非酒精性脂肪性肝病的诊断
脂肪肝超声诊断及非酒精性脂肪性肝炎诊治PPT课件
目录
• 脂肪肝超声诊断概述 • 非酒精性脂肪性肝炎的概述 • 非酒精性脂肪性肝炎的诊断 • 非酒精性脂肪性肝炎的治疗 • 非酒精性脂肪性肝炎的预防
01
脂肪肝超声诊断概述
脂肪肝超声诊断的原理
超声波原理
利用超声波在人体组织中的传播 特性，通过回声信号的反射和衰 减，判断肝脏组织的脂肪含量和 病变情况。
脏，促进肝细胞修复和再生。
抗炎药物
对于炎症反应较重的患者，医生 可能会开具抗炎药物，如泼尼松 等，以减轻炎症反应，保护肝脏
功能。
手术治疗
减肥手术
对于严重肥胖的患者，医生可能会建议进行减肥手术，如胃旁路手术等，以减少胃容量，降低食欲，减轻体重。
肝移植
对于非酒精性脂肪性肝炎进展至终末期肝病的患者，医生可能会建议进行肝移植手术，以替换病变的肝脏，恢复 肝脏功能。
控制饮酒
限制饮酒量或戒酒，避免酒精对肝脏的损害，有助于预防非酒精性脂肪性肝炎的发生。
定期检查和早期干预
定期检查
定期进行肝脏超声检查和肝功能检查，及时 发现脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎的迹象， 以便早期干预和治疗。
早期干预
对于已经出现脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎 的患者，应采取积极的生活方式干预和药物 治疗，以控制病情进展，预防并发症的发生。
免疫机制
免疫机制在NAFLD发病中也起到重 要作用，它导致炎症反应和肝细胞 损伤。
非酒精性脂肪性肝炎的症状和体征
症状
非酒精性脂肪性肝炎患者通常无特异性症状，部分患者可能出现乏力、右上腹不 适、腹胀等症状。
体征
非酒精性脂肪性肝炎患者在疾病早期通常无明显体征，部分患者可能出现肝肿大 、肝区压痛等症状。随着病情进展，可能出现脾肿大、黄疸、腹水等症状。
非酒精性单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎鉴别诊断
具临床价值 的鉴别体系 。
系列 级 联 反 应 ， 致 炎 症 反应 ， 细胞 凋 亡 ， 维 化 形 成 。基 导 肝 纤
作者单位 ：０ ０ ６ 重庆医科大学附属第一医院消化 ４０ １
内科
于此 ， 新的生物标记陆续进 入 Ｎ Ｆ Ｄ的研究领域 ， ＡＬ 以期作为
肝炎 （ ｏａｃｈｌ ｔ ｔ ｅａ ｔ ， Ａ Ｈ） Ｎ ｎ ｏ ｏｅ ｅ ｏ ｐｔｉ Ｎ Ｓ 和肝 硬 化 。 Ａ Ｌ ｌ ｉｓ ａ ｈ ｉｓ Ｎ Ｆ Ｄ患
丙氨酸氨基转移酶 （ ｌ ｉ ｍｎ ｔ ｎｆ ａｅ Ａ Ｊ）天门 Ａａ ｎ ａ ｉｏ ａｓ ｒｓ， Ｉ 、 ｎｅ ｒ ｅ Ｔ 冬氨酸氨基转移酶（ ｓａｔｅａ ｉｏ ａｓ ｒｓ， Ｓ 为传统的 Ａ ｐｒ ｔ ｍ ｎｔ ｎｆ ａｅ Ａ Ｔ） ａ ｒ ｅ
黄妙 兴 综述 古赛 审校
【 文献标识码 】 Ｂ
【 中图分类号】 Ｒ ７． ５５ ５ 【 文章编号 】 １７ — ５ ９２ １ ）３ ０ ３ — ３ ６ １ ８６ （０ ００ — ４ ０ ０
