2017ESC心脏瓣膜病指南解读
ESC瓣膜性心脏病管理指南
ESC瓣膜性心脏病管理指南（2012 年版全文）——欧洲心脏学会（ESC）和欧洲气度外科协会（EACTS）瓣膜性心脏病管理联合工作组目录表缩略语1．序言2．介绍2． 1．我们为何需要新的瓣膜性心脏病指南？2． 2．这些指南的内容2． 3．如何使用这些指南3．整体状况述评3． 1．患者评估3． 1． 1．临床评估3． 1． 2．超声心动图3． 1． 3．其余非侵入性检查3． 1． 3． 1．负荷试验3． 1． 3． 2．心脏磁共振（ CMR）3． 1． 3． 3．计算机断层拍照3． 1． 3． 4．荧光镜检查3． 1． 3． 5．放射核素血管造影3． 1． 3． 6．生物标记物3． 1． 4．侵入性检查3． 1． 5．归并症的评估3． 2．心内膜炎的预防3． 3．风湿热的预防3． 4．危险分层3． 5．有关状况的管理3． 5． 1．冠芥蒂3． 5． 2．心律失态4．主动脉反流4． 1．评估4． 2．自然史4． 3．手术结果4． 4．手术适应症4． 5．药物治疗4． 6．连续检测4． 7．特别患者人群5．主动脉狭小5． 1．评估5． 2．自然史5． 3．介入治疗结果5． 4．介入治疗的适应症5． 4． 1．主动脉瓣膜置换的适应症5． 4． 2．球囊瓣膜成形术的适应症5． 4． 3．经导管主动脉瓣置入的适应症5． 5．药物治疗5． 6．系列检测5． 7．特别患者人群6．二尖瓣反流6． 1．原发性二尖瓣反流6．1． 1．评估6．1． 2．自然史6．1． 3．手术结果6．1． 4．经皮介入治疗6．1． 5．介入治疗的适应症6．1． 6．药物治疗6．1． 7．系列检测6． 2．继发性二尖瓣反流6．2． 1．评估6．2． 2．自然史6．2． 3．手术结果6．2． 4．经皮介入治疗6．2． 5．介入治疗的适应症6．2． 6．药物治疗7．二尖瓣狭小7． 1．评估7． 2．自然史7． 3．介入治疗的结果7．3． 1．经皮二尖瓣连合部切开术7．3． 2．手术7． 4．介入治疗的适应症7． 5．药物治疗7． 6．系列检测7． 7．特别患者人群8．三尖瓣反流8． 1．评估8． 2．自然史8． 3．手术结果8． 4．手术适应症8． 5．药物治疗9．三尖瓣狭小9． 1．评估9． 2．手术9． 3．经皮介入治疗9． 4．介入治疗的适应症9． 5．药物治疗10．联合瓣膜和多瓣膜病变11．人工瓣膜11． 1．人工瓣膜的选择11． 2．瓣膜置换后的管理11.2.1.基线评估和随访模式11. 2.2.抗栓治疗11.2.2..1.一般治疗11.2.2.2.目标 INR11.2.2.3.维生素 K 拮抗剂过度和出血的办理11.2.2.4.口服抗凝剂与抗血小板药的联用11.2.2.5.抗凝治疗的中止11.2.3.瓣膜血栓形成的办理11.2.4.血栓栓塞的办理11.2.5.溶血和瓣周漏的办理11.2.6.生物人工瓣膜无效的办理11.2.7.心力弱竭12.非心脏手术时期的管理12.1. 围术期评估12.2. 特别瓣膜病变12.2.1.主动脉狭小12.2.2.二尖瓣狭小12.2.3.主动脉瓣和二尖瓣反流12.2.4.人工瓣膜12.3. 围术期监测13.妊娠时期的管理13.1. 自然瓣膜病变13.2. 人工瓣膜病变参照文件缩略语ACE 血管紧张素变换酶AF 心房抖动aPTT活化部分凝血活酶时间AR 主动脉瓣反流ARB 血管紧张素受体克制剂AS 主动脉狭小AVB 主动脉瓣置换BNP B-型利钠肽BSA 风光面积CABG冠状动脉旁路移植CAD 冠芥蒂CMR心脏磁共振CPG 实践指南委员会CRT 心脏再同步化治疗CT 计算机断层拍照EACTS 欧洲气度外科医师协会ECG 心电图EF 射血分数EROA有效反流口面积ESC 欧洲心脏学会EVEREST（血管内瓣膜边沿对边沿修复研究）HF 心力弱竭INR 国际标准化比率LA 左房LMWH低分子量肝素LV 左室LVEF 左室射血分数LVEDD 左室舒张末内径LVSED 左室缩短末内径MR 二尖瓣反流MS 二尖瓣狭小MSCT多层计算机断层拍照NYHA 纽约心脏协会PISA 近段等速线表面积PMC 经皮二尖瓣连合部切开术PVL 瓣周漏RV 右室r-tPA重组组织型纤溶酶原激活物SVD 构造性瓣膜退化STS 美国胸外科医师协会TAPSE 三尖瓣环平面缩短偏移TAVI 经导管主动脉瓣植入术TEE 经食管超声心动图TR 三尖瓣反流TS 三尖瓣狭小TTE 经胸超声心动图UFH 一般肝素VHD 瓣膜性心脏病3DE 3 维超声心动图1.序言在指南的编写过程中，对一个指定的问题，编委们总结和评论了所有可用的凭证，旨在帮助医师对有特定状况的每个患者，考虑对预后的影响以及特别诊断或治疗方法的风险-获益比，选择最正确的办理对策。
TAVR手术麻醉中国专家临床路径管理共识_2018
