美国非酒精性脂肪性肝病诊疗指南简介

１．其他类型的慢性肝病患者发现肝脂肪变和脂肪性肝炎 时，客观分析代谢性危险因素和其他肝损伤因素在脂肪肝发病 中的作用至关重要。（１，Ｂ） ２．至今尚无证据提示维生素Ｅ和皮格列酮可以改善其他 类型慢性肝病合并ＮＡｎ Ｄ／ＮＡＳＨ患者的肝损伤。（１，Ｂ） 十、临床实践中的其他推荐意见 １．推荐ＮＡＳＨ肝硬化患者根据ＡＡｓＩＤ或ＡＧＡ临床指 南筛查胃食管静脉曲张。（１，Ｂ） ２．推荐ＮＡＳＨ肝硬化患者根据ＡＡＳＬＤ或ＡＧＡ临床指 南筛查ＨＣＣ。（１，Ｂ） ３．现有证据并不支持常规对ＮＡＦＬ或ＮＡＳＨ患者再次 行肝活组织检查。（１，Ｃ） 十一、ＮＡｎＤ儿童和青少年的特殊推荐 １．年龄非常小或无超重的脂肪肝儿童，应排除脂肪酸氧 化缺陷、溶酶体贮积瘸、过氧化物酶体疾病等遗传性肝病以及 可导致或＾脂肪肝的其他疾病。（２，Ｃ） ２．ＮＡ兀Ｄ患儿常见血清自身抗体低滴度阳性，如果自 身抗体滴度较高特别是合并血清转氨酶明显异常和高丙种球蛋 白血症，则应肝活组织检查证实有无自身免疫性肝炎。（２，Ｂ） ３．尽管目前有１个专家委员会推荐超重和肥胖儿童每两
年检测１次血清转耋瓣，但因缺乏足够证据暂不推荐超重和肥
胖儿童筛查ＮＡ兀Ｄ。（１，Ｂ） ４．疑似ＮＡＦＬＤ儿童其肝活组织检查指征包括：ＮＡ兀Ｄ 的诊断难以明确，可能存在多种肝病，需要应用有潜在肝毒性 的药物。（１，Ｂ） ５．在对儿童进行针对ＮＡＳＨ的药物治疗之前，必须通过 肝活组织检查明确ＮＡＳＨ的诊断。（２，Ｃ） ６．肝脏病理专家在阅读儿童肝活组织检查标本时，应熟 悉儿童ＮＡｎ Ｄ的特殊病理改变，勿因或＾肝脏病理经验而误 判。（１，Ｂ）
ｆｏｒ
状、体征目肝脏生物化学指标正常，则应常规刚占肥胖、糖脂
代谢紊乱等危险因素以及过量饮酒或药物等可导致肝脂肪变的 其他病因。（１。Ａ） ３．对于影像学诊断的脂肪肝患者，如果投有肝病症状且 肝脏生物化学指标正常则不推荐肝活组织检查。（Ｉ，Ｂ） 三、保健机构以及糖尿病和肥胖门诊ＮＡＦＬＤ的筛查 由于ＮＡｎＤ的诊疗方案并不明确，至今尚乏ＮＡＦＩ Ｄ筛 查的远期利益和成本一效益比方面的资料，暂不推荐初级卫生 服务机构、糖尿病或肥胖成人专病门诊筛查ＮＡＦＬＤ。（１，Ｂ） 四、ＮＡＦＬＤ患者家庭成员的筛查 不推荐对ＮＡＦＬＤ的家庭成员系统筛查脂肪肝。（１，Ｂ） 五、ＮＡｎＤ患者的初步评估 １．对于疑似ＮＡＦＬＤ患者，需排除可导致肝脂肪变的其 他病因并判断是否并存常见的慢性肝病。（１，Ａ） ２．对于血清铁及铁饱和度持续升高，特别是ｃ２８２Ｙ遗传 性血色素沉着症基因（ＨＦＥ基因）突变的原发性血色病纯合
Ｃｈａｌａｓａｎｉ Ｎ，Ｙｏａｎｏｓｓｉ Ｚ，Ｌａｖｉｎｅ ＪＥ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｔｎｅｎｔ ｏｆｎｏｎ－ａｌｃｏｈｏｌｉｃ缸ｃＩｙ ｌｉｖｅｒ
ｄｉ幽：—妇ｇｕｉｄｄｉｍ
易发生严重的药物性肝损伤，他汀类药物能够用于ＮＡＦＵ｝和
ＮＡＳＨ患者血脂紊乱的治疗。（１，Ｂ） １６．目前暂不推荐他汀类药物治疗ＮＡＳＨ，除非有肝组 织学改善作为治疗终点的临床试验证实其有效性。（１，Ｂ） 九、ＮＡＦＬＤ合井其他肝病、
ｌｉｖｅｒ，Ｎｐ帆）、非酒精性脂肪性
肝炎（ＮＡＳＨ）以及肝硬化和隐源性肝硬化。肥胖、血脂紊乱、 ２型糖尿病和代谢综合征为ＮＡＦＩ＿Ｄ肯定的危险因素，而多囊 卵巢综合征、甲状腺功能减退、睡眠呼吸暂停综合征，垂体功 能减退、性腺功能减退以及胰十二指肠切除术则是其可能的危 险因素。ＮＡＦＬ是以大泡为主的肝脂肪变，肝病进展缓慢，并 发肝纤维化和肝衰竭的风险低・ＮＡＳＨ指肝脂肪变合并炎症和 肝细胞损伤（气球样变），伴或不伴有肝纤维化，可进展为肝 硬化、肝衰竭和肝细胞性肝癌（ＨＣＣ）。ＮＡＳＨ肝硬化指近期 或既往有肝脂肪变或脂肪性肝炎的组织学证据且无其他损肝因 素的肝硬化，ＮＡＳＨ肝硬化发生ＨＣＣ的风险可能低于丙型肝 炎肝硬化。隐源性肝硬化指病因未明的肝硬化。患者通常具有 肥胖和代谢综合征等代谢性危险因素。ＮＡＦＬＤ患者病死率增 高，首要死因是心血管疾病，肝病病死率增高仅见于ＮＡＳＨ 患者。 ２０１２年２月２２日美国肝脏病学会（灿地庇ｍ ＡｍｏｃｉａｌＳｏｎ