非酒精 性脂 肪性 肝病 （ ｏａ ｏｏｃｆｔ ｌｅ ｉ ａｅ Ｎ ｎｌ ｈ ｌ ｔ ｖｒｄｓ ｓ ， ｃ ｉ ａｙ ｉ ｅ
不 利 于 临床 推 广 ， 无 创 鉴别 诊 断 显 得 尤 为重 要 。 目前 众 多 故
无创 诊断研 究 中无～ 能替代 肝活 检且争 论较 大 ，故此 就
ＮＦ Ａ Ｌ与 Ｎ Ｓ Ａ Ｈ非 创 伤性 鉴 别 诊 断方 法 进 行综 述 ， 以探 寻 更 ２ 新 兴 的 生物 标 记 线 粒 体 功 能 障 碍 被 认 为 是 Ｎ Ｆ Ｄ 发 展 的 中心 环 节 ， ＡＬ 其 机制 可 能 是 ， 自由基 生 成 增 加 ， 粒 体外 膜 透 化 作 用 ， 发 ～ 线 引
非酒精性脂肪性肝病的诊断及治疗进展
非酒精性脂肪性肝病的诊断及治疗进展关键词非酒精性脂肪性肝病诊断治疗非酒精性脂肪性肝病（nafld）是目前西方国家最常见的慢性病，在我国非酒精性脂肪性肝病的发病率也逐年增高。
非酒精性脂肪性肝病发展到一定程度会引起肝纤维化和肝硬化。
所以应引起广大临床医师的重视，现综述了非酒精性脂肪性肝病的诊断及治疗进展，目的是为广大临床医生诊断和治疗非酒精性脂肪性肝病提供参考，进而提高非酒精性脂肪性肝病的治疗效果。
定义及自然病史早在1962年leery就发现某些患者的肝组织学病变与酒精性肝病无法鉴别，均有显著的脂肪沉积，直到1980年，luawig将与饮酒无关的脂肪肝称为nafld［1］，是一种无过量饮酒史而出现肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征。
nafld的组织学包括单纯脂肪变性和伴有肝细胞损害和炎症的脂肪变性。
后者称之为非酒精性脂肪性肝炎（nash），可进展为肝纤维化和肝硬化。
单纯性脂肪变性患者的预后良好，对198例该类患者进行的为期21年的随访研究发现：3例进展为肝硬化，仅1例死于肝相关疾病，而11%的nash患者死于肝相关疾病。
另外，许多隐原性肝硬化患者具有nafld的代谢性危险因素，这些患者可能就是以前未被认识的nafld。
当进展为肝硬化时，肝脂肪变性改变可能消失。
因此更易造成诊断上的困难。
但nafld进展为肝硬化大约需要数10年的时间，少数可发生肝细胞癌［2］。
病因肥胖性脂肪肝：marceau等对重度肥胖症进行肝活检研究发现，86%伴有肝细胞脂肪变性，74%有肝纤维化，24%有脂肪性肝炎，2%发生肝硬化。
病毒性肝炎脂肪肝：多发生于急性肝炎恢复期和慢性乙型、丙型肝炎者，由于营养调节不当如摄入脂肪过多而活动减少造成的，也与炎性肝细胞的变性有一定关系。
糖尿病性脂肪肝：4%～46%的脂肪肝患者有糖尿病，约50%糖尿病患者有糖尿病性脂肪肝，1型糖尿病患者发生脂肪肝是由于胰岛素缺乏，血浆脂蛋白清除能力降低所致。
儿童非酒精性脂肪肝病诊断与治疗专家共识
8%
7% 6% 5% 4% China Japan Korea India Indonesia
3%
2% 1% 0%
2000
2005
2010
2014
Year
亚洲国家肥胖症的患病率变化趋势
中国脂肪肝的患病率变化趋势
Fan JG, et al. J Hepatol 2017; 67:862-873.
