妇产科病历书写范文
妇产科病历书写规范
妇产科病历书写规范妇产科病历是记录患者就诊信息和医生诊疗过程的重要文件，它对患者的治疗和研究具有重要意义。
为了保证病历的准确性和可读性，必须按照一定的规范进行书写。
本文将介绍妇产科病历书写的规范要求，帮助医务人员正确书写病历。
一、病历的基本信息每份妇产科病历应包括以下基本信息：1. 患者个人信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等；2. 主述时间：患者就诊的日期和具体时间；3. 就诊原因：患者的主要症状或主诉；4. 既往病史：患者过去的疾病和手术史，包括妇科疾病和其他系统疾病；5. 家族史：患者父母和兄弟姐妹是否有遗传性疾病；6. 社会史：包括婚姻状况、生育史、生活环境等。
二、病史记录妇产科病史记录是病历的核心内容，包括以下几个方面：1. 月经史：包括初潮年龄、周期、经量、痛经情况等；2. 婚史与生育史：包括婚姻年限、备孕情况、生育次数等；3. 主诉与现病史：详细描述患者的症状、病程、就诊原因等；4. 体格检查：对患者进行妇科体格检查，如子宫大小、卵巢触诊等；5. 辅助检查结果：包括实验室检查、影像学检查结果等；6. 其他专科会诊记录：如有进行过其他科室的会诊，需记录会诊过程和建议。
三、初步诊断与治疗方案在记录完病史后，医生需要根据患者的情况给出初步诊断和治疗方案。
初步诊断应根据患者的症状和检查结果进行，需准确描述患者的病情，如宫颈糜烂、子宫肌瘤等。
治疗方案应包括药物治疗、手术治疗、康复护理等措施，需详细写明用药名称、剂量、疗程等。
四、治疗过程和效果记录在治疗过程中，医生需要记录每次就诊的诊疗过程和治疗效果。
包括以下几个方面：1. 治疗过程：记录每次就诊的日期、就诊目的、医生的诊断和治疗措施等；2. 用药情况：包括每次就诊的主要用药情况，如药物名称、剂量等；3. 治疗效果：记录每次治疗后的患者症状变化和体格检查结果等。
五、复诊计划和建议根据患者的治疗效果和病情发展，医生需要制定复诊计划和给出相应的建议。
妇产科病历书写
个人史： 个人史：出生地
居住地 旅游地 月经史 婚姻史 生育史
过去职业 现在职业 生活饮食 烟酒嗜好 毒物接触 精神创伤
家族史： 父母、兄弟、姐妹、子女） 家族史：健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女）
类似疾病 遗传疾病
体格检查： 光线充分 体格检查：
防止受凉 态度和蔼 循序进行
体位舒适 手法轻巧 系统全面 重点突出
具备三性
真实性：如实反映，忌暗示及想当然 系统性：主要症状必须正规收集，注意阴性体征 完整性：各资料按序收集
按时按质完成
新 入 伤 病 员： 24h内完成“入院记录”尽可 24h内完成“入院记录”
能在次日晨主治查房前完成
急 诊、危 重 抢 救：2h内及时完成“首次病程记 2h内及时完成“
录”，24h内完成“入院记录” 24h内完成“入院记录”
检验及其他检查： 检验及其他检查：入院前重要检验
入院后24h内主要检验 入院后24h内主要检验
小
结（100
简 病 阳 阴 有
—— 300 字） 扼 要 结 结 检 要 点 果 果 验
明 史 性 性 关
初步诊断： 主病在先，次病在后 初步诊断：
本科在先、他科在后 先写病名，后记其它
最后诊断： 最后诊断：
如自然流产、异位妊娠、早产、难产（包括剖宫产史） 如自然流产、异位妊娠、早产、难产（包括剖宫产史） 新生儿死亡、新生儿溶血性黄疸、新生儿畸形及有先天 新生儿死亡、新生儿溶血性黄疸、 性或遗传性疾病等
孕期出血：如先兆流产或先兆早产、前置胎盘、 孕期出血：如先兆流产或先兆早产、前置胎盘、 妊娠高血压综合征
妊娠周数（周数后加天数： 妊娠周数（周数后加天数：如39+1W） 孕次、产次、胎方位、 孕次、产次、胎方位、临产否 产科异常情况 其他科共存病
妇产科病历书写[1]模板
![妇产科病历书写[1]模板](https://img.taocdn.com/s3/m/6e1df513844769eae009edeb.png)
可不写入院记录
入院病历≠入院记录
入院24h后死亡：
入院24h内死亡：
各类症状、体征：明确发生日期（时刻）、地点
他科疾病未愈：现病史另段述
表 格
兰 黑 禁 红 禁 墨
病 历：逐项填写，不留空格
墨 水 忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、 水：过敏药物、检查阳性结果 忌：含糊笼统、主观臆断
类似疾病 遗传疾病
体格检查： 光线充分
防止受凉 态度和蔼 循序进行
体位舒适 手法轻巧 系统全面 重点突出
