医院输血治疗知情同意书
输血血液制品治疗知情同意书
输血/血液制品治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院号：在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。
我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。
因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。
医生告知我，如下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。
1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.我理解此治疗可能发生的风险：1)过敏反应；严重时可引起休克；2)发热反应；3)感染肝炎（乙肝、丙肝等）；4)感染艾滋病、梅毒；5)感染疟疾；6)巨细胞病毒或EB病毒感染；7)其他输血不良反应及潜在血源感染；3.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:□有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
□我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。
若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，□我（“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。
□我（“同意”或“不同意”）血/血液制品价格贵且自费。
患者签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。
输血知情同意书
尔已经告知患者、患者家属或者患者的法定监护人、授权委派人有闭输血/或者血液造品治疗的本果、需要性以及输血/或者血液造品治疗大概存留的危害性战不良反应，简直的治疗规划根据分歧病人的情况有所分歧，并解问了闭于输血/血液造品治疗相闭的问题.
医死签字：签字日期年月日时分
××医院–输血/血液造品治疗知情共意书籍
（2）血液造品:□输人血黑蛋黑ml；□输人免疫球蛋黑ml；□输凝血酶本复合物单位；□输人凝血果子Ⅷ单位；□其余：
治疗潜正在危害战对于策：
正在患者交受输血/或者血液造品治疗前，医护人员将有背担战责任背患者精确证明有闭输血/血液造品治疗中大概存留的危害.尔院为患者提供的血液/血液造品均通过尔市法定采供血机构(或者厂家)按国家尺度举止庄重检测，但是受到目前科技火仄的节造，现有的考验脚法尚易杜绝经血/或者血液造品熏染的徐病爆收，共时，大概会爆收输血不良反应（详睹如下），有些不罕睹的危害大概不正在此列出：
尔（“共意”或者“分歧意”）真施需要的输血/血液造品治疗并自决志愿背担大概出现的危害.若正在输血/血液造品治疗功夫爆收不料慢迫情况，（“共意”或者“分歧意”）交受贵院的需要处置.
患者签字签字日期年月日时分
如果患者无法签署知情共意书籍，请其授权的亲属正在此签字：
患者授权亲属签字取患者闭系签字日期年月日时分
⒈患者基础情况：
（1）诊疗：
（2）输血（或者血液造品）指征：
（3）既往输ห้องสมุดไป่ตู้史：
（4）输血前查看：血型：型；Rh：□阳性、□阳性；Hbg/L；PLT×109/L；
ALT____U/L；抗-HCV:□阳性、□阳性；HIV抗体:□阳性、□阳性；梅毒抗体:□阳性、□阳性；
HBsAg:□阳性、□阳性；HBsAb:□阳性、□阳性；HBeAg:□阳性、□阳性；HBeAb:□阳性、□阳性；
输血血液制品知情同意书
姓名
住院号/门诊号
床号
性别
年龄 岁
诊断：
疾病治疗建议：
根据病情，患者需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血/血液制品是保证临床有效治疗得以顺利进行的
重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
输血史：有/无
输血前相关检查结果：
ABO血型
RH血型
ALT
U/L 抗-HCV
HIV
HBsAg
HBsAb
HBeAg
HBeAb
HBcAb
梅毒
输血指征：
拟输血成分/血液制品方案：
治疗潜在的风险： 能出现的风险性，包括
全血、成分血、血液制品，我院使用的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行检测，但由于当前科技水平 限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被 检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。)因此输入经过检测正常的 液/血液制品，仍有可能发生经血液/血液制品传播的传染性疾病。同时，也有可能发生不良反应。
患者签名
签字日期
如果患者无法签署，请其授权委托人或者法定监护人员签名
与患者关系：
床有效治疗得以顺利进行的
中可能出现的风险性，包括输 检测，但由于当前科技水平的 体被病毒感染后，到足以被 )因此输入经过检测正常的血 良反应。 他潜在血源感染。 肾脏损害、凝血异常、贫血
在的风险和不良反应。并解 日期 不良反应，医护人员已经向我 险室难以完全避免的，我 发生意外紧急情况，我