对血脂异常或有确切的早发冠心病（CHD）家族史（55岁以前）的 患儿，建议行颈部血管超声检测动脉内膜中层厚度或动脉硬化；
根据病情需要，必要时检测甲状腺功能、垂体功能、尿酸、尿微量
蛋白、超敏C反应蛋白等指标。
由于儿童发育的特殊性及缺乏疾病前瞻性研究，NAFLD 自然史目前
仍不十分明确； NAFLD患儿肝病进展速度主要取决于初次肝活检的严重程度，肥胖（
培养儿童长期有规律的运动习惯，注意调动儿童的兴趣性和积极性， 如有心肺功能异常或严重高血压等需在医生指导下运动。 运动方式建议选择既增加能量消耗又容易坚持的有氧运动项目，如跳 绳、游泳、打球、慢跑、快走、上下楼梯、骑自行车、登山等；也可 采用力量运动和柔韧性训练，力量训练如哑铃、杠铃、沙袋及机械等 ，柔韧性训练包括各种伸展性活动。 坚持每天不少于30～60 min中等强度的运动，分散的运动时间可以累 加，但每次不少于15 min；运动时间和运动量均宜循序渐进、逐渐增 加；每周至少完成中等强度运动5 d才可起到控制体重或减轻体重的作 用。 减少静态活动时间，看电视、玩手机和（或）电脑时间每周不超过2 h 。不躺着看书、看电视；课问10 min时应离开座位去做身体活动；课 外作业每做40 min，就应活动10 min；周末、假日作息时间应规律 ，
非酒精性脂肪性肝病与相关代谢紊乱诊疗
非酒精性脂肪性肝病与相关代谢紊乱诊疗非酒精性脂肪性肝病（Non-Alcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD）是一种常见的肝病，其特点是肝细胞脂肪堆积超过5%，而且与酒精摄入无关。
NAFLD包括简单脂肪肝（Simple Fatty Liver, SFL）和非酒精性脂肪性肝炎（Non-Alcoholic Steatohepatitis, NASH），其中NASH具有炎症和纤维化的特点，对肝脏造成更严重的损害。
首先，对NAFLD患者的诊断主要依靠肝脏影像学检查（如超声波、CT或MRI）和肝功能检查。
肝脏影像学检查可以帮助排除其他原因引起的肝脏病变，并确定脂肪堆积的程度。
肝功能检查可以评估肝脏损伤的程度，并排除其他肝脏疾病的存在。
治疗非酒精性脂肪性肝病的目标主要是减轻肝脏脂肪堆积、改善肝功能、控制肝炎病变进展以及预防并发症的发生。
以下是一些常用的治疗方法和措施：1.生活方式干预：包括合理饮食和增加体力活动。
饮食方面，限制摄入高糖和高脂肪食物，增加蔬菜、水果和全谷类食物的摄入。
体力活动方面，适度的运动有助于减轻体重、改善胰岛素抵抗以及促进脂肪氧化。
建议每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动。
2.药物治疗：对于有明显肝病活动和炎症的NAFLD患者，可以考虑使用抗氧化剂（如维生素E）和抗炎药物（如皮质类固醇）来减轻肝炎病变。
对于有胆固醇代谢紊乱的患者，可以给予激素类似物（如胆酸清除剂）来减轻肝脂堆积。
此外，一些新的药物正在研究中，如FXR激动剂和PPAR激动剂。
3.体重管理和减轻：肥胖是NAFLD的重要诱因，减轻体重可以减少脂肪堆积和改善肝炎病变。
适当的减重速度为每周0.5-1%的体重，建议采用膳食改变和增加体力活动相结合的方法。
4.控制代谢紊乱：糖尿病和高血脂是NAFLD的常见合并症，因此需要控制血糖和血脂水平。
对于糖尿病患者，可以采用口服血糖降低药物或胰岛素治疗。
对于高血脂患者，可以采用他汀类药物来降低血脂。
非酒精性脂肪性肝病的临床检验诊断
非酒精性脂肪性肝病的临床检验诊断非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是脂质(尤其是三酰甘油)在肝细胞内蓄积过多的临床病理状态，是一类与酒精性肝病相似的肝组织学改变，但无过量饮酒史的临床病理综合征，主要包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)和肝硬化。
NAFLD一般在40～49岁之间发病率最高，在不同国家中其患病率为10%～24%，NASH的患病率为2%～5%。
我国上海及江苏地区应用B超普查相关干部及高校教职工，脂肪肝的检出率为8.8%～12.9%。
在美国，NAFLD是肝功能异常最常见的原因，其发病率明显高于丙肝病毒感染率。
新近资料显示男女发病率相差无几。
1 病因和发病机制非酒精性脂肪性肝病主要危险因素有肥胖、2型糖尿病和高脂血症等。
其病理特点主要为肝细胞大泡性脂肪变性。
肥胖者的NAFLD的患病率增高4.6倍。
甚至在体重指数(BMI)正常个体中，躯干肥胖仍是NAFLD的重要危险因素。
肥胖人群NAFLD的患病率为57.4%～74.0%。
目前认为NAFLD不但在组织学上与酒精性脂肪性肝病相似，两者的发病机制也有许多相似之处。
①胰岛素抵抗；②氧应激与脂质过氧化；③库普弗细胞与细胞因子；④脂质代谢紊乱；⑤铁超载。
2 临床表现绝大多数脂肪肝患者无任何症状。
可在体检中偶然发现肝大。
或ALT、AST、GGT轻度或中度增高。
或影像学检查提示有脂肪肝。
乏力可能是常见的症状。
