非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、肝纤维化等肝病及其治疗

Ni YJ学者提出机体对受损肝细胞修复 →发生肝纤维化→“三次打击”
肝脏微循环障碍、组织细胞缺血坏死、 肝小叶重建→肝硬化→“四次打击”
非酒精Байду номын сангаас脂肪性肝病的诊断和治疗
目录
肝脏形态和解剖 肝脏的功能
非酒精性脂肪性肝病 酒精性肝病
酒精性肝病
1.长期饮酒 2.严重酗酒时可诱发广泛干细胞坏死或肝功能衰竭
➢ 研究表明，急慢性酒精暴露导致的SAM合成减少，因为乙醇摄入影响维生素 B6、B12和叶酸的吸收，综合效应造成SAM减少。
过氧化物酶体增殖物激活受体（PPARs）表达改变 纤溶系统失衡
酒精性肝病的诊断和治疗
临床诊断标准
1. 有长期饮酒史，一般超过 5 年，折合乙醇量男性大于或等于 40 g/d，女性 大于或等于 20 g/d；或 2 周内有大量饮酒史，折合乙醇量大于 80 g/d[32]，但应注 意性别、遗传易感性等因素的影响。
3.药物治疗：（1）糖皮质激素可改善重症酒精性肝炎患者 28 d 的生存率 （2）美他多辛可加速酒精从血清中清除， 有助于改善酒精中毒
症状、酒精依赖以及行为异常，从而提高生存率。 （3）S⁃腺苷蛋氨酸治疗可以改善酒精性肝病患者的临床症状和血
清生物化学指标。
目录
肝脏形态和解剖 肝脏的功能
非酒精性脂肪性肝病 酒精性肝病 肝纤维化
➢ 基因易感性（CYP2E1)促进IR； ➢ TNF-a促进FFA增加，促进IR； ➢ 慢性应激，长期抑郁、高压，皮质激素水平增加，促进IR； ➢ 褪黑激素表现出强烈减轻肝细胞脂肪变性和削减门静脉压力、血清转氨酶的表现； ➢ 肠道菌群越紊乱，NAFLD病变程度越严重； ➢ 细胞自噬可能助于脂肪肝形成； ➢ 血清离子水平Ca2+与NAFLD负相关； ➢ IL-8通过内毒素诱导促进肝损伤；
乙醇对肝损害 的机制阐述
A
乙醛-蛋白加合物
（直接损伤）
B
乙醇代谢耗氧
（小叶中央区缺氧）
C
产生活性氧
（直接损伤）
D
NAD和NADH 代谢紊乱
E
肝脏微循环障碍 和低氧血症
酒精性肝病发病机制和进展
营养不良及蛋氨酸代谢失衡
➢ 活性腺苷甲硫氨酸（SAM）可以通过自身分子机制诱导干细胞凋亡作用来改 善酒精所致的肝损伤。
肝纤维化
➢ 肝纤维化是各种慢性肝病向肝硬化演变发展过程中共有的病理改变和必经途径； ➢ 细胞外基质的过度沉积是肝纤维化的基础，而肝星状细胞激活和转化成肌成纤维细胞和成纤维细
胞是纤维化发生和发展的核心； ➢ 早期的肝纤维化是可逆的（大量的基础和临床研究均已经证实肝纤维化的确是可以逆转的），到
肝脏疾病与治疗
目录
肝脏形态和解剖 肝脏的功能
非酒精性脂肪性肝病
脂肪性肝病（FLD）
1.定义：脂肪（甘油三酯）在肝脏过度沉 积的临床病理综合征； 2.发病率高达10%，发病年龄日趋提前； 3.目前我国脂肪性肝病已经成为危害人类 健康的仅次于病毒性肝炎的第二大肝病。 4.越来越多的证据表明，近年来我国FLD 患病率的大幅增加主要与营养过剩、肥胖、 2型糖尿病、血脂紊乱等慢性病得流行密 切相关，酒精消耗量增加和饮酒人数增加 同样也是FLD高发的危险因素。
B
线粒体功能障碍
（FFA代谢异常→甘油三酯 ）
C 肝细胞直接合成
D
VLDL合成不足或分泌减 少
非酒精性脂肪性肝病发病机制和进展
目前最成熟的假说是“二次打击”学说
胰岛素抵抗（IR）→肝细胞内游离脂 肪酸和甘油三酯蓄积→“一次打击”
内外源刺激因子→脂肪变性的肝细胞 氧化应激、线粒体损伤等→肝细胞炎 症、坏死甚至纤维化→“二次打击”
➢ 轻症酒精性肝病
➢ 酒精性脂肪肝
➢ 酒精性肝炎
➢ 酒精性肝纤维化
➢ 酒精性肝硬化
治疗
1. 戒酒：完全戒酒是酒精性肝病最主要和最基本的治疗措施。戒酒可改善预后 及肝损伤的组织学、降低门脉压力、延缓纤维化进程、提高所有阶段酒精性肝病患 者的生存率。
2. 营养支持：提供高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素 B、维生素 C、维生 素 K 及叶酸；
脂肪性肝病
基于城市人口的抽样调查表明： 1.我国富裕地区 FLD 的平均患病率为 17% ( 12. 5% ～27. 3% ) ，其 中 90% 的 FLD 患者并不饮酒 。 2.这些调查发现，与过量饮酒相比，FLD 与肥胖的关系更为密切。 3.虽然肝脂肪变性在慢性丙型肝炎( CHC) 患者中常见，但在我国富裕的城市人口中近 10 余年来丙型肝炎病毒感染率一直维持在较低水平。 与 CHC 不同，HBV 携带者以及 CHB 患者脂肪肝的患病率通常低于对照人群; CHB 患者肝脂肪变性与 HBV 的病毒载量无关， 而仅与宿主 的代谢紊乱和过量饮酒有关。
脂肪性肝病
在过去的几十年里，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和非酒精性脂 肪性肝炎（NASH）已成为西方国家头号肝病，其发病率在 20 年内 加了一倍。越来越多的资料证 ，NAFLD/NASH 高发病率。在中东、 远东、非洲、加勒比海地区、美国和拉丁美洲均有存在。 NAFLD 患者通常伴有肝细胞损伤和肝脏炎症，被称为 NASH。从组 织学上看，NASH 与酒精性脂肪性肝炎几乎没有区别。单纯性脂肪 肝不会增加患者短期的肝病发病率和病死率，但当疾病进展NASH 时，患肝硬化、肝功能衰竭和肝癌的风险增加。
乙醇量（g）换算公式=饮酒量（mL）×乙醇含量（％）×0.8 2. 临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲减退、乏力、体重 减轻、黄疸等； 3.血清谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、谷氨酰转肽酶（GGT）、 总胆红素（TBil）、凝血酶原时间（PT）、平均红细胞容积（MCV）和缺糖转铁蛋 白（CDT） 等指标水平升高。其中 AST / ALT>2、GGT 水平升高、MCV 升高为 酒精性肝病的特点； 4.肝脏B超、CT、MRI或瞬间弹性成像检查有典型表现； 5.排除嗜肝病毒现症感染、药物和中毒性肝损伤、自身免疫性肝病等。
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）
1.除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变（病理特点）为主 要特征的临床病理综合征。
2.肝细胞内脂质特别是甘油三脂的沉积是形成NAFLD的先决条件。
脂质代谢异 常可能参与 的机制环节
A
脂质摄入异常
（高脂饮食、高脂血症、外周脂肪 动员增多→FFA ）