
胞体大，均 一；胞浆多， 深兰色，有 较多空泡， 呈蜂窝状； 核形规则， 核仁清楚， 一个或多个。
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WHO分型
急性髓系白血病(AML) 分类
• 伴有重现性遗传学异常AML： AML伴有t(8;21)(q22;q22)，(AML1/ETO) AML 伴有骨髓异常嗜酸粒细胞和inv(16)(p13q22)或 t(16;16) (p13;q22),
②WHO 分类中诊断AML 的血或骨髓原始细胞下限从30％降 为20％，并取消FAB分类中的MDS-RAEBt，将其划入“伴 有多系病态造血的AML”；
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WHO分型
③当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学异常 t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22)以及 t(15;17)(q22;q12)时，即使原始细胞＜20％，也应诊断为AML；
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・标准与讨论・
中国慢性淋巴细胞白血病的诊断与治疗指南（２０１１年版）中华医学会血液学分会近年，慢性淋巴细胞白血病（ＣＬＬ）的基础研究、新的预后标志、诊断标准及治疗等方面取得了巨大进展，为提高我国血液科医师对ＣＬＬ诊断、鉴别诊断及规范化治疗水平，中华医学会血液学分会淋巴瘤工作组制定了本指南。一、定义慢性淋巴细胞白血病／ｄ，淋巴细胞淋巴瘤（ＣＬＬ／ＳＬＬ）是一种成熟Ｂ淋巴细胞克隆增殖性肿瘤，以淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征。ＣＬＬ与ＳＬＬ本质上是同一种疾病因主要累及部位不同而造成的不同表现形式。所谓的Ｔ－ＣＬＬ现归为Ｔ幼稚淋巴细胞白血病（Ｔ．ＰＬＬ）。二、诊断、分期及预后、鉴别诊断１．诊断：达到以下标准可以诊断：①外周血Ｂ淋巴细胞计数≥５×１０９／Ｌ，且≥３个月。Ｂ淋巴细胞＜５×１０９／Ｌ，存在ＣＬＬ细胞骨髓浸润所致血细胞减少，也可诊断ＣＬＬ。②血涂片中的自血病细胞特征性表现为小的、成熟淋巴细胞，细胞质少，核致密，核仁不明显，染色质部分聚集。外周血淋巴细胞中幼稚淋巴细胞＜５５％。③典型的免疫表型：ＣＤ５（＋）、ＣＤＩＯ（一）、ＣＤｌ９（＋）、ＦＭ（１７（一）、ＣＤ２３（＋）、ＣＩＭ３（＋／一）、ＣＣＮＤＩ（一）。表面免疫球蛋白（ｓＩｇ）、ＣＤ２０、ＣＤ２２及ＣＤ７９ｂ弱表达（ｄｉｍ）。白血病细胞限制性表达Ｋ或入轻链。ＳＬＬ：淋巴组织具有ＣＬＬ的组织形态与免疫表型特征。诊断标准：①淋巴结和（或）脾、肝肿大；②无骨髓浸润所致的血细胞减少；③外周血Ｂ淋巴细胞＜５×１０９／Ｌ。单克隆Ｂ淋巴细胞增多症（ＭＢＬ）：ＭＢＬ是指健康个体外周血存在低水平的单克隆Ｂ淋巴细胞。诊断标准：①Ｂ淋巴细胞克隆性异常（Ｋ：入＞３：１或＜０．３：１）；②Ｂ淋巴细胞＜５×１０９／Ｌ；③无肝、脾、淋巴结肿大（所有淋巴结＜１．