检验及其他检查：入院前重要检验
入院后24h内主要检验
小
结（100
简 病 阳 阴 相
—— 300 字） 扼 要 结 结 检 要 点 果 果 验
明 史 性 性 关
初步诊断：
主病在先，次病在后
本科在先、他科在后
妊娠期接触大量放射线、化学性毒物或服用对 胎儿有影响的药物等 母儿血型不合 胎盘功能不全
过期妊娠
骨盆异常 软产道异常 盆腔肿瘤或曾有手术史 胎位异常 多胎妊娠 羊水过多 其 它
记录日期2010年8月1日
病史陈述者 患者本人
患者张XX，女，26岁，已婚，陕西籍，汉族，系西安市第 99中学教师。因停经38+2周，头痛，头晕3天，加重4小时，于 2010年8月1日11：20急诊入院。 患者末次月经2009年11月6日，停经50天在我院验尿HCG阳性、 B超诊断为早孕。停经22周来院产前检查，血压110/70mmHg，尿 蛋白阴性，停经26周后产前检查，发现血压高，最高达140/90
首次病程记录规定：
入院2h内完成 摘要记述一般资料
姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻、 入院时间、主诉、现病史、查体等
妇产科病历书写教学
产前检查：腹围：98cm，宫高33cm，估计胎儿体重3300 克，宫缩无，胎心140次/分，胎先露头，浮动，胎位LOA。阴 道诊：外阴发育良，水肿，阴道通畅，宫颈居中，软，宫口 未开，先露S-1，胎膜未颇，宫颈评分4分。
骨盆测量：髂棘间经25cm，髂嵴间经27cm，骶耻外径 20cm，坐骨结节外径9cm，耻骨弓90°，骶骨曲度好，骶尾关 节活动，坐骨棘间经10cm。
主诉白带增多者：注意发病时间、白带性状 、量、色、臭味、有无伴随症状（如外阴 瘙
痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出 量与月经、孕、产关系等。
病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应 在现病史中另段扼要记述。
• 主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发 部位、大小、增长速度、活动度、硬度及 压痛、月经变化、有无慢性或急性腹痛、 有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意 与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
微恶心、呕吐等妊娠反应。晕2个月曾患“感冒”，不发热，
口服中药治疗（具体要去、药量不详）。停经4个月自觉胎动，
活动至今定期在我院行产前检查，均正常，无多饮、多尿。晕
8个月时双下肢出现浮肿，休息后可缓解，当时测血压正常，
尿蛋白阴性，孕期无阴道流，近3天来感头痛、头晕，有时
视物模糊。门诊测血压150/105mm/Hg，尿蛋白（+），以“妊
既往史
有无心、肾疾病和高血压病史等
• 围产保健：高危因素及实验室与特殊检查 记录。
• 家族史：重点是高血压、糖尿病、双胎、 遗传病等。
诊断包括： 1.妊娠并发症； 2.第几胎第几产，多少周妊娠，单活胎或多 活胎，胎方位； 3.妊娠合并其他内外科疾病； 4.其他诊断。
表格病历各项目均 逐一认真填写，无 内容者划“/”号。 产时应用产程图监 护产程，描绘应正 确、完整、及时。
初诊病历记录书写内容
初诊病历记录书写内容小敏刚怀孕一个月，在经历了短暂的兴奋之后，她便开始积极筹划自己的产前检查方案。
因为她希望通过这样的检查，可以确保整个孕期的进展顺利，并且在与医生的交流中可以了解到胎宝宝的各种信息。
当准妈妈证实自己已怀有身孕后，就需要尽快到医院与妇产科医生建立一份定期产前检查的预约登记。
第一次产前检查（也称为初诊）一般安排在孕8～12周之间进行，准妈妈需按照医院的预约日期就诊。
至关重要的“第一次”第一次产检，医生需要尽可能多地了解准妈妈及其丈夫以往和现在的健康状况及生活方式，也包括有哪些不良嗜好等。
当中，会涉及一些隐私，请准妈妈事先做好准备，这样就不会在被问时感到窘迫了。
个人病史：医生会询问准妈妈生活当中各个方面的情况，这中间最重要的一点就是诚实和准确。
准妈妈所提供的任何细节都有助于建立更为完整的病史记录，一旦孕期出现问题，就会很容易从中找到可能相关联的危险因素。
对于回答隐私问题不要觉得尴尬或不快，如曾经是否有过流产等，医生会对此给予同情和理解。
如果实在记不起某个细节，那就尽可能多地回答提问，医生会尝试着从任何其他细节中做出推测。
尽管这些问题对医生有用，却并不是非回答不可。
不过，医生获得的信息越详尽，就越能确保母亲和胎儿的健康。
