内分泌科双合诊三合诊操作流程及评分标准
双合诊检查操作实训报告
一、实训背景随着现代医学的发展，妇科检查已成为女性健康体检中不可或缺的一部分。
其中，双合诊检查是妇科盆腔检查中最基础、最常用的方法之一。
为了提高临床医生的诊疗水平，确保检查操作的规范性和准确性，本次实训旨在通过模拟操作，使参与者在实际操作中掌握双合诊检查的步骤、技巧和注意事项。
二、实训目的1. 掌握双合诊检查的基本步骤和操作方法。
2. 了解双合诊检查的适应症和禁忌症。
3. 学会正确使用检查器械，保证操作过程中的无菌操作。
4. 提高对盆腔器官异常情况的识别能力。
三、实训内容1. 双合诊检查的适应症（1）妇科疾病诊断：如月经不调、不孕症、盆腔炎、子宫肌瘤等。
（2）孕产期检查：如孕期检查、产前检查、产后检查等。
（3）妇科体检：如婚前检查、妇科常规检查等。
2. 双合诊检查的禁忌症（1）月经期、产褥期。
（2）阴道出血或可疑生殖道感染。
（3）有生殖道恶性肿瘤。
（4）严重心脏病、高血压等疾病。
3. 双合诊检查操作步骤（1）准备阶段：检查者戴好无菌手套，铺好无菌巾，确保操作环境无菌。
（2）检查阴道：用右手（或左手）的食指和中指蘸取润滑剂，沿着阴道后壁慢慢进入病人阴道，检查阴道通畅度和深度，有无先天畸形、瘢痕、结节或肿块；再触摸宫颈的形态、大小、硬度及宫颈外口情况，观察有无出血。
（3）检查子宫：将阴道内两指放在宫颈后方，另一手掌心朝下手指平放在病人腹部平脐处。
当阴道内手指向上向前方抬举宫颈时，腹部手指往下往后按压腹壁，并逐渐向耻骨联合部移动。
通过内、外手指同时分别抬举和按压，相互协调，即可触及子宫的位置、大小、形状、软硬度、活动度以及有无压痛。
（4）检查附件：将阴道内两指移向一侧穹窿部，如病人合作，两指可深达阔韧带的后方。
此时另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸该侧子宫附件处有无肿块、增厚或压痛。
4. 注意事项（1）检查前需向病人说明检查目的、方法和注意事项，取得病人同意。
妇科内诊检查
妇科内诊检查：
1.窥阴器检查 将窥阴器两叶并拢，侧向沿阴道后侧壁缓慢放⼊阴道内，然后向上向后推进，同时将窥阴器转平并张开两叶，暴露宫颈与阴道壁。
观察宫颈⼤⼩、颜⾊、外⼝形状、有⽆糜烂、腺体囊肿、息⾁、肿瘤或接触性出⾎，并注意阴道粘膜颜⾊、皱襞多少，有⽆炎症、畸形、肿瘤以及分泌物的量、性质、颜⾊、有⽆臭味等。
2.双合诊检查（阴道腹部联合检查）
⑴检查阴道检查者⼀⼿戴⽆菌⼿套，以⾷、中⼆指沾⽆菌肥皂液少许后放⼊阴道内，触摸阴道的弹性、通畅度，有⽆触痛，畸形、肿物、后穹窿结节及饱满感。
⑵触扪宫颈⼤⼩、软硬度、活动度、有⽆痒痛、肿物或接触性出⾎等。
⑶检查⼦宫及附件⽤阴道内⼿指将⼦宫颈推向后上⽅，使⼦宫体向前移位，同时另⼀⼿的四指放耻⾻联合上⽅向盆腔内按压，将⼦宫夹在两⼿之间，来回移动，可查清⼦宫的位置、⼤⼩、形状、软硬度、活动度及有⽆压痛。
然后将阴道内⼆指移向侧穹窿，在下腹部的⼿也移向盆腔的⼀侧，在内外两⼿之间检查宫旁组织、卵巢、输卵管，正常输卵管难以扪清，卵巢有时可触及，压之有酸胀感。
注意附件有⽆增厚、压痛或肿块，如有肿块，应进⼀步查清肿物的⼤⼩、形状、软硬度、活动度、有⽆压痛以及与⼦宫的关系。
3.三合诊检查（阴道、直肠及腹部联合检查）