六 、评 估 释 放 结 果 以主动脉根部造影及经食管超声心动图 （ｔｒａｎｓｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ，ＴＥＥ）检 查 评 判 瓣 膜 位 置、功 能，判 断 冠 状 动 脉 开 口 有 无 阻 塞、人 工 瓣 膜 有 无 瓣 周 漏、升主动脉有无夹层、二尖瓣情 况、有 无 心 包 积 液，以 及 左 右心室舒缩功能状况。 七 、结 束 手 术 鱼 精 蛋 白 中 和 肝 素，移 除 瓣 膜 输 送 系 统，缝 合 血 管 入路
术前访视与评估
ＴＡＶＲ 手术一般为择期手术，患者高龄、病情 重 且 合 并 多种基础疾病，麻 醉 前 访 视 的 内 容 包 括 了 解 患 者 的 一 般 情 况 、病 史 和 重 要 辅 助 检 查 结 果 ，补 充 麻 醉 相 关 检 查 。
一 、一 般 情 况 及 病 史 采 集 一般情况评估 应 涵 盖 患 者 的 营 养 状 况 和 活 动 当 量，全 面了解患者的现病 史、既 往 史、合 并 症 （如 冠 心 病、心 肌 梗 死 史、心力衰竭史、高血 压、糖 尿 病、脑 卒 中、肾 脏 疾 病 等 ）及 治 疗用药情况。重 点 评 估 重 要 脏 器 功 能，了 解 发 病 过 程 和 主 动脉瓣病变性质及程度。 二 、体 格 检 查 除常规项目 外，重 点 行 心 肺 检 查，关 注 有 无 颈 静 脉 怒 张 、呼 吸 急 促 、肝 大 、腹 水 、周 围 性 水 肿 等 慢 性 心 力 衰 竭 表 现 。 三 、辅 助 检 查 （１）实验室检查 包 括 血 常 规、肝 肾 功 能、电 解 质、凝 血 功 能、心肌损伤标志物、心 衰 标 志 物 和 动 脉 血 气 分 析 等。 心 电 图 检 查 明 确 心 脏 节 律 、有 无 心 肌 缺 血 等 。 （２）影像学检 查 包 括：① 胸 部 Ｘ 线 片 评 估 心 脏 大 小 、心 胸比及肺水肿；②多排螺旋 计 算 机 断 层 显 像（ＭＳＣＴ）测 量 主 动脉瓣环大小和 主 动 脉 根 部 结 构 ，分 析 瓣 叶 形 态，钙 化 程 度，评估血管入路，了解冠状动脉开口位置及病变，协 助 确 定 术 中 最 佳 造 影 投 照 角 度［１５］；③ 超 声 心 动 图 估 测 瓣 口 大 小 、 跨瓣压差或流速，评估左、右 心 室 功 能 和 其 他 瓣 膜 情 况，估 测肺动脉压；④冠状动脉造影确定 是 否 合 并 冠 心 病，评 估 冠 状动脉开口与主动脉瓣环位置关系；⑤颈部与双下肢血 管 超 声评价外周血管条件。 四 、各 系 统 功 能 评 估 １．循 环 系 统 根据患者的症 状、体 征、活 动 耐 量 及 辅 助 检 查，结 合 高 血压病史及控制状况对心功能进行综合评估。重点了解瓣 膜病变类型及对循环功能的影响。此外还需了解左室射血 分 数 、左 心 室 大 小 、右 心 室 功 能 ，以 及 是 否 存 在 心 内 血 栓 等 。 ２．中 枢 神 经 系 统 对于高龄、高血压、糖 尿 病、动 脉 粥 样 硬 化、既 往 有 脑 卒
脂蛋白(a)与心血管疾病风险关系及临床管理的专家科学建议
脂蛋白(a) 与心血管疾病风险关系及临床管理的专家科学建议亲爱的的读者朋友们：本文档内容是由我和我的同事多方搜索资料精心编辑整理后发布的，发布之前我们对文中内容进行认真仔细的校对，但毕竟我们的精力和能力是有限的难免会有疏漏的地方，但我们仍然希望《脂蛋白(a) 与心血管疾病风险关系及临床管理的专家科学建议》的内容能够给您的工作和学习带来便利。
同时也真诚的希望收到您的宝贵建议和反馈，这将是我们进步的源泉，前进的动力。
本文可编辑可修改，如果觉得对您有帮助请收藏以便随时查阅，最后祝您工作顺顺利利，出入平平安安，家庭和和睦睦，天天开开心心，月月奖金多多，年年业绩高高，以下为《脂蛋白(a) 与心血管疾病风险关系及临床管理的专家科学建议》全部内容。
乐于分享善于总结勇做知识的传播者脂蛋白(a) 与心血管疾病风险关系及临床管理的专家科学建议动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)居全球心血管疾病(CVD)首位，并成为当今全球人类死亡的首要原因［1］。
血脂异常是ASCVD发生、发展的核心机制，并列为可纠正危险因素。
众所周知，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)作为重要的血脂指标，视为ASCVD血脂干预的首要靶标已为人们所熟知。
但随机对照研究和真实世界研究表明，将LDL-C水平控制在当今指南的理想范围内仍存在心血管事件(CVE)剩余风险［2］；且系列研究发现，尚存新的血脂指标与剩余风险相关，脂蛋白(a) ［Lp(a)］便是近年来证据较多且备受关注的血脂干预潜在新靶点之一。