与酒精肝不同，65%～90%的NAFLD病例AST/ALT＜1，两者的比值>1常表明NAFLD程度严重或已并发肝硬化。
糖尿病性脂肪肝有时可因糖尿病肾病出现低蛋白血症。
严重脂肪肝可出现瘙痒、恶心、呕吐等症状，进至失代偿期的肝硬化患者可出现腹水、食管-胃底静脉破裂出血、水肿以及肝性脑病。
黄疸发生于晚期患者，并提示病情进展。
30%～100%患者存在肥胖，肝大为NAFLD的常见体征，表面光滑，质地正常或稍硬。
一小部分患者可有肝掌、血管蛛等慢性肝病的体征。
最新：非酒精性脂肪性肝病诊断
最新：非酒精性脂肪性肝病诊断非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的疾病谱包括单纯性脂肪肝N AFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH及真相关肝硬化和肝细胞癌。
NAFLD是指通过影像学或组织学检查，发现患者肝脏中存在脂肪沉积，但没有出现继续性脂肪沉积的病因（如大量饮酒、药物或遗传性疾病，现已成为全球慢性肝病的主要原因（1］。
NAFL在组织学上定义为存在三5%的肝脂肪变性，但无肝细胞损伤的证据；NASH定义为存在三5%的肝脂肪变性和伴有肝细胞损伤的炎症如气球样变、炎症反应，伴或不伴纤维化［2］。
至少20%～30%的NAFLD患者发生NASH，可导致肝硬化和／或肝细胞癌（1-2］。
对于NA F L D的诊断，尤真是NAFL 和NASH的鉴别，目前没再可靠的｜｜备床或放射学检查，肝穿刺活检组织学检查仍然是诊断的金标准。
本文就NAFLD的组织学检查作一综述，以期尽可能提高临床医师对于该疾病组织学诊断的重视。
1NAFLD的基本病理特征1.1 NAFL的主要病理特征NAFL的主要病理特征为肝细胞大泡性脂肪变性（21（图1），表现为细胞浆内出现明显脂滴。
脂滴的主要成分为甘油三醋［3］。
在石蜡切片制片过程中会被脂溶剂二甲苯溶掉，故常规切片中仅留萄园形空泡。
可用油红O染色或饿酸化的组织做HE染色或Masson三色染色来证明脂变。
正常情况下，肝脏内可有占肝脏总比＜5%的脂肪变性，少量出现的肝细胞脂肪变性也可能是非特异性改变或见于衰老细胞。
当脂j商占到50%以上时，大体上肝脏会表现为肝大，会高苍白或发黄、高；由腻感。
镜下脂变形式高大泡性脂肪变性、微j包性脂肪变性。
大泡性脂肪变性在肝细胞胞浆内出现的是单个脂滴或少数圆形脂滴或孤立的大脂滴，该脂滴将细胞核挤向细胞边缘（图1a），脂滴大者可达4～5个肝细胞大。
NAFL大泡性脂肪变性轻者通常见于肝小叶腺泡3区，重者可达2区及汇管区周围区域（41（表1）。
国1NAFLD/NASH主要病理特征（HE染色，×200)121注：a，肝细胞大泡脂肪变性；b，肝细胞中泡脂肪变性；c，肝细胞微泡脂肪变性；d，肝细胞气球样变性；e，肝细胞炎症坏死；f，卫星现象。
非酒精性脂肪性肝病
控制体重/减少腰围
NHLBI guideline 1998
对于所有病人
（内脏性肥胖/超重/体重增长迅速）
饮食控制、增加运动+/-行为治疗
BMI>30或BMI>27+危险因素
减肥药物（奥利司他、西布曲明）
BMI>40或BMI>35+肥胖相关疾
病
减肥手术（胃成形手术、空回肠旁路术）
减肥对NAFLD的影响
2) 肝细胞气球样变；
3) 小叶内混合性炎症细胞浸润，或小叶内炎 症重于汇管区；
4) 可伴有或无肝细胞坏死、Mallory小体、肝 窦周纤维化。
其中第1项-第3项为诊断NASH的必备条 件。
脂肪性肝纤维化和肝硬化
根据在脂肪性肝炎基础上，肝腺泡3区纤维化、门静脉纤维化、架桥纤维 化的程度和肝硬化的有无可将脂肪性肝炎分为4期：
肝内管道结构显示不清晰；
肝脏体积增大，肝边缘角变钝；
彩超见肝内彩色血流信号减少或不易显示， 但肝内血管走向正常。
凡具备第1项加第2-4项之一者可确诊为弥 漫性脂肪肝；
CT诊断依据
肝脏密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比 值≤1.0可考虑存在弥漫性脂肪肝， CT平扫的诊断价值大于增强扫描
肝/脾CT比值≤1.0者为轻度；
合并症象
50％血清铁蛋白增高，6％～11％转铁蛋白饱和度 增加，但肝组织铁含量大多正常。 20％可有IgA增高和ANA阳性。
排除其他肝病
病毒性肝炎：血清HBeAg, HBVDNA, HCVRNA阳性
Wilson病：血清铜蓝蛋白、铜氧化 酶降低，角膜可见K-F环
自身免疫性肝病：抗核抗体、抗肝 肾微粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗线 粒体抗体阳性
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Lipodystrophy
Inflammatory bowel disease
Protein-calorie malnutrition Salicylates
Dysbetalipoproteinemia HIV* infection
Starvation