以⼀⼿指伸⼊阴道、中指伸⼊直肠，另⼀⼿置于下腹部协同触诊，可查清后倾后屈⼦宫的⼤⼩、⼦宫后壁情况、主韧带、⼦宫骶韧带、⼦宫直肠窝、阴道直肠隔、盆腔内侧壁及直肠等情况，注意有⽆增厚、压痛及肿瘤。
对⼦宫颈癌患者必须作三合诊检查，从确定临床分期，选择治疗⽅法。
4.肛腹诊（肛门、腹部联合检查）
以⼀⼿⾷指伸⼊直肠，另⼀⼿放在下腹部进⾏检查，适⽤于未婚妇⼥。
妇科检查操作技能评分标准(满分100分)
10
度、压痛，附件（ 3 分）肿物、增厚、压痛
标本标记姓名送检
5
操作熟练度
5
外阴：发育正常（ 3 分），已婚已产式（ 2 分）
5
阴道：通畅（ 1 分），黏膜正常（ 1 分），分泌物量中（ 1 5
分）、白色透明（ 1 分），无气味（ 1 分）
宫颈：大小正常（ 1 分）、质地中等、（ 1 分）表面光滑（ 1 5
2
记录日期：
100
年
月
刷（ 1 分），妇科大棉签（ 1 分），手套（ 1 分）
询问病人排空大小便（ 4 分），经期否（ 4 分）取膀胱截石 11
位（ 3 分）
外阴部检查（发育、阴毛分布、皮肤黏膜病变等）
5
阴道窥器放入，将窥器合拢斜行沿侧后壁插入阴道，暴露宫 5
颈、阴道壁、及穹窿部，并旋转暴露阴道各壁
阴道视诊： 阴道壁颜色、畸形否、溃疡、 肿块、 分泌物 （量、 5
分），无出血（ 1 分）及举痛（ 1 分）等
ห้องสมุดไป่ตู้
宫体：前位（ 1 分）、大小正常（ 1 分）、质地中等 （1 分）、 5
活动可（ 1 分）、无压痛（ 1 分）
附件：未扪及包块（ 2 分），无增厚（ 2 分）及压痛（ 1 分） 5
交代病情，操作前需告知病人此次操作的目的
1
帮病人铺垫垫巾
2
结束操作后注意将患者衣物及被褥恢复原样
阴道窥器1分tct询问病人排空大小便4分经期否11操作过程50外阴部检查发育阴毛分布皮肤黏10双合诊
学生姓名：
项目
项目分
准备
20
操作 50
过程
记录（可口 25
述）
人文 5
关怀 总分
{技术规范标准}妇科门诊技术操作规范
第1章妇科常用检查和特殊检查第一节妇科检查妇科检查（盆腔检查）的范围包括外阴、引导。
子宫颈、子宫体、子宫附件及其他宫旁组织。
其检查方法主要借助于阴道窥器、双合诊、三合诊及直肠-腹部诊行女性生殖器官的视诊、触诊检查。
【适应症】疑为妇产科疾病或须排除妇产科疾病的患者及体检中妇科盆腔检查者。
【禁忌症】1、无性生活史患者禁做双合诊、三合诊及阴道窥器检查；若病情需要必须施行者，须经患者及家属签字同意。
2、危重患者若非必须立即行妇科检查者，可持病情稳定后再施行。
【操作方法及程序】1、器械准备一次性臀部垫单、无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镊、子宫探针、宫颈刮板、玻片、棉拭子、棉球、消毒液、液状石蜡或肥皂水、生理盐水、涂片固定液等。
2、基本要求（1）应关心体贴患者，态度严肃、语言亲切、动作轻柔；对精神紧张的患者更要耐心指导，使其配合。
还要注意保持环境安静，保持室温和器械温度适宜。
（2）男医师对患者进行检查时，需有其他医护人员在场，以减轻患者紧张心理和避免发生不必要的误会。
（3）除尿失禁患者外，检查前应排净小便，必要时导尿排空膀胱；若须行尿液检查者应先留尿标本送检。
大便充盈者应在排便或灌肠后检查。
（4）每检查完一人后应更置于臀部下面的垫单或纸单，以防交叉感染。
（5）检查时常取膀胱截石位。
患者臀部置于台缘，头部略抬高，两手平放于身旁，以使腹肌松弛。
