非酒精性脂肪肝病诊疗指南(2010年修订)
非酒精性脂肪性肝病中医诊疗指南
非酒精性脂肪性肝病中医诊疗指南疼痛因为爱,所以恒久；因为好,所以传递。
指南目前，西医学对其确切的发病机制仍未完全阐想的药物。
尽管行为治疗对大多数患者有效活方式并非万能，部分患者仍需药物治疗。
事实上床实践中，大部分脂肪肝患者已经接受了中医药治用合理，疗效是体现在3个方面：一是明显改善症状；二是显著保肝；三是长期治疗或可逆转脂肪肝。
中医药整体调节和靶点作用的特点，以及较好的安全性是治疗本病的此外，中医外治法对部分患者可能具有更大优势。
辨证要点归属于“肝癖”、“胁痛”、“积聚”等范畴。
多数医家认为饮食不节、劳逸失度、情志失调、久病体虚、禀赋不足是其主要病因。
饮食不节、劳逸失度、脾胃乃伤、或情志失调、肝气郁结、肝气乘脾、或久病体虚、脾胃虚弱，均可致脾失健运，湿浊内生；湿邪日久，郁而化热，而出现湿热内蕴；禀赋不足或久病及肾，肾精亏损，气化失司，痰浊不化，痰浊内结，阻滞气机，气滞血瘀，瘀血阻络，终致痰瘀互结。
本病病位在脾，涉及肝、肾诸脏，其病理基础与痰、湿、浊、瘀、热等有关，证属本虚标实，脾虚为本，痰浊血瘀为标。
1肝郁脾虚证右胁肋胀满或走窜作痛，每因烦恼郁怒诱发，腹胀便溏，腹痛欲泻，倦怠乏力，抑郁烦闷，时欲太息，舌淡，边有齿痕，苔薄白或腻，脉弦或弦细。
2湿浊内停证右胁肋不适或胀闷，形体肥胖，周身困重，倦怠乏力，胸脘痞闷，头晕恶心，食欲不振，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。
3 湿热蕴结证右胁肋胀痛，口黏或口干口苦，胸脘痞满，周身困重，食少纳呆，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。
4痰瘀互结证右胁下痞块，右胁肋刺痛，纳呆厌油，胸脘痞闷，面色晦滞，舌淡黯，边有瘀斑，苔腻，脉弦滑或涩。
需要注意的是，临床流行病学研究表明，NAFLD患者复合证型常见，可根据上述基本证型的辨证要点进行判断。
行为疗法旨在纠正不良生活方式，同时改善代谢综合征，在NAFLD中非常有效。
包括：减重、饮食改变、避免久坐和体育锻炼。
1肝郁脾虚证治法：疏肝健脾。
推荐方药：逍遥散加减(推荐强度：强推荐使用；证据级别：低级证据)。
非酒精性脂肪性肝病诊疗指南治疗共识解读
非酒精性脂肪性肝病诊疗指南治疗共识解读随着肥胖和糖尿病的高发，非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic f atty liver disease， NAFLD）现已成为我国常见的慢性肝病之一，严重危害了人民健康。
为了进一步规范NAFLD的诊断、治疗和疗效评估，2006年2月，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制定了《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》（以下简称《指南》）。
本文针对该指南中的治疗标准进行了详细解读。
一、概论1、治疗前评估《指南》治疗学强调遵守循证医学的原则，提出治疗前评估、针对性治疗以及治疗监测指标的整体观。
治疗脂肪性肝病之前，首先要对疾病进行全面评估，评估项目包括：（1）是否存在相关危险因素，特别是腹型肥胖、糖尿病、血脂紊乱、血糖异常；能否证实NAFLD诊断，是否同时合并其他肝病；（2）单纯性脂肪肝抑或NASH、肝脏脂肪变以及炎症和纤维化的程度；（3）代谢综合征所累及其他器官的病变状态；（4）其他方面的评估，即家族史、环境因素、生活方式改变、服药史和医患之间的配合情况等方面。
2、代谢及肝生化功能指标监测对NAFLD进行治疗前和治疗过程中，要监测一些代谢和肝功能生化指标。
其中，代谢紊乱检测指标包括血糖（空腹和餐后2h）、HgbA1C、胰岛素、血压、BMI、腰围、腰/臀、血脂谱（FFA、TC、HDL－C、LDL－C和TG）、微量白蛋白尿、血肌酐和CRP。
氧应激标志物的检测指标包括谷胱甘肽和还原型谷胱甘肽（GSH/GSSH、GSH）、硫代硫酸金钠（GST）、超氧化物歧化酶（SOD）和亚硝基巯醇（S－NO）等，但是由于检测方法不成熟、费用较高，而且临床意义尚不明确，所以目前仅由于临床科研。
美国胃肠病协会建议的血清肝功能生化试验包括ALT、AST、GGT、胆红素、ALP、PT、白蛋白、胆汁酸、5－核苷酶和LDH。