５ｃｍ）；④无贫血及血小板减少；⑤无淋巴组织增殖性疾病（ＬＰＤ）的其他ｌ临床症状。根据免疫表型分为ＣＤ５＋ＭＢＬ（ＣＬＬ样表型）和ＣＤ５一ＭＢＬ（非ＣＬＬ样）。２．分期及预后：ＣＬＬ患者的中位生存期７一１０年，但不同患者的预后呈高度异质性。临床上估计预后最早、最广泛使用Ｒａｉ和Ｂｉｎｅｔ分期系统（表１）。这两种分期系统均仅依赖体检和简单实验室检查，不需要进行遗传学和影像学（如超声、ＣＴ或ＭＲＩ扫描）检查。Ｒａｉ和Ｂｉｎｅｔ临床分期系统存在以下缺陷：①处于同一ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３－２７２７．２０１１．０７．０１８通信作者：李建勇，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｊｉａｎｙｏｎｇｉｍ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｅｏｍ．ｃｎ；邱录贵，Ｅｍａｉｌ：ｄｒｑｉｕ９９＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｏＤｍ．ｃｎ表１ＣＬＬ的临床分期系统分期定义中位牛存期（年）
Ｂｉｎｅｔ分期ＢｉｎｅｔＡＨＧＢ，＞１００ｇ／Ｌ，ＰＬＴ，＞１００ｘ１０９／Ｌ，受累＞１０＜３个淋巴区域。ＢｉｎｅｔＢＨＧＢ，＞１００ｇ／Ｌ，ＰＬＴ，＞１００×１０９／Ｌ，受累７≥３个淋巴区域ＢｉｎｅｔＣＨＧＢ＜１００ｓ／Ｌ和（或）ＰＬＴ＜１００×１０９／Ｌ５
Ｒａｉ分期低危＞１０Ｒａｉ０ＡＬＣ＞１５×１０９／Ｌ中危７—９
ＲａｉｌＡＬＣ＞１５×１０９／Ｌ＋淋巴结肿大
ＲａｉｌＩＡＬＣ＞１５×１０９／Ｌ＋肝和（或）脾肿大±淋巴结肿大
高危１．５—５Ｒａｉｍ
ＡＬＣ＞１５×１０９／Ｌ＋ＨＧＢ＜１１０∥Ｌ±
淋巴结、肝、脾肿大ＲａｉＩＶＡＬＣ＞１５×１０９／Ｌ＋ＰＬＴ＜１００×１０９／Ｌ±
淋巴结、肝、脾肿大注：８：评估的５个淋巴区域包括颈、腋下、腹股沟（单侧或双侧均计为１个区域）、肝和脾；ＡＬＣ：外周血淋巴细胞绝对计数
期的患者，他们在疾病的过程中有异质性；②不能预测早期患者疾病是否进展以及进展的速度。由于多数患者诊断时处于疾病早期，需要新的预后标志。临床研究最多的预后指标有免疫球蛋白重链基因可变区（ＩＧＨＶ）突变状态、间期荧光原位杂交（ＦＩＳＨ）技术检测的染色体异常、ＣＤ３８及ＺＡＰ．７０。染色体异常具有特别重要的预后价值，且可用于治疗方案的选择。具有ｄｅｌ（１７ｐ）的患者预后最差，中位生存期仅２—３年；ｄｅｉ（１ｌｑ）是另一个预后差的标志，但化学免疫治疗可以改善其预后。３．鉴别诊断：根据典型的外周血淋巴细胞形态及免疫表型特征，大多数ｃＬＬ患者容易诊断，但尚需与其他疾病，特别是其他Ｂ—ＬＰＤ鉴别（表２）。ＣＬＬ免疫表型积分：ＣＤ５（＋）、ＣＤ２３（＋）、ＦＭＣ７（一）、ｓＩｇ（ｄｉｍ）、ＣＤ２２／ＣＤ口９ｂ（ｄｉｍ／一）各积１分；ＣＤ５（一）、ＣＤ２３（一）、ＦＭＣ７（＋）、ｓｌｇ（ｍｏｄｅｒ－ａｔｅ／ｂｒｉｇｈｔ）（中等／强表达）、ＣＤ２２／Ｃ所９ｂ（ｍｏｄｅｒａｔｅ／ｂｒｉｇｈｔ）各积０分。ＣＬＬ的积分为４～５分，其他Ｂ－ＬＰＤ为０～２分。积分＜４的患者特别需要结合淋巴结、脾脏、骨髓组织学及遗传学检查等进行鉴别诊断。