ＢｒｉｅｆｉｎＷｏｄｕｃｔｉｏｎｏｆＡｍｅｒｉｃａｎｐｒａｃｔｋｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｉ
ａｎｄ
ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ●ｆｍｍ－ａｌｃｏｈｏＭｃ ｇａｒｙ ｌｉｖｅｒ ｃＨｓｅａｓｅ ＳＨＥＮＦｅｎｓ
ＤＩＮＧＸｋｌ９－ｄｏｎｇ，ＦＡＮｄｉａｎ－ｇａｏ． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］
Ｆａｔｔｙ ｌｉｖｅｒ；
Ｄ０１：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｍ．１００７－Ｍ１８．２０１１．０６．００９ 作者单位：２０００９２上海交通大学医学院附属新华医院消化内科
子或杂合子患者，可考虑肝活组织检查。（１，Ｂ）
３．对于自身抗体高滴度阳性并且血清转氨酶和免疫球蛋 白显著升高的患者，需尽快完善检查以明确有无自身免疫性肝 病。（１，Ｂ） 六．无创评倍ＮＡｎＤ患者是否存在ＮＡＳＨ和进展期肝 纤维化 Ｉ．鉴于代谢综合征预测ＮＡＦＬＤ患者存在ＮＡＳＨ，推荐
８．不推荐应用熊去氧胆酸治疗ＮＡＦＬＤ或ＮＡＳＨ。（１，Ｂ）
９．目前尚无足够依据推荐ｏｍｅｇａ－３脂肪酸治疗ＮＡＦＬＤ 或ＮＡＳＨ，但其可作为治疗ＮＡＦＬＤ患者高甘油三酯血症的首 选药物。（１，Ｂ） １０．ＮＡ凡Ｄ或ＮＡＳＨ不是肥胖症患者前肠减肥手术的 禁忌证，除非有明确的肝硬化。（１，Ａ） １１．对于各方面都符合减肥手术条件的ＮＡＦＬＤ肝硬化患 者，其前肠减肥手术的类型，安全性和疗效尚待明确。（１，Ｂ） １２．目前尚不适宜推荐前肠减肥手术作为针对ＮＡＳＨ患 者肝病治疗的标准方法。（１，Ｂ） １３．建议ＮＡＦＩＤ患者不要过量饮酒。（１，Ｂ） １４．对于从不饮酒或仅少量饮酒的Ｎ舢订Ｄ患者，暂无饮 酒方面的推荐意见。（１，Ｂ） １５．鉴于没有证据显示ＮＡＦＬＤ和ＮＡＳＨ患者使用他汀
【ｌ】１
７．强化改变生活方式的非药物治疗，可降低ＮＡＦＬＤ 儿童的血清转氨酶水平并改善其肝组织学病变，为此应作为
ＮＡｎ Ｄ儿童的一线治疗措施。（２，Ｂ）
８．鉴于二甲双胍（５００ｎ培，每天３次）对ＮＡＦＬＤ儿童 的肝损伤无治疗作用，不推荐应用－－＠双胍治疗儿童ＮＡＦＬＤ。 （１。Ｂ） ９．维生素Ｅ（ｏｒ．一生育酚）每天８００ＩＵ对肝活组织检 查证实的ＮＡＳＨ以及可疑ＮＡＳＨ儿童的肝组织学损害有改 善作用。因其疗效仍待考证，暂不推荐将维生素Ｅ用于儿童 ＮＡＳＨ的常规治疗。（１，Ｂ）） 参考文献
［Ｆｉｒｓｔａｕｔｈｏｒ＇ｓ蝴ｄｒ脚ｌ ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，Ｘｉｎｈｕａ
Ｈｏｓｐｉｔａｆ，Ｓｈａｎｇｈａｉ Ｊｉａｏｔｏｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｓｃｈｏｏｌ ｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，