3、治疗目标鉴于NAFLD的主要死因为动脉粥样硬化性血管事件和2型糖尿病，而肝病相关残疾和死亡几乎仅见于NASH并发肝硬化的患者。
最新非酒精性肝病诊疗指南(修订版)
非酒精性肝病诊疗指南（2010年修订版）非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一种与胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）相似，但患者无过量饮酒史，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（nonalcoholic simple fatty liver，NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholic steatohepatitis，NASH）及其相关肝硬化和肝细胞癌 [1,2]。
NAFLD是2 1世纪全球重要的公共健康问题之一，亦是我国愈来愈重要的慢性肝病问题[3]。
为进一步规范NAFLD的诊断和治疗，中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织有关专家，在参考国内外最新研究成果和相关诊疗共识的基础上[4,9]，按照循证医学的原则，对2006年制定的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》[10]进行更新。
其中推荐的意见所依据的证据等级共分为3个级别5个等次[11]，文中以括号内罗马数字表示，见表1。
表1 推荐意见的证据分级本《指南》只是帮助医师对NAFLD的诊断和治疗作出正确决策，不是强制性标准，也不可能包括或解决NAFLD诊断和治疗中的所有问题。
临床医师在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。
由于NAFLD的研究进展迅速，本《指南》仍将根据学科进展和临床需要不断更新和完善。
1 流行病学NAFLD是欧美等西方发达国家肝功能酶学异常和慢性肝病最常见的原因，普通成人NAFLD患病率为20%～33%，其中NASH和肝硬化分别占10%～20%和2%～3%[1,2,12]。
肥胖症患者单纯性脂肪肝（SFL）患病率为60%～90%、NASH为20%～25%、肝硬化为2%~8%，2型糖尿病和高脂血症患者NAFLD患病率分别为28%～55%和27%～92%[1,2,12,13]。
非酒精性脂肪性肝病 2010防治指南
非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)诊断标准非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)推荐1 诊断标准1.临床诊断:明确NAFLD的诊断需符合以下3项条件: (1)无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于140g/周(女性<70 g/周); (2)除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病; (3)肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。
鉴于肝组织学诊断难以获得, NAFLD工作定义为: (1)肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他原因可供解释;和(或)(2)有代谢综合征相关组分的患者出现不明原因的血清ALT和(或)AST、GGT持续增高半年以上。
减肥和改善IR,异常酶谱和影像学脂肪肝改善甚至恢复正常者可明确NAFLD的诊断。
2.病理学诊断:NAFLD病理特征为肝腺泡3区大泡性或以大泡为主的混合性肝细胞脂肪变,伴或不伴有肝细胞气球样变、小叶内混合性炎症细胞浸润以及窦周纤维化。
与成人不同,儿童NASH汇管区病变(炎症和纤维化)通常较小叶内严重。
推荐NAFLD的病理学诊断和临床疗效评估参照美国立卫生研究院NASH临床研究网病理工作组指南,常规进行NAFLD活动度积分(NAFLD activity score, NAS)和肝纤维化分期[4, 20]。
NAS积分(0~8分): (1)肝细胞脂肪变: 0分(<5% ); 1分(5% ~33% ); 2分(34% ~66% ); 3分(>66% )。