万方数据生堡查邋堂丞盍垫！！生！月筮！！鲞箜！翅堡！也』望！坐丛：』！！Ｙ垫！！：！！！：丝：盟！：Ｚ表２ＣＬＬ与其他Ｂ－ＬＰＤ的鉴别诊断・４９９・
Ｂ—ＰＬＬＨＣＬＭＣＬＳＭＺＬＦＬ
形态学细胞大小染色质核仁核形细胞质免疫表型积分ＣＤ５ＣＤ２３ｓＩｇＦＭＣ７ＣＤｒ７９ｂＣＣＮＤｌＦＩｓＨ小成块无／小规则甚少４＿５＋＋＋＋弱表达一／＋弱表达阴性中／大疏松／棉絮状无肾形丰富／绒毛０阴性阴性强表达＋＋中等表达弱表达由斑点状无／小切迹中
１～２＋＋一／＋强表达＋＋强表达阳性ｄｅｌ（１３ｑ）４０％～５０％存在无存在存在无ｄｅｌ（１１ｑ）２０％存在无存在存在无＋１２１５％罕见罕见／无罕见无罕见ｄｅｌ（１７ｐ）１０％５０％无存在罕见无／罕见ｔ（１ｌ；１，４）无存在无无ｔ（１４；１８）无无无存在ｄｅｌ（７ｑ）／＋３无无存在无注：一：阴性或＜１０％的患者阳性；一／＋：１０％一２５％的患者阳性；＋：２５％－７５％的患者阳性；＋＋：＞７５％的患者阳性；ＨＣＬ：毛细胞白血病；ＭＣＬ：套细胞淋巴瘤；ＳＭＺＬ：脾边缘区淋巴瘤；凡：滤泡淋巴瘤三、治疗（一）治疗指征１．进行性骨髓衰竭的证据：表现为血红蛋白和（或）血小板进行性减少。２．巨脾（如左肋缘下＞６ｃｍ）或进行性或有症状的脾脏肿大。３．巨块型淋巴结肿大（如最长直径＞１０ｃｍ）或进行性或有症状的淋巴结肿大。４．进行性淋巴细胞增多，如２个月内增多５０％，或淋巴细胞倍增时间（ＬＤＴ）＜６个月。当初始淋巴细胞＜３０×１０９／Ｌ，不能单凭ＬＤＴ作为治疗指征。５．淋巴细胞数＞２００×１０９／Ｌ，或存在白细胞淤滞症状。６．自身免疫性溶血性贫血（ＡＩＨＡ）和（或）血小板减少（ＩＴＰ）对皮质类固醇或其他标准治疗反应不佳。７．至少存在下列一种疾病相关症状：①在以前６个月内无明显原因的体重下降≥１０％。②严重疲乏（如ＥＣＯＧ体能状态≥２；不能进行常规活动）。③无感染证据，体温＞３８．０℃，持续２周以上。④无感染证据，夜间盗汗１个月以上。８．患者意愿。９．临床试验。符合上述任何一项即开始治疗。不符合治疗指征的患者，每２—６个月随访，随访内容包括血常规，临床症状，肝、脾、淋巴结肿大等。（二）治疗前评估治疗前必须对患者进行全面评估。初诊ＣＬＬ患者必须进行以下项目的检查：①病史和体格检查：特别是淋巴结包括咽淋巴环和肝脾的大小；②体能状态：ＥＣＯＧ及疾病累积评分表（ＣＩＲＳ）评分；③Ｂ症状：盗汗、发热、体重减轻；④血常规检测，包括白细胞计数及分类、血小板计数、血红蛋白等；⑤血清生化检测，包括肝。肾功能、电解质、乳酸脱氢酶、Ｂ：一微球蛋白等；⑥骨髓活检±涂片：治疗前、疗效评估及鉴别血细胞减少原因；⑦ＨＢＶ检测；⑧如拟采用蒽环类或蒽醌类药物治疗，行超声心动图检查；⑨育龄女性妊娠试验；⑩有条件者应尽可能进行ＦＩＳＨ检测遗传学异常，以判断预后和指导治疗。特殊情况下检测：免疫球蛋白定量；网织红细胞计数和直接抗人球蛋白试验；治疗前胸部、腹部、骨盆ＣＴ；生育和精子库相关问题的讨论等。（三）一线治疗选择根据ＦＩＳＨ结果、年龄及身体适应性进行分层治疗。