检查者面向患者，立在患者两腿间。
尿瘘患者有时须取膝胸位。
危重患者不宜搬动时可在病床上检查。
（6）尽量避免在经期做盆腔检查。
但若为异常出血者则必须检查。
为防止感染，检查前应消毒外阴，并使用无菌手套和器械。
（7）无性生活史患者禁做双合诊及阴道窥器检查，可用示指放入直肠行直肠-腹部诊。
若确有检查必要时，必须先征得患者及家属同意后，方可以示指缓慢放入阴道扪诊或行前述检查。
（8）对疑有盆腔内病变的腹壁肥厚、高度紧张不合作或未婚患者，若盆腔检查不满意时，可在肌内注射哌替啶后，甚至必要时在麻醉下进行彻底的盆腔检查，以期作出较正确的诊断。
妇科检查操作技能评分标准(满分100分)
宫颈：大小正常（1分）、质地中等、（1分）表面光滑（1分），无出血（1分）及举痛（1分）等
5
宫体：前位（1分）、大小正常（1分）、质地中等（1分）、活动可（1分）、无压痛（1分）
5
附件：未扪及包块（2分），无增厚（2分）及压痛（1分）
5
人文
关怀
5
交代病情，操作前需告知病人此次操作的目的
1
帮病人铺垫垫巾
10
双合诊：戴手套石蜡油润滑中示指（1分），宫颈（3分）大小、硬度、触痛，子宫（3分）位置、大小、质地、活动度、压痛，附件（3分）肿物、增厚、压痛
10
标本标记姓名送检
5
操作熟练度
5
记录（可口述）
25
外阴：发育正常（3分），已婚已产式（2分）
5
阴道：通畅（1分），黏膜正常（1分），分泌物量中（1分）、白色透明（1分），无气味（1分）
5
阴道窥器放入，将窥器合拢斜行沿侧后壁插入阴道，暴露宫颈、阴道壁、及穹窿部，并旋转暴露阴道各壁
5
阴道视诊：阴道壁颜色、畸形否、溃疡、肿块、分泌物（量、性质、颜色、气味）
5
宫颈视诊：大小、颜色、外口形状、肿物、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ烂、出血
5
宫颈管脱落细胞取样：大棉签将宫颈分泌物拭净（2分），将细胞刷置于颈管内旋转360°取出（5分），洗脱于保存液中（3分）
2
结束操作后注意将患者衣物及被褥恢复原样
2
总分
100
考官签名：记录日期：年月日
妇科检查（满分100分）
学生姓名：学号：得分：
项目
项目分
内容及评分标准
满分
得分
准备
20
工作衣帽子口罩穿戴整齐
妇科检查操作技能评分标准(满分100分)
妇科检查操作技能评分标准(满分100分)妇科检查（满分100分）学生姓名。
学号：得分：项目项目分内容及评分标准工作衣帽子口罩穿戴整齐，洗手准备20准备物品：窥器（1分），TCT保存液（1分），细胞刷（1分），妇科大棉签（1分），手套（1分）。
操作前询问病人排空大小便（4分），经期否（4分）？取膀胱截石位（3分）。
外阴部检查，包括发育、分布、皮肤黏膜病变等。
窥器放入，将窥器合拢斜行沿侧后壁插入，暴露宫颈、壁、及穹窿部，并旋转暴露各壁。
视诊包括壁颜色、畸形否、溃疡、肿块、分泌物（量、性质、颜色、气味）和宫颈视诊，包括大小、颜色、外口形状、肿物、糜烂、出血。
操作过程50宫颈管脱落细胞取样：用大棉签将宫颈分泌物拭净（2分），将细胞刷置于颈管内旋转360°取出（5分），洗脱于保存液中（3分）。
双合诊包括戴手套石蜡油润滑中示指（1分），宫颈（3分）大小、硬度、触痛，子宫（3分）位置、大小、质地、活动度、压痛，附件（3分）肿物、增厚、压痛。
标本标记姓名送检。
操作熟练度外阴：发育正常（3分），已婚已产式（2分）；：通畅（1分），黏膜正常（1分），分泌物量中（1分）、白色透明（1分），无气味（1分）。