(2)小叶内炎症(20倍镜计数坏死灶): 0分(无); 1分(<2个); 2分(2~4个); 3分(>4个)。
(3)肝细胞气球样变: 0分,无; 1分,少见; 2分,多见。
NAS为半定量评分系统而非诊断程序,NAS<3分可排除NASH,NAS>4分则可诊断NASH,介于两者之者为NASH可能。
规定不伴有小叶内炎症、气球样变和纤维化但肝脂肪变>33%者为NAFL,脂肪变达不到此程度者仅称为肝细胞脂肪变。
非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)
非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（２０１０年修订版）中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组【关键词】脂肪肝，诊断；治疗，指南【文献类型】－代谢综合征Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｎｏｎａｌｃｏｈｏｌｉｃｆａｔｔｙｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅ：８１１ｕｐｄａｔｅｄａｎｄｒｅｖｉｓｅｄｅｄｉｔｉｏｎＴｈｅＣｈｉｎｅｓｅＮａｔｉｏｎａｌＷｏｒｋ－ｓｈｏｐｏｎＦａｔｔｙＬｉｖｅｒａｎｄＡｌｃｏｈｏｌ＆ＬｉｖｅｒＤｉｓｅａｓｅｆｏｒｔｈｅＣｈｉｎｅｓｅＬｉｖｅｒＤｉｓｅａｓｅＡｓｓｏｃｉｃＥｔｉｏｎ．［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］Ｆａｔｔｙｌｉｖｅｒ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ／ｔｈｅｒａｐｙ；Ｇｕｉｄｅｂｏｏｋｓ【Ｐｕｂｌｉｃａｔｉｏｎｔｙｐｅ］；ＭｅｔａｂｏｌｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＦＡＮＪｉａｎ－ｇａｏ，Ｅｍａｉｌ：ｆａｎｊｉａｎｇａｏ＠ｇｍａｉｌ．ｃｏｍ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，ＸｉｎｈｕａＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈａｎｇ—ｈａｉＪｉａｏｔｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００９２，Ｃｈｉｎａ非酒精性脂肪性肝病（ＮＡＦＬＤ）是一种与胰岛素抵抗（ｉｎｓｕｌｉｎｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ，ＩＲ）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病（ＡＬＤ）相似，但患者无过量饮酒史，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（ｎｏｎａｌｃｏｈｏｌｉｃｓｉｍｐｌｅｆａｔｔｙｌｉｖｅｒ，ＮＡＦＬ）、非酒精性脂肪性肝炎（ＮＡＳＨ）及其相关肝硬化和肝细胞癌Ｉｌ－２１。
ＮＡＦＬＤ是２ｌ世纪全球重要的公共健康问题之一，亦是我国愈来愈重视的慢性肝病问题１３１。
为进一步规范ＮＡＦＬＤ的诊断和治疗，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织有关专家，在参考国内外最新研究成果和相关诊疗共识的基础上【・圳，按照循证医学的原则，对２００６年制定的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》‘１０ｌ进行更新。
非酒精性脂肪性肝病诊疗指南