Calcium channel blockers Weber-Christian disease Small bowel diverticulosis
* Defining nonalcoholic fatty liver disease: implications for epidemiologic studies.
Gastroenterology. 2003 Jan;124(1):248-50. Review.
“still waters run deep.”
病理
Two patterns of hepatic steatosis
: (1) microvesicular steatosis: the (2) macrovesicular steatosis: the
cytoplasm is replaced by bubbles cytoplasm is replaced by a large
疾病谱
病因
单纯性脂肪肝
脂肪性肝炎
脂肪性肝硬化
酒精性肝病
NAFLD
原发性
继发性
流行病学
Indeed, the preponderance of asymptomatic individuals with fatty liver has tempted some to conclude that fatty liver alone may be a variant of normalcy, rather than a true disease
Total parenteral nutrition Amiodarone
Wolman's disease
随着社会经济发展，非酒精性脂肪性肝病 （NAFLD）患病率迅速增高，现已成为危 害人类健康的三大肝病之一
NAFLD与失代偿期肝硬化、肝功能衰竭、 原发性肝癌的发生密切相关
在美国，NAFLD是转氨酶长期增高及隐源 性肝硬化最常见的原因*
*Clark JM, Diehl AM. Nonalcoholic fatty liver disease: an underrecognized cause
病因
Causes of Nonalcoholic Fatty Liver Disease
Nutritional
Drugs
Metabolic/Genetic
Other
Obesity
Corticosteroids
Wilson's disease
Environmental hepatotoxins
Type 2 diabetes mellitus Estrogens
of fat that do not displace the
bubble of fat that displaces the
nucleus
nucleus to the edge of the cell
* From Sanyal AJ. Nonalcoholic steatohepatitis. Clinical Perspectives in
非酒精性脂肪性肝病的诊断与治疗
概念
Fatty liver (hepatic steatosis)
Excessive accumulation of lipid in hepatocytes, the most common response of the liver to injury.
脂肪肝(定义)
Gastroenterology. 2000;129
Steatohepatitis is shown here. The histologic findings shown include macrovesicular steatosis, cytologic ballooning, Mallory bodies, and scattered lobular inflammation
of cryptogenic cirrhosis. JAMA ,2003，289 :3000-3004
• 研究表明，肥胖是NAFLD的独立危险因素
• 肥胖者中NAFLD的发生率约为50%，其中， 单纯性脂肪肝30%，非酒精性脂肪性肝炎 （NASH）24-30.5%，肝纤维化28%，肝 硬化1.5-8%
Mallory body is shown within a ballooned hepatocyte
Pericellular fibrosis is shown (Masson's trichrome stain). The collagenous tissue (shown in blue) surrounds individual hepatocytes, producing a chicken-wire appearance.
• 这种与肥胖相关的NAFLD已成为全球普遍 关注的医学问题和社会问题
• NAFLD可能为欧美等发达国家第一大肝病， 成人脂肪肝患病率高达20％～30％，其中 10％或2％～3％的成人为NASH，约1/3 NASH病人并发进展性肝纤维化和肝硬化。 肥胖人群的发生率更高
• 儿童NAFLD/NASH发病率亦不断增高， NASH青少年肝纤维化发生率70%，并有肝 硬化发生