事实上，Lp(a)约于60年前即被人类发现并为之命名［3］。
随后的小样本临床观察性研究提示血浆Lp(a)水平升高可能与CVD特别是冠心病(CAD) 相关，但直到2009年孟德尔随机研究结果提示， Lp(a)与心肌梗死(MI)风险升高具有相关性［4］， Lp(a)的意义才得到重视。
近年来，基于Lp(a)的病理生理学［5］、流行病学［6］、孟德尔随机［4］、全基因组分析［7］、随机对照临床研究的事后分析［8］、特殊人群如家族性高胆固醇血症(FH)［9］和荟萃分析［10］等多维度的研究结果，趋同性地发现Lp(a)极可能是独立于LDL-C以外ASCVD的致病性危险因素，再次激发了学界对 Lp(a) 的关注。
2019ESC心力衰竭协会射血分数保留心力衰竭诊断共识建议解读
60 岁以上一般人群中，4.9% 被诊断为射血分 数保留心力衰竭（HFpEF）[1]，若按照中国 14 亿人 口推算，有接近 1 亿人口罹患 HFpEF；同时，随着 寿命延长、糖尿病、肥胖等问题加重，HFpEF 患者 数在未来会持续增长，带来社会、健康沉重负担 。 [1-2] HFpEF 患者已经超过所有因心力衰竭（心衰 ）住院人 数的一半 [1]，确立明确诊断标准，以协助临床采取 有效心衰治疗方案刻不容缓。
ห้องสมุดไป่ตู้
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中国循环杂志 2019 年 11 月 第 34 卷 Chinese Circulation Journal，November，2019，Vol. 34 Supplment
分 + 形态学领域 2 分 + 生物标志物领域 1 分 ）。值 即使某些指标由于技术等原因未检查，HFA-PEFF 得注意的是，并不是每个领域每一项指标均需检查， 法则依然适用，大大增加了其临床的实用性。
次要诊断标准 平 均 E/e’：9~14 或 左 心 室 整 体 轴 向 应变＜ 16%
形态学 左心房容积指数＞ 34 ml/m2 或左 心室质量指数＞ 149/122 g/m2（男 / 女 ）和相对室壁厚度＞ 0.42 mm
左心房容积指数：29~32 ml/m2 或 左心室质量指数＞ 115/95 g/m（2 男 / 女 ）或相对室壁厚度＞ 0.42 或左 心室壁厚度≥ 12 mm
中国循环杂志 2019 年 11 月 第 34 卷 Chinese Circulation Journal，November，2019，Vol. 34 Supplment
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步骤 1 步骤 2
呼吸困难患者
临床评估危险因素 / 共病合并射血分数保留心力衰竭
内科护理学-心脏瓣膜病 ppt课件
动脉供血不足
病理解剖与病理生理
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主动脉瓣狭窄
三联 症
dyspnea
症状
syncope
angina pectoris（心绞痛）
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主动脉瓣狭窄
体征 望诊：心尖搏动有力 触诊：抬举样心尖搏动，收缩期震颤 叩诊：心浊音界正常或稍向左下增大 听诊：主动脉瓣第一听诊区粗糙而响亮
全收缩期高调吹风样杂音， 向左腋下、左肩胛下传导
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二尖瓣关闭不全
实验室及其他检查 X线检查：左房左室大、肺淤血征 ECG：左心室肥厚及ST-T改变、心房颤动 超声心动图：
左心房侧探及明显收缩期反流束 半定量反流程度 左心室造影
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二尖瓣关闭不全
诊断要点
•心尖部典型收缩期杂音 •左房左室增大（胸片或心电图显示） •超声心动图
主要累及40岁以下人群,女性多于男性， 是我国常见的心脏病之一；
二尖瓣病变最常见，其次是二尖瓣合并 主动脉瓣病变。
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3
教学内容
一、二尖瓣狭窄 二、二尖瓣关闭不全 三、主动脉瓣狭窄 四、主动脉瓣关闭不全
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4
二尖瓣狭窄
mitral stenosis
瓣膜交界处粘连、融合、增厚
瓣口狭窄 左房代偿期 左房扩大肥厚