测量体重：初诊时会测量准妈妈的体重，作为参考值。
如果孕期准妈妈体重增加太多，医生就难以辨别胎儿的生长情况，一旦超重，则很有可能出现并发症，如妊娠期糖尿病。
同时体重过轻也不利于健康，如果准妈妈体重低于平均水平，医生就会密切观察胎儿的生长状况，以免出现意外。
测量血压：几乎每次就诊时，医生都要为准妈妈测量血压。
因为高血压是妊娠期尤其是妊娠晚期一种常见并发症。
以准妈妈初诊时所测得的血压值为基准，相对于这个基准的任何波动都会被记录下来，血压正常值约为120/70。
准妈妈的血压可能在孕期前24周内有所下降，当孕期接近后3个月时将恢复到怀孕前的水平。
尿液测试：妊娠期准妈妈的体内变化会更容易引起尿路感染等妇科疾病。
产科门诊病历+住院病历
产科病案首页超声号 B911020 X线号910490收费全费√部分心电图号910951 CT号病案号205927产科病历一、产科病历书写要求产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。
如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：（一）病史1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。
2.临产症状、开始时间及性状。
3.早孕反应与胎动开始日期。
4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。
6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。
7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。
8.妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。
家族遗传病史。
（二）体格检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。
1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。
2.骨盆测量髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）。
3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。
（三）检验转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。
共存病所需的检验，孕期未查者应补查。
（四）入院诊断按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。
各科病历书写范文
各科病历书写范文以下是为您生成的一篇关于“各科病历书写范文”的作文，尽量满足您的需求，希望能有所帮助：---#病历，这看似简单的几页纸，却承载着患者的健康密码，医生的诊断思路，以及医疗过程的点点滴滴。
对于医护人员来说，写好病历可不是一件轻松的事儿，它需要严谨、准确，还得清晰明了。
今儿个，我就来跟您唠唠这各科病历书写的那些事儿。
先说说内科病历吧。
记得有一次，我跟着内科的张医生去查房。
那是一位患有高血压多年的大爷，张医生仔细地询问着大爷的症状，像最近有没有头晕啦，心慌啦，睡眠好不好啦。
然后，张医生开始给大爷量血压，一边量一边还跟大爷聊着天，缓解大爷的紧张情绪。
量完血压，张医生又拿起听诊器，在大爷的胸口这儿听听，那儿听听，表情严肃又专注。
回到办公室，张医生开始写病历。
只见他先在首页上填写了患者的基本信息，姓名、年龄、性别、住址等等。
然后，在现病史那一栏，张医生详细地写道：“患者，男，65 岁，高血压病史10 年。
近一周来，头晕症状加重，每日发作 2 - 3 次，每次持续约 10 分钟，无恶心、呕吐。
活动后心慌、气短，休息后可缓解。
睡眠欠佳，多梦易醒。
饮食正常，二便规律。
”接下来是既往史，张医生写道：“否认糖尿病、冠心病病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。
”然后是个人史和家族史，张医生也都一一仔细询问并记录下来。
体格检查这部分，张医生更是写得详细。
“体温 36.5℃，脉搏 78 次/分，呼吸 18 次/分，血压 160/100mmHg。
神志清楚，精神尚可，营养中等。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点。