记录（可口述）宫颈：大小正常（1分）、质地中等、表面光滑（1分），无出血（1分）及举痛（1分）等；宫体：前位（1分）、大小正常（1分）、质地中等（1分）、活动可（1分）、无压痛（1分）；附件：未扪及包块（2分），无增厚（2分）及压痛（1分）。
人文5关怀结束操作后注意将患者衣物及被褥恢复原样。
操作前需告知病人此次操作的目的，帮病人铺垫垫巾。
总分100。
内诊检查操作流程及评分标准
内诊检查操作流程及评分标准一、操作目的在四步触诊不能确定胎先露时，通过内诊检查明确胎先露；判定宫颈的成熟度并进行评分；了解宫口的开大情况、先露的高低及产程进展。
二、物品准备处置车、无菌手套、1:10碘伏消毒液、碘伏棉球、无菌大棉签一包（三根）、洗手液、一次性中单、无菌镊子罐及镊子三、操作流程报告（我是产科护士××，我操作的项目是内诊检查，现物品准备完毕，是否开始请您指示？开始。
是！）→洗手（六步洗手法）→戴口罩→查对医嘱→携用物至床旁核对孕妇姓名并做好解释→关闭门窗，屏风遮挡→嘱排空膀胱→协助病人仰卧于检查床上,两腿屈曲并分开→臀下垫一次性中单→暴露外阴及肛门→消毒液消毒外阴→消毒双手→检查者站于孕妇的右侧，右手戴无菌手套，左手持镊子夹取无菌碘伏棉球→右手示指和中指蘸棉球后，轻轻伸入孕妇的阴道内→示指和中指向后触及尾骨尖端→再向两侧摸清坐骨棘是否突出→然后示指和中指的指端掌侧探查宫口，摸清其四周边缘，估计宫口扩张及宫颈管消退情况→摸清宫颈的硬度、位置，有无水肿→检查胎包是否突出、有无破膜情况→如果破膜检查胎方位→脱手套→协助孕妇穿好衣裤→整理床单位及用物→洗手并记录。
四、应知应会1、内诊检查的内容？答：有阴道结构，宫颈的性质、位置、开大程度，胎儿的先露部分、胎位，先露部高低，胎头有无水肿和血肿，有无颅骨重叠，胎膜是否破裂，羊水性状，有无胎便污染，有无脐带脱垂，有无阴道出血等。
2、产程中出现哪些情况需要做内诊检查？答：①肛门检查不清楚时改用内诊检查。
②需要进行骨盆内测量。
③胎位异常需要手法转胎头。
④需要人工剥膜或人工破膜以促进产程时。
⑤第二产程进展缓慢，需查清原因，或需要施行阴道手术助产时。
⑥阴道出血需进一步查明原因。
3、内诊检查注意事项?答：①必须无菌操作，避免接触肛周和减少手指进出次数。
②若有多量阴道出血，考虑前置胎盘可能时，如果认为有必要行阴道检查，必须慎重决定，充分准备，轻柔操作，务必不使发生致命的大出血，而且要在有即刻输血和急诊剖宫产准备的条件下方得进行。
妇科检查评分
项目分数内容及评分标准满分扣分准备15 核对患者姓名，与病人及家属沟通，解释检查的目的，取得患者配合，排空膀胱。
5准备物品：手套，一次性窥阴器，持物钳，无菌持物钳筒,棉签，TCT，HPV，润滑剂等.10操作过程65 1.摆体位：患者取膀胱截石位，臀部下垫一次性中单，脱去一条裤腿，两腿搭在两边的架子上，躺在检查床上，手放在身体两侧，放松。
22.打开一次性窥阴器，戴手套（3），右手拿窥器，蘸润滑剂（2）。
53.视诊外阴的情况：阴毛的多少、分布，有无外阴畸形、水肿、溃疡、赘生物、瘢痕等。
拇指、食指分开小阴唇，暴露阴道前庭观察尿道口及阴道口，查看阴道口粘膜色泽及有无赘生物。
54.阴道窥器放置：左手大拇指及食指辅助分开大小阴唇（3），右手持已经经过润滑的窥阴器，避开敏感的尿道周围区（2），斜行沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内（3），边推进边将窥器两叶转正并逐渐张开两叶（2）。