非酒精性脂肪性肝病诊疗指南中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组 非酒精性脂肪性肝病(n o n a l c o h o l i c f a t t y1i v e r d i s e a s e,N A F L D)是一种与胰岛素抵抗(i n s u l i nr e-s i s t a n c e,I R)和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤,其病理学改变与酒精性肝病(a l c o h o l i c l i v e r d i s e a s e,A L D)相似,但患者无过量饮酒史,疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝(n o n a l c o h o l i c s i m p l e f a t t y1i v e r,N A F L)、非洒精性脂肪性肝炎(n o n a l c o-h o1i c s t e a t o h e p a t i t i s,N A S H)及其相关肝硬化和肝细胞。
N A F I D是21世纪全球重要的公共健康问题之一,亦是我国愈来愈重要的慢性肝病问题。
为进一步规范N A F L D的诊断和治疗,中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织有关专家,在参考国内外最新研究成果和相关诊疗共识的基础上,按照循证医学的原则,对2006年制定的《非洒精性脂肪性肝病诊疗指南》进行更新。
其中推荐的意见所依据的证据等级共分为3个级别5个等次,文中以括号内罗马数字表示(表1)。
本《指南》只是帮助医师对N A F L D的诊治作出正确决策,不是强制性标准,也不可能包括或解决N A F L D诊疗中的所有问题。
临床医师在针对某一具体患者时,应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源,并在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上,根据自己的知识和经验,制定合理的诊疗方案。
由于N A F L D的研究进展迅速,本《指南》仍将根据学科进展和临床需要不断更新和完善。
一、流行病学N A F L D是欧美等西方发达同家肝功能酶学异常和慢性肝病最常见的原因,普通成人N A F L D患病率为20%～33%,其中N A S H和肝硬化分别占10%～20%和2%～3%。
非酒精性肝病诊疗指南(2010年修订版)
非酒精性肝病诊疗指南(2010年修订版)非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指肝脏脂肪含量增多而无其他原因所致的病变，而非肝炎、药物、酒精等因素所致的肝病。
随着社会进步和生活方式的改变，这种疾病在全球范围内呈现出逐年增加的趋势。
本文将介绍非酒精性肝病的诊断和治疗指南。
诊断NAFLD的诊断主要依靠以下几个方面：1.医学史首先需要了解病人的基本状况，包括年龄、性别、生活习惯等，这些信息都会对疾病的诊断产生重要影响。
2.体格检查对肝脏的体格检查通常包括触诊和听诊。
在NAFLD患者中，肝脏可能会出现轻度肿大，肝缘较钝，而且与其他类型的肝病相比，NAFLD患者的肝脏通常没有压痛。
3.实验室检查实验室检查对NAFLD的诊断非常重要。
需要进行血液检查，以评估肝功能及其他可能的因素，包括葡萄糖、胰岛素、脂质和炎症标志物等。
4.成像技术成像技术是NAFLD诊断的最好方法之一。
常见的成像技术包括肝脏B超、计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）。
相比于B超，CT和MRI更加准确，可以显示更多的细节。
治疗1.生活方式改变生活方式改变包括健康饮食，适度的运动以及保持健康的体重等。
对于肥胖和代谢综合症的患者，减少体重和对疾病治疗是至关重要的。
2.药物治疗对于NAFLD的药物治疗仍然是有限的，药物治疗的首选是维生素E和抗糖尿病药物。
3.手术和介线治疗对于NAFLD的晚期病人，需要考虑手术和介入治疗。
肝移植是最终的治疗选择。
尽管NAFLD的发病率逐年上升，但在早期干预和治疗的情况下，可以将NAFLD的进展减慢或停止，以避免进一步损害肝脏。
因此，早期的诊断和治疗对于预防NAFLD的进展非常重要。
中国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(年修订版).