Ｓｈａｎｇｈａｉ ２０００９２，Ｃｈｉｎａ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：ＦＡＮｄｉａｎ－ｇａｏ，Ｅｍａｉｈｆａｎｊｉａｎｇａｏ＠ｇｍａｉｌ．
能存在桥接纤维化和（或）肝硬化。（１，Ｂ）
３．尽管血清（浆）细胞角蛋白１８有望成为诊断ＮＡＳＨ的 生物标志物，但现尚不适宜将其推荐用于临床常规检测。（１，Ｂ） 七、ＮＡｎＤ患者肝活组织检查的适应证 １．对于可能存在脂肪性肝炎和进展期肝纤维化的 ＮＡＦｌＤ患者，推荐肝活组织检查。（１，Ｂ） ２．合并代谢综合征以及ＮＡＦＬＤ纤维化评分可用于明确 脂肪性肝炎和进展期肝纤维化的高危人群。（Ｉ，Ｂ） ３．对于无创措施难以排除肝脂肪变的其他病因或判断是 否并存其他慢性肝病时，推荐肝活组织检查。（１，Ｂ） 八、ＮＡＦｌＤ患者的处理 １．伴或不伴体育锻炼的低热量饮食可减轻体质量，通常 可以减少肝脏脂肪沉积。（１，Ａ） ２．体质量下降３％～５％以Ｅ就可减轻肝脂肪变，但只有 高达１０％的体质量下降才能改善肝脏炎症坏死程度。（１，Ｂ） ３．单纯通过体育锻炼只能减轻ＮＡＦＬＤ成人的肝脂肪变， 对其他肝组织学指标的改善作用尚待明确。（１，Ｂ） ４．二甲双胍不能改善成年ＮＡ兀Ｄ患者肝组织学病变， 故不推荐用于ＮＡＳＨ患者肝病的治疗。（１，Ａ） ５．皮格列酮可推荐用于肝活组织检查证实的ＮＡＳＨ患者 肝病的治疗，目前主要用于无糖尿病的ＮＡＳＨ患者且需明确 其长期疗效及安全性。（１，Ｂ） ６．维生素Ｅ（０ｔ－生育酚，８００ＩＵ／国改善无糖尿病的成 年ＮＡｓＨ患者的肝组织学损伤，推荐维生索Ｅ为成年无糖尿 病的ＮＡＳＨ患者的首选用药。（１，Ｂ） ７．暂不推荐维生素Ｅ治疗合并糖尿病的ＮＡＳＨ，没有肝 活组织检查资料的ＮＡＦＬＤ、ＮＡＳＨ肝硬化或隐源性肝硬化。（１， Ｃ）
通信作者：范建高，Ｅｍａｉｌ：ｆ到脚ｏ＠ｇｍａｉｌ．ｔｏｍ
万方数据
中华肝脏病杂志２０１２年６，ｑ第２０卷第６期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｈｅｐａｔｏｌ，Ｊｕｎｅ ２０１２．Ｖ０１．２０．Ｎｏ．６
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合并代谢综合征的ＮＡＦＬＤ患者肝活组织检查。（１。Ｂ）
２．ＮＡＦＬＤ纤维化积分可用于判断ＮＡＦＬＤ患者是否可
非酒精性脂肪性肝病（ＮＡＦＬＤ）的诊断标准为存在肝细
胞脂肪变的影像学或组织学依据。并能除外过量饮酒、药物或 遗传性疾病等可导致肝脂肪变的其他病因，疾病谱包括单纯性 脂肪肝（ｎｏｎａｌｃｏｈｏｌｉｃ ｆａｔｔｙ
二、对于影像学诊断的脂肪肝患者的评估 １．对于影像学诊断的脂肪肝患者，如果存在肝病相关症 状或体征或肝脏生物化学指标异常则需在按ＮＡＦＬＤ处理之前 认真排除其他原因。（Ｉ，Ａ） ２．对于影像学诊断的脂肪肝患者，如果没有肝病相关症
ｔｈｅ ｓ山ｄｙ ｏｆ Ｉ』ｖｅＴ
Ｄｊ９∞ｓ葛，ＡＡＳＩＤ）、美国胃肠病伴院
和美国胃肠病学会（Ａｎｍｒｋｍ［１ Ｑ曲磺ｆＩｔｅｒＤｌｏｇ妇】ＡｍｏｄａＳｏｎ， ＡＧＡ）共同起草《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》，井于４月６ 日全文在线发表于Ｈｅ／麓ｔｏ／ｏｇｙ杂志，旨在协助内科医师和预 防保健人员诊断及防治ＮＡＦＬＤ。该指南的推荐意见源于：① 截止２０１１年６月Ｍｅｄｌｉ他所收录的ＮＡＦＬＤ文献｝②美国内
口ｉｎｔ］ （收稿日期：２０１２．０４—２２）
（本文编辑：彭智）
万方数据
ｂｙ ｔｈｅ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｔｈｅ ｓｔｕｄｙ ｏｆ Ｌｉｖｅｒ Ｄｉｓｅａｓｅｓ，