触诊：心尖部舒张期震颤
叩诊：正常
听诊：心尖部第一心音亢进
开瓣音(opening snap,OS）
心尖部舒张期隆隆样杂音
肺动脉瓣区第二心音亢进伴分裂
心房颤动、右心衰竭的体征
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改良扩大Morrow手术治疗肥厚型梗阻性心肌病的近中期随访疗效
改良扩大Morrow 手术治疗肥厚型梗阻性心肌病的近中期随访疗效刘 刚,刘志刚,靖文斌摘要 目的:观察改良Morrow 手术治疗肥厚型梗阻性心肌病(HOCM )的近中期随访疗效㊂方法:选取我院2014年1月 2020年12月采用改良Morrow 手术治疗的HOCM 病人25例㊂所有病人术前均经超声心动图和心脏磁共振成像确诊为HOCM ,行冠状动脉CT 或冠状动脉造影,评估冠状动脉情况㊂所有病人均有二尖瓣前叶前向运动(收缩期前向运动征阳性)㊂所有病人均在全身麻醉㊁中度低温体外循环下经主动脉切口行改良Morrow 手术,术中经食道超声评估手术效果,术后定期随诊㊂结果:25例病人住院期间无死亡,其中1例病人术后出现完全性房室传导阻滞,行永久起搏器置入,所有病人均治愈出院㊂结论:改良Morrow 手术是治疗HOCM 的有效方法,对药物治疗无效和乙醇消融术后再次复发的病人有效,可彻底解除左心室流出道梗阻,近中期疗效良好㊂关键词 肥厚型梗阻性心肌病;改良Morrow 术;永久起搏器;收缩期前向运动征d o i :10.12102/j.i s s n .1672-1349.2023.16.029 肥厚型心肌病是一种由基因突变导致的心脏疾病,以心肌肥厚为特征,主要表现为左心室壁增厚,二维超声心动图测量的室间隔或左心室壁厚度ȡ15mm ,或有明确家族史病人厚度ȡ13mm ,通常不伴有左心室扩大,需排除负荷增加如高血压㊁主动脉瓣狭窄或先天性主动脉瓣下隔膜等引起的左心室壁增厚㊂肥厚部位可发生在心脏的任何部位,如心尖部㊁室间隔或整个弥漫心肌,由于肥厚部位不同,分为梗阻型㊁非梗阻型和隐匿梗阻型㊂我国肥厚型心肌病患病率为80/10万,粗略估算我国成人肥厚型心肌病病人超过100万例[1]㊂肥厚型心肌病是青少年和运动员猝死的主要原因之一[2],心源性猝死是常见的死因之一[3]㊂肥厚型梗阻性心肌病的治疗目标是通过药物或手术方式缓解左室流出道压差,避免出现突然的左室前负荷或后负荷变化引起危险㊂外科手术是近50年治疗肥厚型梗阻性心肌病(HOCM )的主要方法,包括传统的Morrow 手术和改良Morrow 手术[4-5],尤其对药物及其他方式治疗无效的病人具有较好的疗效㊂随着外科技术的发展,病人手术死亡率下降[6-7]㊂由于手术难度大,手术风险高,可开展此类手术的医院不多㊂本研究观察改良Morrow 手术治疗HOCM 的近中期随访疗效㊂1 资料与方法1.1 一般资料作者单位 泰达国际心血管病医院(天津300450)通讯作者 刘志刚,E -mail :*****************引用信息 刘刚,刘志刚,靖文斌.改良扩大Morrow 手术治疗肥厚型梗阻性心肌病的近中期随访疗效[J ].中西医结合心脑血管病杂志,2023,21(16):3054-3057. 选取我院2014年1月 2020年12月采用改良Morrow 手术治疗的HOCM 病人25例㊂病人术前临床资料见表1㊂表1 病人术前临床资料(n =25)项目数值年龄(岁)55.7ʃ12.4男性[例(%)]15(60.0)身高(cm )166.8ʃ9.5 体重(kg )70.2ʃ12.2NYHA 心功能分级[例(%)] Ⅱ级9(36.0) Ⅲ级15(60.0) Ⅳ级1(4.0)术前症状[例(%)] 心悸4(16.0) 胸闷9(36.0) 胸痛9(36.0) 心慌2(8.0) 黑蒙1(4.0) 无症状1(4.0)收缩期前向运动征阳性[例(%)]25(100.0)心律失常类型[例(%)] 室性期前收缩2(8.0) 心房颤动2(8.0)合并症[例(%)] 冠心病3(12.0) 二尖瓣脱垂2(8.0) 主瓣关闭不全1(4.0) 升主动脉扩张2(8.0) 卵圆孔未闭2(8.0)药物治疗[例(%)] β受体阻滞剂11(44.0) 钙通道阻滞剂1(4.0) 二者联用12(48.0)化学消融病史[例(%)]1(4.0)家族史[例(%)]1(4.0)注:NYHA 为纽约心脏病协会㊂1.2 诊断与评估所有病人均进行查体及心电图㊁胸片㊁心脏超声㊁心脏核磁和术中食道超声检查,必要时行冠状动脉CT 