头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
口唇无紫绀，伸舌居中。
颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。
胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心界不大，心率 78 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
双下肢无水肿。
神经系统检查未见异常。
”写完这些，张医生又开了一些相关的检查，像血常规、尿常规、肝肾功能、血脂、血糖、心电图等等。
产科病例分析报告范文(汇总3篇)
产科病例分析报告范文(汇总3篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种类型的经典范文，如工作总结、工作计划、合同协议、条据文书、策划方案、句子大全、作文大全、诗词歌赋、教案资料、其他范文等等，想了解不同范文格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!Moreover, our store provides various types of classic sample essays for everyone, such as work summaries, work plans, contract agreements, doctrinal documents, planning plans, complete sentences, complete compositions, poems, songs, teaching materials, and other sample essays. If you want to learn about different sample formats and writing methods, please stay tuned!产科病例分析报告范文(汇总3篇)产科病例分析报告范文第1篇产科患者多，护理工作人员编制不足，工作量大，护理工作繁杂琐碎，长期处于超负荷运转状态，难以使工作细致到位，不能随时巡视病房，了解孕产妇的需求，为护理安全埋下了隐患。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
妇产科病历书写范文
尊敬的专家、医生和研究员：
妇产科病历书写是一项非常重要的任务，它记录了一个
女性在怀孕、生育和产后期间的健康情况。
正确的病历书写不仅有利于患者的诊疗和管理，也是医生职业操守的体现。
因此，我很高兴有机会与您分享一些有关妇产科病历书写的经验和做法。
第一部分：病历书写格式与要素
病历以患者的基本信息开始，包括姓名、年龄、性别、
联系方式、入院日期等。
接下来，医生需要详细记录患者的主诉。
主诉是患者最初看病时所述的症状和不适，它有助于医生快速了解患者的情况。
在记录病史时，医生需要了解患者的过去疾病史、家族史、药物史和生活史等，以便更好地诊断和治疗患者的病情。
在妇产科病历中，医生需要询问患者的孕产史、月经史、避孕措施、宫颈涂片、产前诊断检查等重要信息。
在检查部分，医生需要描述患者的体格检查、妇科检查
和实验室检查等情况。
如对患者进行阴道检查，需要详细描述阴道外阴、阴道壁、宫颈、子宫、附件等情况。
在记录诊断和治疗方案时，医生需要详细描述患者的诊
断结果和治疗建议，包括药物治疗、手术治疗和康复护理等方面。
还需要记录患者的用药情况、治疗效果和不良反应等信息。
第二部分：妇产科病历书写的注意事项
1. 遵守患者隐私保护原则，不得泄露患者隐私信息。
2. 记录病历时应详实、准确，不应随意省略或添加内容。
3. 注意使用专业术语，避免使用俗语或网络口语。
4. 书写要规范，字迹清晰，不得使用涂改液或遮盖笔。
5. 尊重患者个人选择，不应加以歧视或指责，让患者感受到医生的关爱和尊重。
第三部分：妇产科病历书写的优化策略
为了更好地服务患者和提升医生的工作效率，我们可以采取以下优化策略：
1. 采用电子病历系统，方便记录、查看和共享病历信息，减少纸质病历管理的工作量。
2. 尝试使用语音识别技术，能让医生更快速、更准确地记录病历信息。
3. 配合医疗机构对病历审核机制的管理，减少病历漏记、错误记载等情况。
4. 开展病历规范化培训，提高医生的专业水平和病历书写能力，减少不必要的大量病历修订。
总之，妇产科病历书写是一项重要的工作，它对患者的健康和医患关系的维护都有着重要的意义。
因此，我们需要注意病历书写的要素、注意事项和优化策略，以提供更好的医疗服务。