心内科常见疾病护理观察

心内科常见疾病护理观察

心脏中心张弘宇

一、病情观察的概念及意义

二、护理人员应具备的条件

三、病情观察的方法

四、病情观察的内容

五、个案分享

•护理观察概念

护士在临床护理工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具，有计划、有目的地考察某个病人、某种现象或事物来获得患者信息的过程。常与积极思维相结合，判断由于不同原因所致的变化和需要处理的必然联系。

•病情观察的意义

*为疾病的诊断、治疗和施护提供科学依据

*有助于判断疾病的发展趋向和转归，在患者的诊疗和护理过程中做到心中有数

*及时了解治疗效果和用药反应

*有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救患者生命

•护理人员应具备的条件

•去伪存真、详加分析、反复印证的能力

•广博的医学知识，严谨的工作作风

•一丝不苟、高度的责任心

•训练有素的观察能力

-做到“五勤”，即勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录

病人护理观察要求

护理观察的方法

直接观察法

视诊

触诊

叩诊

听诊

嗅觉

询问

病人护理观察的内容

病情观察的内容

•一般情况的观察

1、发育与体形成人发育正常的判断指标一般为：胸围等于身高的一半，坐高等于下肢的长度，两上肢展开的长度约等于身高。

2、饮食与营养

3、面容与表情

某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面容与表情。

常见的典型面容

•急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。

•慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、

慢性肝病、结核病等病人。

•病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。

•二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。

•贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。

病情观察的内容

•一般情况的观察

4、体位

5、姿势与步态

6、睡眠

7、皮肤与粘膜主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。

如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；

心性水肿，多表现为下肢凹陷性水肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。

病情观察的内容

•一般情况的观察

8、呕吐物呕吐可将胃内有害物质吐出，因而是一种具有保护意义的防御反射。但长期频繁呕吐，不仅会影响进食和营养物质的吸收，而且由胃液丢失，引起水、电解质及酸碱的紊乱。应注意观察呕吐的次数、发生利式及呕吐物的性状、量、色、气味及伴随症状等。

呕吐物的观察

9、排泄物应注意观察其性状、量、色、味、次数

呕吐物的观察

(1)时间：清晨—妊娠呕吐；

夜晚或凌晨—幽门梗阻。

(2)方式：

中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。

(3)性状：幽门梗阻—宿食；

高位小肠梗阻者—伴胆汁；

霍乱，、副霍乱—米泔。

(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应

考虑有无幽门梗阻或常情况。

呕吐物的观察

(5)颜色：鲜红色—急性大出血时；

咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢；

黄绿色—胆汁反流入胃；

暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留胃内时间较长。

(6)气味：普通呕吐物—酸味；胃内出血者—碱味；

含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味；

肠梗阻—粪臭味；有机磷农药中毒—大蒜味。

(

7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒；

喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压；

呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能碍。

病情观察的内容

生命体征的观察

生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。

包括对体温、脉搏、呼吸、血压的监测.

病情观察的内容

•瞳孔的观察

-瞳孔的大小与对称性

-形状

-对光反应

病情观察的内容

•心理状态

-观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况

-是否有异常行为表现

-是否有异常情绪反应

病情观察的内容

病情观察的内容

•其他方面的观察

-睡眠

-自理能力

病情观察的内容

•危重患者的病情监测

-对危重患者由于病情危重、病情变化快，因此对其各系统功能进行持续监测可以动态了解患者整体状态、疾病危险程度、以及各系统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、及时诊断和抢救处理是极为重要

病情观察的内容

•急危重症的快速识别要点——

生命“八征”

（T、P、R、BP、C、A、U、S）

通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症

生命八征（1）

1.体温（T）：

正常值为36 ~ 37℃；

体温超过37℃称为发热，

低于35℃称为低体温。

2、脉搏（P）：

正常60 - 100次/分、有力；

同时听诊心音，心律整齐、

清晰有力，未闻及杂音。

3、呼吸（R）：

正常14 - 28次/分、平稳；

同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。