或冠状动脉造影检查㊂病人胸骨左缘第3肋间㊁第4肋间可闻及Ⅲ㊁Ⅳ/6级收缩期喷射样杂音,向颈部和胸骨上窝传导㊂胸部X线提示多数病人心脏增大,心胸比为0.43~0.69(0.54ʃ0.06)㊂术前经胸超声评估室间隔厚度为(21.98ʃ4.38)mm,术前心脏磁共振成像评估室间隔厚度为16~30(23.59ʃ5.33)mm,术中食道超声评估室间隔厚度为17~30(22.59ʃ4.10)mm㊂3种方式评估的室间隔厚度比较,差异无统计学意义(P>0.05)㊂1.3手术方式病人在全身麻醉㊁体外循环中度低温下行手术矫治,横行主动脉切口,经主动脉切口暴露室间隔和左室流出道,所有病人均行改良Morrow手术,具体切除范围及厚度依据病情而定㊂术中探查二尖瓣情况,因二尖瓣大量反流,2例病人行二尖瓣成形术,2例病人行二尖瓣置换术;4例病人同期行冠状动脉旁路移植术, 1例病人同期行主动脉瓣成形术,1例病人同期行升主动脉置换术,1例病人行Bentall术㊂复跳后行食道超声评估左室流出道压差及瓣膜情况㊂出院之前再次复查经胸超声,出院后1㊁3㊁6㊁12个月复查经胸心脏超声,之后每年复查经胸超声,评估左心室流出道压力差(LVOTG)㊁瓣膜情况㊁室间隔厚度等㊂1.4统计学处理采用SPSS19.0统计软件对数据进行分析,符合正态性分布的定量资料以均数ʃ标准差(xʃs)表示,采用t检验;定性资料以例数㊁百分比(%)表示,采用χ2检验㊂以P<0.05为差异有统计学意义㊂2结果2.1术后早期情况所有病人均行改良Morrow手术㊂体外循环时间为(150.08ʃ53.24)min;阻断时间为(104.75ʃ40.25) min;呼吸机待机时间为(15.9ʃ12.1)h;重症监护室(ICU)停留时间为(2.3ʃ0.8)d;术后住院时间为(8.6ʃ3.4)d㊂术后即刻食道超声提示二尖瓣反流减少,收缩期前向运动征全部消失,LVOTG下降,室间隔厚度减小㊂详见表2㊁图1㊂术后2例病人出现完全性左束支传导阻滞,植入心外膜临时起搏导线;1例病人出现Ⅲ度房室传导阻滞,之后安装永久起搏器㊂所有病人均顺利出院,无死亡病例㊂表2手术前后㊁随访超声资料比较(n=25)项目术前术后随访LVOTG(mmHg)95.7ʃ33.013.0ʃ8.5①12.0ʃ8.4室间隔厚度(mm)21.98ʃ4.3812.30ʃ3.40①12.10ʃ3.30左室后壁厚度(mm)14.0ʃ5.113.4ʃ4.313.2ʃ4.3左房直径(mm)43.6ʃ6.440.3ʃ5.140.1ʃ5.0左室舒张末期直径(mm)44.7ʃ4.146.1ʃ5.145.9ʃ5.0二尖瓣反流[例(%)]少量9(36.0)17(68.0)19(76.0)少量-中量5(20.0)1(4.0)3(12.0)中量6(24.0)中量-大量2(8.0)大量1(4.0)注:术后与术前比较,①P<0.001㊂图1二尖瓣反流情况变化2.2术后随访情况随访1~82(32.3ʃ19.2)个月,无远期死亡病例㊂病人术后生活质量改善,恢复正常生活㊂术后及随访时,左房内径㊁左室舒张末期内径无明显变化,二尖瓣反流情况有所增加,无须处理㊂详见表2㊂3讨论HOCM有家族遗传倾向,常合并其他心血管畸形㊂多数病人呈常染色显性遗传㊂目前分子遗传学研究显示,40%~60%为编码肌小节结构蛋白的基因突变,已发现27个致病基因与肥厚型心肌病相关,这些基因编码粗肌丝㊁细肌丝㊁Z盘结构蛋白或钙调控相关蛋白;5%~10%是由其他遗传性或非遗传性疾病引起,如:糖原贮积病㊁线粒体疾病㊁畸形综合征㊁系统性淀粉样变等;另有25%~30%为不明原因的心肌肥厚[8]㊂根据肥厚型心肌病诊断与治疗指南建议,对疑似HOCM的病人,均行心电图㊁心脏超声㊁心脏磁共振共像检查[9-11],安静时经胸超声提示室间隔肥厚,但左室流出道压差低,与肥厚程度不符,建议行负荷超声检查㊂本研究中1例病人出现类似情况,安静时室间隔厚度26mm,LVOTG为50mmHg,行多巴酚丁胺负荷试验后,LVOTG升高到210mmHg(见图2)㊂多数病人存在劳累性呼吸困难㊁胸痛㊁心悸㊁晕厥甚至发生心源性猝死,心源性猝死是常见的死因之一[3]㊂治疗时首选药物,以β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂(如维拉帕米㊁地尔硫艹卓)单用或联用,不同指南推荐等级不同, 2011美国心脏病学会基金会(ACCF)/美国心脏协会(AHA)为Ⅰ级㊁A类证据,2014欧洲心脏病学会(ESC)为Ⅰ级㊁B类证据,2017中国指南为Ⅰ级㊁B类证据[9-11]㊂手术适应证包括临床表现显著,药物治疗无效,LVOTG>50mmHg[12-14]㊂图2多巴酚丁胺负荷试验(maxPG为最大压力阶差)经典Morrow手术只去除少量肥厚室间隔组织,远期效果欠佳㊂近年来,各个心脏中心多采用改良Morrow手术,经主动脉地位横切口入路,自主动脉瓣环下方5mm,右冠状动脉窦中点向左冠状动脉窦方向10~12mm,向心尖方向深达二尖瓣前叶与室间隔碰触位置,切除5~7cm的心肌组织,包括前乳头和后乳头肌周围的异常肌束和腱索[15-18]㊂对二尖瓣处理依据具体