1.感染肝炎（如乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒或EB病毒等及其他潜在血源感染。 2.输血反应、发生过敏反应，如发热、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、疼痛、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血 、心脏衰竭、休克等情况，严重者危及生命。 3.其他输血不良反应及潜在血源性感染等。 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
输血知情同意书
六盘水华佗正骨医院
输血知情同意书
患者姓名性别年龄病案号科别
患者因疾病需要进行输血治疗，现将输血的相关事项向患者及家属告知如下：
1、患者的诊断；
2、经检验患者血型为；输血前检查是否有异常：；
3、是否有输血史；有无不良反应；
4、本次输血的目的；
5、拟输血的成份：全血成份血（√）拟输血量ml；
6、医院保证从正常渠道购血，最大限度保证血液质量。
7、输血风险：因血液乃生物制剂，存在以下风险：
1）、过敏反应；2）、发热反应；3）、感染肝炎（乙型肝炎、丙型肝炎等）；
4）、感染艾滋病、梅毒、疟疾等；5）、感染巨细胞病毒或EB病毒等；
6）、输血引起的其他疾病。
以上情况已如实告知患者本人及家属，患者及家属同意接受输血，并承担上述风险，以签字为证。
患者签字：
家属代签：
医师签字：
年月日。
医院知情同意书-输血血液制品治疗知情同意书
****医院
输血/血液制品治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
⒈患者基本情况：
（1）诊断：___________________________________________________________________
（2）血型：___________________________________________________________________
（3）输血史：________________________妊娠史：
（4）输血前检查：
□ALT____U/L□抗-HCV□HIV
□HBsAg □HBsAb □HBeAg
□我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，
（“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
□HBeAb □HBcAb □梅毒
⒉拟实施的输血方案：
□输异体血□输自体血
□输异体+自体血□其他：
治疗潜在风险和策：
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；同时，可能发生不良反应。
特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书
特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号您因失血性休克或严重贫血，不立即输血将危及生命，但是在紧急输血（备）血过程中，出现下列特殊情况，必须启动《****医院特殊情况紧急输血应急预案》：1.您属于ABO疑难血型患者，在30分钟内无法确定ABO血型；2.ABO同型血液储备无法满足需求；3.您属于RhD阴性患者；4.交叉配血不合或/和抗体筛查阳性。
我们将为您采取以下输血方案：1.输注型RhD红细胞成分2.输注型血浆、冷沉淀凝血因子3.输注型单采血小板4.虽然我院使用的血液由XXX统一提供，均已国家有关规定进行了检测，但受当前科技水平的限制，现有检验手段不能完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期的问题（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期；潜伏期是指病原侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期）。
因此输入经过检测的正常血液，仍有可能发生经血传播传染性疾病，同时可能不良反应。
1.出现输血不良反应（如过敏反应、发热反应等）；2.感染乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒、疟疾、巨细胞病毒、EB病毒及其它潜在感染；3.其它输血不良反应及潜在血源感染。
除上述情况外，采取特殊情况紧急抢救输血尚可能发生其它并发症或严重后果，提请患者及家属特别注意：4.溶血性输血反应；5.产生不规则抗体，或无效输注6.RhD阴性患者产生同种免疫反应后再输血问题：育龄期女性患者非同型输血后可能产生新生儿溶血病的风险，例如RhD阴性育龄妇女输注RhD阳性红细胞后，可能出现流产、死胎、新生儿溶血病(女童患者成年后风险同上)等。
7.输注不同血型的单采血小板的风险：供者血浆中的血型抗体引起急性溶血反应的可能，血小板输注无效的可能，RhD 阴性患者输注RhD阳性供者的血小板后可能被其中残留的红细胞免疫而产生抗-D，特别是育龄期妇女可能发生流产、死胎、新生儿溶血病(女童患者成年后风险同上)等。
8.其它无法预测的风险或疾病。
上述风险一旦发生，则有可能呈现不同程度甚至危及患者生命的不良后果，医生将采取积极的应对措施。
紧急抢救输血治疗知情同意书
紧急抢救输血治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：患者病情及特殊情况告知：临床诊断（紧急抢救输血原因）：_____________ _______________________________ 患者目前病情危重，需紧急抢救输血，但遇到以下特殊情况：1.患者血型鉴定困难，短时间内不能确定，需输注型RhD 性血液制品抢救。
2.患者血型为型RhD 性，我院同型血液储备无法满足需求，成都市血液中心短时间内亦难以提供同型血液，采用相容性原则，输注型RhD 性血液制品抢救。
3.被抢救患者抗体筛查阳性，但此时输血科/成都市血液中心血型参比室没有时间/或没有条件给患者做进一步鉴定，采用相容性原则，输注型RhD 性血液制品抢救。