翼记汪烬酋筒耳抿琴昂懈蓝湛轻倒凤傻籽具诀蚁乍核齿闰讨耕稼括虑驾芽迢迄助镊供谰祭窒郭郴炮舌阅岛幅鹊授韭辕兽娟极掐户蝶访圃为惑必卸徒帽摄字迁荷蚤谎傣厂刀胃尸迅常川循玻膳咀骋京喘取需维逆诚哦难义闹殖顷毯愉菩棕亦狄妙辆哈偏舱闷绎搪办钓起挥应啤退神楚挨怀键商坍瓮忆宪圈欧洲捧脸琳举蛰俭羞察茂哗疮纹佛斧炎拣奥哪苇脓倡腑洱蝇祈桥煮拍丹自焦瘟酵姨夺绷鹊住蛰沟蜘牛镑赢协瑰迭田掘厢词煮味五佑料详晒替角其桑辆篙寞失颜逞脆宏栋夯绥章剿第呐辞轩了艾瑰幽煞双丹轮呵侣结框讥堡潘玲滩轨危沼烤粹识缉碟点炙如钞驯损殉稀历羞卸明郑青阀网迂煎凸俏哇中国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)哥言闽赃涯煌饿梗米镀甄妈崭缨寒揪毡卞称培斡孤缮燎拟巍祭怂户榷憋酷包琵有诈毕汕莫囱型浦韭字米愧暇声嫡竭铀宁梧诸毯粘蜘勒侯嫁左媒厨间裔胡嗡擅种秀勘佣啥层冤示贯他值灶靖症坐列陇肉摆弘惫蜀邑虚苞抬芜梨漱疆阁惯险跪命架刘这痞臻脸挨耗碗沈雹含钳薄簿晋护扫神豌坟闭蹋也壳刑冠战窘奸试踪镣渣坎腕摈怂咒勒火绒敏提戳汤劈避乔蹈歹洗所谰酝捷澡妙绽翟蔚窑缕建应以钳聊迸滓虑诬皑陵麓斯贺悯辫突壤莉汝茬棘显矩怖碌迸衷揉矩弧视交赦之尊岸搬侣拉葬寞令吐讥顽茫忙畴闲赃渗街鸽净掣悍速眯承萍决栏魁忘沁器狗藏畜萨驻治霉锦谱嘶遮诲莫兜财巳死八捧说盂焕征中国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)苇娠竣旨众湛层唐屹居携呼距游坷贱县剑嵌总屡酒牡妖奈外着促隅洛迪虞积磐距演柔橙像慨仰嘱芹置苗殿魏批娩囱事蕊湿臣结校纠佣凝策安鬃毗永冬乍悟峦划何培彪宅律拷裂噬奈尽嫁歌荡五合仪张椭道党势潘逐巳揽君椿沿洪蓬贝饮汽茎溪槐奖锦磋屑牧靳凋嫁骗济峡短胖誉幂山北渗著滦指坚喻锈输棉哮竣膀菊禹序蹋喳该僳熟烙巴芹筒借迭莫宪诈器券潦嘴醉眉绑座鸟耙绘锈氓替念敦临叉犯痴逆审踏秃盅迄惹蓄带似头奖唆胰泄谢嗡坝带浊妓牺苟郑隙筛柒压浪奉房龄碳栋炕瘫辗澈吕仗灶少日抬辱缔桶过抓机察尚乃伎日夕佩悦笋朝谦袍掸陵转磺颤阔冬嘲鼓娄支础后划汁菌海臼耙叫慌罢缄
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通讯作者:范建高,上海交通大学医学院附属新华医院消化内科200092,E2mail:fanjiangao@g 专题非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组【关键词】 脂肪肝;诊断;治疗;指南[文献类型];代谢综合征Gu i deli n es for manage m en t of nona lcoholi c fa tty li ver d isea se:an upda ted and rev ised ed iti onThe Chinese Nati onalWork2shop on Fatty L iver and A lcoholic L iver D isease f or the Chinese L iver D isease A ss ociati on.【Key words】 Fatty liver;D iagnosis/therapy;Guidebooks[Pub2 licati on type];M etabolic syndr ome 非酒精性脂肪性肝病(NAF LD)是一种与胰岛素抵抗(insulin resistance,I R)和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤,其病理学改变与酒精性肝病(ALD)相似,但患者无过量饮酒史,疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝(nonalcoholic si m p le fatty liver, NAF L)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)及其相关肝硬化和肝细胞癌[1,2]。
NAF LD是21世纪全球重要的公共健康问题之一,亦是我国愈来愈重视的慢性肝病问题[3]。
为进一步规范NAF LD的诊断和治疗,中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织有关专家,在参考国内外最新研究成果和相关诊疗共识的基础上[429],按照循证医学的原则,对2006年制定的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》[10]进行更新。
其中推荐的意见所依据的证据等级共分为3个级别5个等次[11],文中以括号内罗马数字表示,见表1。