情况而定,多数情况二尖瓣无需处理,疏通左室流出道后,二尖瓣反流即刻消失[19]㊂若同时合并其他心脏畸形,则一并治疗㊂Ⅲ度房室传导阻滞和室间隔穿孔为严重的术后并发症,也是手术的难点㊂本研究中1例病人出现Ⅲ度房室传导阻滞,之后安装永久起搏器㊂采用经主动脉切口路径,可充分暴露,应用镰状刀片切除肥厚室间隔,术中要辨认膜部间隔,避免损伤房室结㊂充分切开肥厚组织,保证流出道的疏通㊂术后即刻行食道超声,评估LVOTG及二尖瓣情况,必要时再次阻断手术治疗㊂其他治疗方案:植入双腔起搏器适应证包括手术矫治,但存在禁忌证,此方法可能有效[20];经皮室间隔心肌消融术适用于手术治疗且存在粗大间隔支的病人㊂一项长期随访结果显示,经皮室间隔心肌消融术与改良Morrow手术死亡率比较,差异无统计学意义,但外科术后并发症较高,如传导阻滞㊁室间隔穿孔等[21]㊂经皮室间隔心肌消融后需定期复查,可能出现临床表现,LVOTG增加,再次外科手术㊂本研究中1例病人曾行经皮室间隔心肌消融术,3年半以后再次出现胸闷㊁憋气,行改良Morrow手术㊂改良Morrow 手术是治疗HOCM的有效方法,对药物治疗无效和乙醇消融术后再次复发的病人有效,可彻底解除左心室流出道梗阻,近中期效果良好㊂参考文献:[1]ZOU Y B,SONG L,WANG Z M,et al.Prevalence of idiopathichypertrophic cardiomyopathy in China:a population-basedechocardiographic analysis of8080adults[J].The AmericanJournal of Medicine,2004,116(1):14-18.[2]MARON B J,SHIRANI J,POLIAC L C,et al.Sudden death inyoung competitive athletes.Clinical,demographic,andpathological profiles[J].JAMA,1996,276(3):199-204.[3]ELLIOTT P M,GIMENO J R,THAMAN R,et al.Historical trends inreported survival rates in patients with hypertrophic cardiomyopathy[J].Heart,2006,92(6):785-791.[4]HERIC B,LYTLE B W,MILLER D P,et al.Surgical management ofhypertrophic obstructive cardiomyopathy.Early and late results[J].The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,1995,110(1):195-208.[5]NISHIMURA R A,SEGGEWISS H,SCHAFF H V.Hypertrophicobstructive cardiomyopathy:surgical myectomy and septalablation[J].Circulation Research,2017,121(7):771-783. [6]李浩杰,宋云虎,朱晓东,等.单中心室间隔心肌切除术治疗肥厚型梗阻性心肌病中远期结果分析[J].中国循环杂志,2016,31(6):573-577.[7]TANG B,SONG Y H,CUI H,et al.Prognosis of adult obstructivehypertrophic cardiomyopathy patients with differentmorphological types after surgical myectomy[J].EuropeanJournal of Cardio-Thoracic Surgery,2018,54(2):310-317. [8]MARON B J.Hypertrophic cardiomyopathy:a systematic review[J].JAMA,2002,287(10):1308-1320.[9]GERSH B J,MARON B J,BONOW R O,et al.2011ACCF/AHAguideline for the diagnosis and treatment of hypertrophiccardiomyopathy:executive summary:a report of the AmericanCollege of Cardiology Foundation/American Heart AssociationTask Force on Practice Guidelines[J].Journal of the AmericanCollege of Cardiology,2011,58(25):2703-2738.