4.被抢救患者目前输血相容性实验不相合，或将标本送成都市血液中心也未能筛取相合血液，经向家属交待患者病情及输血治疗的紧迫性，并详细告知了输血和不输血可能存在的风险，家属同意输注配血不相合的型RhD 性血液制品抢救。
5.其他特殊情况：紧急抢救输血治疗的潜在风险：紧急抢救输血治疗除《输血治疗知情同意书》已告知的输血治疗风险外，还可能存在以下风险：1.溶血性输血反应；2.产生不规则抗体；3.无效输注；4. RhD阴性患者因本次紧急抢救输注RhD阳性血液后，可能产生同种免疫反应，若需再次输注红细胞类血液制品，则须输注RhD阴性血液。
5.育龄期女性患者非同型输血后可能导致流产、死胎、新生儿溶血病等(女童患者成年后风险同上)。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人知情选择：1.医师已经告知我将要进行的紧急抢救输血治疗的目的和必要性以及紧急抢救输血治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我提出的关于紧急抢救输血治疗的相关问题。
2.我理解除了上述风险，还有可能出现其他预料不到的情况，这是医学发展水平和疾病诊疗中难以克服的局限性、复杂性所致。
3.我同意医师可以根据我的病情对预定的紧急抢救输血治疗做出调整。
输血治疗知情同意书的主要内容
输血治疗知情同意书的主要内容1. 什么是输血治疗知情同意书？嘿，朋友们，今天咱们来聊聊一个可能不那么让人兴奋的话题——输血治疗知情同意书。
别急，这可不是一篇枯燥的医学文献，而是一个重要又贴近生活的内容。
简单来说，输血治疗知情同意书就是医生要你签字之前，先跟你说清楚要进行的治疗，尤其是输血这回事儿。
它的目的就是让你心里有数，知道自己要做什么，避免“瞎子摸象”的尴尬情况。
1.1 为什么需要知情同意书？那么，为什么要签这个东西呢？想象一下，你走进医院，医生给你说：“嘿，咱们要给你输血。
”这时你肯定会问：“这是啥呀？有什么风险吗？”对吧？知情同意书就是为了确保你在接受治疗之前，能清楚了解治疗的过程、风险和益处。
就像买东西之前总要看看说明书，输血也是个“大买卖”，不能糊里糊涂地就上了车。
1.2 同意书的主要内容有哪些？好啦，接下来咱们就看看这个知情同意书里都写了些什么。
一般来说，里面的内容分为几大块：1.2.1 治疗目的首先，肯定得告诉你为什么要输血。
比如，你可能因为大出血需要补充血液，或者是因为某种疾病，医生建议你进行输血治疗。
这里就像是给你打个预防针，提醒你这是为了你的健康。
1.2.2 可能的风险接下来，医生会跟你说输血可能带来的风险。
说实话，谁也不想听到这些，但它们确实存在。
比如，可能会有过敏反应、感染风险，甚至是血型不匹配的麻烦。
这就像是你买了件新衣服，结果发现上面有个小瑕疵，心里难免会有点不爽，但至少你知道了，心里有个底。
1.2.3 益处和替代方案然后，医生会告诉你输血的益处。
这可是关乎你生死的大事，咱们得认真对待。
输血能迅速提升你体内的血容量，帮助你的身体恢复。
而且，医生还会告诉你有没有其他的替代治疗方案，让你有更多的选择，避免一条路走到黑。
2. 签字前的思考当然，签字可不是随便的事。
在你决定之前，得好好想一想，问问自己：这真的是我需要的治疗吗？如果有疑虑，别怕问医生，甚至可以把自己的担忧一股脑儿都倒出来，医生总会耐心解答的。
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医院输血治疗知情同意书
姓名性别出生日期病历号
输血史：□有□无
孕产史：□有□无
输血目的：□提高血液携氧能力□补充凝血因子□止血□手术备血
输血成分：□红细胞悬液□新鲜冰冻血浆□普通冰冻血浆
□机采血小板□冷沉淀□其他成分
输血前检查：
ALT： U/L HBsAg： IU/mL
Anti-HBs: mlU/mL HBeAg: S/CO
Anti-HBe: S/CO Anti-HBc: S/CO
Anti-HCV：性 Anti-HIV1/2：性梅毒：性
输血治疗包括输全血或成分血，是临床治疗的重要措施之一，也是抢救急危重症患者生命的行之有效的手段。
但输血存在一定风险，有发生输血反应及感染经血传播疾病的可能。
我院使用的是卫生行政部门指定的血液。
虽然这些血液已按国家相关规定进行严格检测，但受当前科技水平的限制，仍难以避免因输血导致各种传播疾病和不良反应发生的可能。
输血可能发生的不良反应主要有以下几类。
1.输血反应：发热、溶血、过敏（严重时可引起休克）等。
2.经血液传播疾病：乙肝、丙肝等病毒性肝炎，艾滋病，梅毒，疟疾，巨细胞病毒、EB病毒感染及其他潜在血源感染等。
3.其他输血不良反应：输血相关急性肺损伤或肺微血管栓塞等肺部并发症，输血相关移植物抗宿主病，免疫抑制，枸橼酸钠中毒及电解质酸碱平衡失调等。
患者或授权人必读：
□我充分了解（患者）病情，同意在此次就诊（门诊、住院）期间，医生可根据患者病情需要决定输血次数、种类和数量，并承担输血可能发生的风险及相关费用，不再另签输血治疗知情同意书。
□稀有血型的血液或特殊血液制品（如洗涤红细胞、冷沉淀、血小板、辐照血液等）因保存条件特殊，需要特殊制备，一旦预约，血站即开始处理制备，无法再次保存。
如果因病情变化，治疗或手术过程中未输血，按相关规定不能退血、退费，您必须承担血液相关费用。
我已认真阅读以上告知内容，医生已作详细解释，我完全了解输血风险和并发症。
经商量后，我慎重决定：
“同意输血”（请手写）
□患者□授权人签字：指印（□右食指指印□左食指指印）
时间：年月日时分
医师签字：
时间：年月日时分
备注：因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或
其近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。