患者的体能状态，而非患者的实际年龄是莺要的因素；治疗前评估患者的伴发疾病（ＣＩＲＳ评分）和身体适应性是极其重要的。身体适应性好的患者（肌酐清除率≥７０ｍｌ／ｍｉｎ及ＣＩＩｔＳ≤６）建议选择一线标准治疗，其他患者则使用减低剂量或支持治疗。１．无ｄｅｌ（１７ｐ）或ｄｅｌ（１ｌｑ）ＣＬＬ患者的治疗推荐：（１）存在严重伴随疾病的虚弱患者（不能耐受氟达拉滨）：①苯丁酸氮芥±泼尼松；②环磷酰胺±泼尼松；③单用利妥昔单抗（ＲＴＸ）；④皮质类固醇冲击疗法。（２）≥７０岁或存在严重伴随疾病（ＣＩＲＳ＞６分）的＜枞躺无鼎抄¨一一¨一眦小瓣无删少㈣＋一燃¨燃眺§ｉ中驺蹄删中呲“以燃¨燃眦§
§
万方数据・５００・主堡查遗堂盘查垫！！生！旦筮！！鲞筮！翅ｇ照也』丛！翌型！！：』！！Ｙ垫！！：！尘：墼：丛！：Ｚ
７０岁患者：①苯丁酸氮芥±泼尼松±ＲＴＸ；②环磷酰胺±泼尼松±ＲＴＸ；③ＲＴｘ；④ＦＲ（氟达拉滨＋利妥昔单抗）；⑤氟达拉滨。（３）＜７０岁或≥７０岁但无严重伴随疾病患者：化学免疫治疗：①ＦＣＲ（氟达拉滨＋环磷酰胺＋ＲＴＸ）；②ＦＲ；③ＦＣ（氟达拉滨＋环磷酰胺）；④氟达拉滨；⑤苯丁酸氮芥±泼尼松４－ＲＴＸ；⑥环磷酰胺±泼尼松±ＲＴＸ。２．伴ｄｅｌ（１７ｐ）ＣＬＬ患者的治疗推荐：①ＦＣＲ；②ＦＲ；③大剂鼍甲泼尼龙（ＨＤＭＰ）±ＲＴＸ；④ＦＣ；⑤氟达拉滨；⑥苯丁酸氮芥±泼尼松±ＲＴＸ；⑦环磷酰胺±泼尼松±ＲＴＸ。３．伴ｄｅｌ（１ｌｑ）ＣＬＬ患者的治疗方案：（１）Ｉ＞７０岁或存在严重伴随疾病的＜７０岁患者：①苯丁酸氮芥±泼尼松±ＲＴＸ；②环磷酰胺±泼尼松±ＲＴＸ；③减低剂量的ＦＣＲ；＠ＲＴＸ；⑤ＦＲ；⑥氟达拉滨。（２）＜７０岁或ｔ＞７０岁但无严重伴随疾病患者：化学免疫治疗：①ＦＣＲ；②ＦＣ；③氟达拉滨；④苯丁酸氮芥±泼尼松；⑤环磷酰胺±泼尼松。４．细胞遗传学不明的初诊ＣＬＬ患者的治疗方案：参照“无ｄｅｌ（１７ｐ）或ｄｅｌ（１ｌｑ）ＣＬＬ患者的治疗推荐”。（四）复发、难治患者的治疗选择复发、难治患者，治疗指征、治疗前检查及治疗原则同一线治疗，同时应考虑持续缓解时间。１．无ｄｅｌ（１７ｐ）或ｄｅｌ（１ｌｑ）ＣＬＬ患者的治疗方案：（１）持续缓解＞２年：重复一线治疗方案。（２）持续缓解＜２年且年龄Ｉ＞７０岁：①化学免疫治疗：减低剂量的ＦＣＲ、ＨＤＭＰ±ＲＴＸ；②苯丁酸氮芥±泼尼松；③环磷酰胺士泼尼松；④剂量密集ＲＴＸ；⑤新鲜冰冻血浆＋ＲＴＸ。（３）持续缓解＜２年且年龄＜７０岁或年龄＞ｔ７０岁无严重伴随疾病：①化学免疫治疗：ＦＣＲ、ＣＨＯＰ（环磷酰胺＋多柔比星＋长春新碱＋泼尼松）士ＲＴＸ、ＨｙｐｅｒＣＶＡＤ／ＭＡ（环磷酰胺＋多柔比星＋长春新碱＋地塞米松与大剂鼍甲氨蝶呤＋阿糖胞苷交替）±ＲＴＸ、剂量调整的ＥＰＯＣＨ±ＲＴＸ、奥沙利铂＋氟达拉滨＋阿糖胞苷±ＲＴＸ；ＨＤＭＰ±ＲＴＸ；②苯丁酸氮芥±泼尼松；③环磷酰胺±泼尼松。２．伴ｄｅｌ（１７ｐ）ＣＬＬ患者的治疗方案：①ＣＨＯＰ±ＲＴＸ；②ＨｙｐｅｒＣＶＡＤ±ＲＴＸ；③奥沙利铂＋氟达拉滨＋阿糖胞苷±ＲＴＸ；④ＨＤＭＰ－４－ＲＴＸ；⑤新鲜冰冻血浆＋ＲＴＸ；⑥苯丁酸氮芥±泼尼松；⑦环磷酰胺±泼尼松。３．伴ｄｅｌ（１ｌｑ）ＣＬＬ患者的治疗方案：同无ｄｅｌ（１７ｐ）或ｄｅｌ（１ｌｑ）ＣＬＬ患者的治疗方案。