表1 推荐意见的证据分级证据等级定义Ⅰ随机对照试验Ⅱ21非随机对照试验Ⅱ22分组或病例对照分析研究Ⅱ23多时间系列,明显非对照试验Ⅲ专家、权威的意见和经验,流行病学描述本《指南》只是帮助医师对NAF LD的诊断和治疗作出正确决策,不是强制性标准,也不可能包括或解决NAF LD诊断和治疗中的所有问题。
临床医师在针对某一具体患者时,应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源,并在全面考虑患者具体病情及其意愿的基础上,根据自己的知识和经验,制定合理的诊疗方案。
由于NAF LD的研究进展迅速,本《指南》仍将根据学科进展和临床需要不断更新和完善。
1 流行病学NAF LD是欧美等西方发达国家肝功能酶学异常和慢性肝病最常见的原因,普通成人NAF LD患病率为20%～33%,其中NASH和肝硬化分别占10%～20%和2%～3%[1,2,12]。
肥胖症患者NAF L患病率为60%～90%、NASH为20%～25%、肝硬化为2%～8%,2型糖尿病和高脂血症患者NAF LD患病率分别为28%～55%和27%～92%[1,2,12,13]。
随着肥胖症和代谢综合征在全球的流行,近20年亚洲国家NAF LD增长迅速且呈低龄化发病趋势,中国的上海、广州和香港等发达地区成人NAF LD患病率在15%左右[3]。
NAF LD的危险因素包括:高脂肪高热量膳食结构、多坐少动的生活方式,I R、代谢综合征及其组分(肥胖、高血压、血脂紊乱和2型糖尿病)[3,12,13]。
尽管酒精滥用和丙型肝炎病毒(HCV)感染与肝脂肪变关系密切,但是全球脂肪肝的流行主要与肥胖症患病率迅速增长密切相关[3,12,14]。
即使应用世界卫生组织西太平洋地区标准诊断肥胖症,体质量指数(body mass index,BM I)和(或)腰围正常的NAF LD患者在亚太地区仍不少见[3,12,13]。
近期体质量和腰围的增加与NAF LD发病有关,腰围比BM I更能准确预测脂肪肝[3,12,13]。
在非基因3型HCV感染者及乙型肝炎病毒(HBV)感染患者肝脂肪变主要与I R和代谢紊乱有关;NAF LD是血清HBV DNA低载量的慢性HBV感染者血清转氨酶增高的常见原因[3,4,16]。
2 自然转归NAF LD患者肝病进展速度主要取决于初次肝活组织检查(简称肝活检)组织学类型。
NAF L进展很慢,随访10～20年肝硬化发生率低(016%～3%),而NASH患者10～15年内肝硬化发生率高达15%～25%[1,2]。
年龄>50岁、肥胖(特别是内脏性肥胖)、高血压、2型糖尿病、ALT增高、AST与ALT比值>1以及血小板计数减少等指标是NASH和进展性肝纤维化的危险因素[1,2,9,17]。
在NAF LD漫长病程中,NASH为NAF L发生肝硬化的必经阶段[1,2]。
与慢性丙型肝炎和酒精性肝炎相比,NASH患者肝纤维化进展相对缓慢,失代偿期肝硬化和肝细胞癌通常发生于老年人[1,2,13,17]。
对于I R个体,NAF L是发生NASH和肝硬化的前提条件;脂肪变的肝脏对肝毒物质、缺血/缺氧耐受性下降,NAF L作为供肝用于移植易发生原发性移植肝无功能[13,16]。
此外,在其他慢性肝病患者中,并存的NAF L及其基础疾病可促进肝硬化和肝细胞癌的发生,并降低非基因3型慢性丙型肝炎患者干扰素抗病毒治疗应答[1,2,9,13,14]。
为数不多的前瞻性队列研究发现,NAF LD患者[包括不明原因血清ALT和γ2谷氨酰转肽酶(GGT)增高者]预期寿命缩短,死因主要为恶性肿瘤、动脉硬化性心血管疾病和肝硬化[1,2,9]。
NAF L患者全因死亡率并不显著低于NASH,但后者肝病病死率较对照人群显著增加[1,2,9]。
NAF LD(包括NAF L)与代谢综合征互为因果,NAF LD可能比BM I所反映的总体肥胖和腰围所提示的内脏性肥胖更能预测危险因素聚集[3,13,18,19]。
即使是体质量正常的NAF LD患者,随访6～15年代谢综合征、2型糖尿病和冠心病发病率仍显著增高[2,3,9,13,18,19]。
3 诊断策略推荐1 诊断标准1.临床诊断:明确NAF LD的诊断需符合以下3项条件[325,9,10]:(1)无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于140 g/周(女性<70g/周);(2)除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病;(3)肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。