[10]MEMBERS A F,ELLIOTT P M,ANASTASAKIS A,et al.2014ESCguidelines on diagnosis and management of hypertrophiccardiomyopathy:the task force for the diagnosis andmanagement of hypertrophic cardiomyopathy of the EuropeanSociety of Cardiology(ESC)[J].European Heart Journal,2014,35(39):2733-2779.[11]中华医学会心血管病学分会,中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南编写组,中华心血管病杂志编辑委员会.中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志,2017,45(12):1015-1032.[12]MARON B J,MARON M S.Hypertrophic cardiomyopathy[J].Lancet,2013,381(9862):242-255.[13]MARON B J,DEARANI J A,OMMEN S R,et al.The case forsurgery in obstructive hypertrophic cardiomyopathy[J].Journalof the American College of Cardiology,2004,44(10):2044-2053.[14]SPIRITO P,AUTORE C.Management of hypertrophiccardiomyopathy[J].BMJ,2006,332(7552):1251-1255. [15]MINAKATA K,DEARANI J A,NISHIMURA R A,et al.Extendedseptal myectomy for hypertrophic obstructive cardiomyopathywith anomalous mitral papillary muscles or chordae[J].TheJournal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,2004,127(2):481-489.[16]SCHOENDUBE F A,KLUES H G,REITH S,et al.Long-termclinical and echocardiographic follow-up after surgical correctionof hypertrophic obstructive cardiomyopathy with extendedmyectomy and reconstruction of the subvalvular mitral apparatus[J].Circulation,1995,92(9Suppl):II122-7.[17]WANG S Y,CUI H,YU Q J,et al.Excision of anomalous musclebundles as an important addition to extended septal myectomyfor treatment of left ventricular outflow tract obstruction[J].TheJournal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,2016,152(2):461-468.[18]MORROW A G,BROCKENBROUGH E C.Surgical treatment ofidiopathic hypertrophic subaortic stenosis:technic andhemodynamic results of subaortic ventriculomyotomy[J].Annalsof Surgery,1961,154(2):181-189.[19]LIU Y,SONG Y H,GAO G,et al.Outcomes of an extended Morrowprocedure without a concomitant mitral valve procedure forhypertrophic obstructive cardiomyopathy[J].Scientific Reports,2016,6:29031.