105.充分暴露阴道各壁、宫颈及穹隆部。
检查阴道有无畸形、赘生物、囊肿。
注意阴道分泌物的量、性质、色泽及有无臭味。
取出窥器前先将窥器的前后两叶合拢，再沿阴道侧后壁缓慢退出。
106.双合诊：①检查阴道：（5）右手（左手）食、中两指蘸润滑剂，顺阴道后壁轻轻插入，检查阴道通畅度、深度及弹性。
有无畸形、疤痕、肿块及阴道穹窿情况。
②检查宫颈（5）：再扪触宫颈大小、形状、硬度及宫颈外口形状，有无接触性出血。
③检查子宫（10）：阴道内两指放在宫颈后方，另一手掌心朝下，手指平放在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前抬举宫颈时，腹部手指向下向后按压腹壁，并逐渐向耻骨联合部位移动，通过内外手指同时分别抬举和按压，相互协调，即可扪清子宫的位置、大小、形状、软硬度、活动度以及有无压痛。
④检查附件（10）：阴道内两指由宫颈后方移至一侧穹窿部，尽可能往上向盆腔深处扪触，与此同时，另一手从同侧下腹部髂嵴水平开始，由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸该侧子宫附件区有无肿块、增厚或压痛。
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内分泌科双合诊三合诊操作流程及评分标
准
本文档旨在详细介绍内分泌科双合诊三合诊的操作流程和评分标准。
一、操作流程
1. 开始会诊：
- 双合诊：内分泌科医生与其他相关专科医生共同进行会诊。
- 三合诊：除内分泌科医生外，还包括心内科医生和神经科医生进行会诊。
2. 信息收集：
- 收集患者个人信息，包括年龄、性别、病史等。
- 进行体格检查，包括测量身高、体重、血压等生理指标。
- 收集患者的实验室检查报告和影像学资料。
3. 病情评估：
- 通过患者病史、症状描述和检查结果等信息，评估患者的病情及其对内分泌系统的影响。
- 分析可能的病因，制定进一步的诊断计划。
4. 确定诊断：
- 在双合诊或三合诊的专家讨论中，共同确定患者的诊断。
- 确定诊断主要基于病史资料、临床表现、实验室检查和影像学资料。
5. 制定治疗方案：
- 根据患者的诊断结果，制定个性化的治疗方案。
- 根据需要，可能需要调整内分泌治疗、心脏治疗或神经治疗等方案。
6. 会诊总结：
- 撰写会诊总结报告，记录患者的诊断、治疗方案和建议。
- 将会诊总结报告发送给相应医生，以便后续的治疗和跟进。
二、评分标准
会诊过程中，可以使用评分标准对患者的病情进行评估和记录。
以下是常用的评分标准：
1. 患者病情评分：
- 使用某个特定的病情评分表，如疾病严重程度评分表，评估
患者的病情。
- 根据评分结果，确定患者的疾病等级和治疗优先级。
2. 治疗效果评分：
- 使用相应的评估工具，比如症状改善程度评分表，评估患者
的治疗效果。
- 根据评分结果，判断治疗是否取得了预期的效果，并进行相
应的调整。
3. 会诊质量评分：
- 对会诊过程中的专家讨论、病情评估、诊断确定和治疗方案
制定等进行评估。
- 根据评分结果，反馈会诊质量，以提高会诊的效率和准确性。
以上是内分泌科双合诊三合诊的操作流程和评分标准，请根据实际情况进行操作，并在会诊过程中持续改进和优化。