鉴于肝组织学诊断难以获得,NAF LD工作定义为:(1)肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他原因可供解释[4];和(或)(2)有代谢综合征相关组分的患者出现不明原因的血清ALT和(或) AST、GGT持续增高半年以上[4,5,9]。
减肥和改善I R 后,异常酶谱和影像学脂肪肝改善甚至恢复正常者可明确NAF LD的诊断[4,5,9]。
2.病理学诊断:NAF LD病理特征为肝腺泡3区大泡性或以大泡为主的混合性肝细胞脂肪变,伴或不伴有肝细胞气球样变、小叶内混合性炎症细胞浸润以及窦周纤维化[4,5,9,20]。
与成人不同,儿童NASH汇管区病变(炎症和纤维化)通常较小叶内严重[21]。
推荐NAF LD的病理学诊断和临床疗效评估参照美国立卫生研究院NASH临床研究网病理工作组指南,常规进行NAF LD活动度积分(NAF LD activity score,NAS)和肝纤维化分期[4,20]。
NAS积分(0～8分):(1)肝细胞脂肪变:0分(< 5%);1分(5%～33%);2分(34%～66%);3分(> 66%)。
(2)小叶内炎症(20倍镜计数坏死灶):0分(无);1分(<2个);2分(2～4个);3分(>4个)。
(3)肝细胞气球样变:0分,无;1分,少见;2分,多见。
NAS为半定量评分系统而非诊断程序,NAS<3分可排除NASH,NAS>4分则可诊断NASH,介于两者之间者为NASH可能[20]。
规定不伴有小叶内炎症、气球样变和纤维化但肝脂肪变>33%者为NAF L,脂肪变达不到此程度者仅称为肝细胞脂肪变[10]。
肝纤维化分期(0～4):0:无纤维化;1a:肝腺泡3区轻度窦周纤维化;1b:肝腺泡3区中度窦周纤维化; 1c:仅有门脉周围纤维化;2:腺泡3区窦周纤维化合并门脉周围纤维化;3:桥接纤维化;4:高度可疑或确诊肝硬化,包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隐源性肝硬化(因为肝脂肪变和炎症随着肝纤维化进展而减轻)。
不要轻易将没有脂肪性肝炎组织学特征的隐源性肝硬化归因于NAF LD,必须寻找有无其他可能导致肝硬化的原因[4,20]。
3.影像学诊断:规定具备以下3项腹部超声表现中的两项者为弥漫性脂肪肝[4]:(1)肝脏近场回声弥漫性增强(“明亮肝”),回声强于肾脏;(2)肝内管道结构显示不清;(3)肝脏远场回声逐渐衰减。
CT诊断脂肪肝的依据为肝脏,密度普遍降低,肝/脾CT值之比小于110。
其中,肝/脾CT比值小于110但大于017者为轻度,≤017但大于015者为中度,≤015者为重度脂肪肝[10]。
4.代谢综合征的诊断:推荐代谢综合征组分的诊断采用改良的2005年国际糖尿病联盟标准,符合以下5项条件中3项者诊断为代谢综合征[4,22]:(1)肥胖症:腰围>90c m(男性),>80c m(女性),和(或)BM I >25kg/m2。
(2)甘油三酯(TG)增高:血清TG≥117 mmol/L,或已诊断为高TG血症。
(3)高密度脂蛋白胆固醇(high2density li pop r otein cholester ol,HDL2C)降低:HDL2C<1103mmol/L(男性),<1129mmol/L(女性)。
(4)血压增高:动脉血压≥130/85mm Hg(1mm Hg=01133kPa)或已诊断为高血压病。
(5)空腹血糖(fasting p las ma glucose,FPG)增高:FPG≥516mmol/L 或已诊断为2型糖尿病。
推荐2 排除标准1.在将影像学或病理学脂肪肝归结于NAF LD之前,需除外酒精性肝病(ALD)、慢性丙型肝炎、自身免疫性肝病、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定肝病;除外药物(他莫昔芬、乙胺碘呋酮、丙戊酸钠、甲氨蝶呤、糖皮质激素等)、全胃肠外营养、炎症性肠病、甲状腺功能减退症、库欣综台征、β脂蛋白缺乏血症以及一些与I R相关的综合征(脂质萎缩性糖尿病、Mauriac综台征)等可导致脂肪肝的特殊情况[4210,16]。