[20]NISHIMURA R A,TRUSTY J M,HAYES D L,et al.Dual-chamberpacing for hypertrophic cardiomyopathy:a randomized,double-blind,crossover trial[J].Journal of the American College ofCardiology,1997,29(2):435-441.[21]LIEBREGTS M,VRIESENDORP P A,MAHMOODI B K,et al.Asystematic review and meta-analysis of long-term outcomes afterseptal reduction therapy in patients with hypertrophiccardiomyopathy[J].JACC Heart Failure,2015,3(11):896-905.(收稿日期:2022-06-18)(本文编辑薛妮)。
11.2麻醉前评估与准备2学时-2017
肝、肾、内分泌、胃肠道
（3）行麻醉和手术风险判断
ASA（American Society of Anesthesiologists）分级 常用的麻醉前病情评估分级方法之一
分级* Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级
Ⅳ级
ASA分级
标准
临床意义
体格健康病人
麻醉和手术的耐受力良好，麻醉过程平稳
心血管系统 心功能评估
看病历
超声心动图：心室结构 心室功能 心室射血分数(EF)
EF<50% 中危病人 EF<25% 高危病人
问病人
近期有无头昏头痛、心绞痛、双下肢水肿等 心功能分级
评估患者功能能力
ESC/ESA提出评估患者功能能力（Functional capacity，FC）是预测围 手术期和远期心脏事件的一个可靠指标
心血管系统准备要点
改善主要危险因素所致的心功能低下 充血性心力衰竭 不稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗塞（<6个月）：禁忌择期手术 高血压：控制在≤180/110mmHg 心率失常：快速房颤，心室率应控制在100次/min以下；室性早搏应小于5 次/min 曾接受过心脏手术
手术患者术前病情评估与准备
Preoperative evaluation and preparation
目的要求 掌握麻醉和手术前病情评估的临床意义和基本内容 掌握心肺等重要脏器功能的评价 掌握麻醉和手术前准备的要点 了解麻醉前用药的目的和常用药物
主要内容 麻醉前访视的步骤与方法 麻醉和手术前病情的评估和重要脏器功能的评价 麻醉前常用药物的临床应用 麻醉和手术前准备的临床要点
不同CRI分级和死亡率
流行病学与疾病危害
目录
房颤的流行病学知识 房颤相关性卒中的发病特点 房颤/相关性卒中对患者的疾病危害 卒中给房颤患者带来的经济负担
卒中是AF的常见并发症之一
• 卒中是AF的主要并发症
• AF患者卒中总体发生风险增高5倍 1
• 在对其他高危因素进行校正之后发现，AF可使卒中发生风险翻倍 2
• 如果不采取预防治疗措施，每20名房颤患者中每年就会有将近1人 （5%）发生卒中 3 – 如果将短暂性脑缺血发作和无明显临床表现的“隐性”卒中考虑在 内，与非瓣膜性AF相关的缺血性脑卒中的年发生率可达 7% 以上 4
流行病学与疾病危害
BI 2014
目录
房颤的流行病学知识 房颤相关性卒中的发病特点 房颤/相关性卒中对患者的疾病危害 卒中给房颤患者带来的经济负担
房颤（AF）是一种常见疾病
• AF是一种心律失常，与其相关的住院事件占所有心律失常性疾病导致的 住院事件的三分之一 1
• 据估计，罹患AF的患者人数如下: – 欧洲: 四百五十万 1 – 美国: 五百一十万 2
到2050年，AF患者人数预计至少 翻倍
美国AF患者数量 (百万)
16
14
12
10
8
6
假设基于1980－2000年的经年龄校正的发病率
4
继续增高，预测获得的AF流行病学趋势
2
假设经年龄校正的发病率不再增高，预测获得
的AF流行病学趋势
0
2000
2010
2020
2030
2040
2050
年
Figure reproduced with permission: ©2009, American College of Cardiology, Inc Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:119–25