腹膜透析护理常规

腹膜透析护理常规相关知识腹膜透析（PD）是利用患者自身腹膜的半透膜特性，通过弥散和对流的原理，规律、定时地向腹腔内灌入透析液并将废液排出体外，以清除体内潴留的代谢产物、纠正电解质和酸碱失衡、超滤过多水分的肾脏替代治疗方法。

护理问题/关键点1 腹膜炎2 营养失调：低于/高于机体需要量3 腹透导管功能障碍（移位、堵塞）4 腹透导管相关感染5 疼痛6 出血7 水肿（体液过多）8 肾性贫血9 肾性骨病10 水电解质酸碱平衡失调11 排便型态改变（便秘/腹泻）12 高血压13 焦虑14 活动无耐力15 教育需求初始评估1 生命体征及体重2 患者及家属文化程度，视力、听力及语言交流方式，对疾病的认知度3 胃纳及营养状况4 有无电解质紊乱、酸中毒等情况5 腹透置管固定、钛接头连接情况，皮下隧道、导管出口处皮肤情况6 水肿情况及尿量、超滤量7 腹透液的量、颜色、性状及引流是否通畅8 实验室检查：血常规、电解质、肝肾功能、腹水常规，必要时腹水涂片、培养，大便培养、尿常规等9 居家腹透情况和家庭环境10 用药情况，药物的作用及副作用持续评估1 生命体征及体重2 营养、排便状况3 心理状况4 腹透置管固定、钛接头连接情况，皮下隧道、导管出口处皮肤情况5 有无腹痛、发热等腹膜炎表现6 腹透液的颜色、量、性状及引流是否通畅7 有无电解质紊乱、酸中毒的表现8 尿量、尿色、水肿消长情况9 有无感染现象10 有无乏力、恶心呕吐、头晕头痛、皮肤瘙痒等透析不充分的表现11 实验室检查及辅助检查：血常规、电解质、肝肾功能、腹水常规，必要时腹水涂片、培养，腹部平片、B超、心电图等12 治疗效果13 患者及家属腹透操作情况术前准备1 向患者和家属讲述腹透的原理、操作程序、术后并发症、疼痛评分等，消除患者的紧张心理，发放购物卡，备齐腹透用物如暖液袋、脸盆、腹带、夹子、洗手液等。

2 完善术前评估单，关注术前置管部位及隧道出口标记、关注凝血功能等检验结果。

3 予腹部、会阴部清洁备皮，并清洗脐部。

4 术前晚保持良好的睡眠，进食易消化食物，保持大便通畅，遵医嘱灌肠。

5 遵医嘱做皮试，术前可预防性使用抗生素。

6 术晨禁食禁饮。

7 术前排空大小便，使腹部保持空虚，更换手术衣、帽。

术后干预措施1 活动术后第1天床边活动，3天后根据腹部切口情况逐渐增加活动量，活动时注意导管固定，避免牵拉。

2 饮食局麻术后即可进食易消化食物，全麻术后6小时进食。

保持大小便通畅，排便不畅者，遵医嘱使用通便药。

3 病情观察监测生命体征，注意血压变化。

4 切口护理评估患者切口疼痛情况，观察手术切口有无渗血、渗液，关注腹部体征。

5 腹透导管护理5.1关注管路的连接情况，尤其是钛接头与短管的连接，妥善固定导管，使用腹带。

5.2早期出口处护理（<6周)：换药次数不必太频繁，2~3天换药一次，严格无菌操作，出口处有渗血、渗液应及时换药，并保持腹部清洁；长期出口处护理（>6周）：每天或隔天换药1次。

保持导管出口处干燥，不能行盆浴和游泳。

术后2周可行淋浴，淋浴时应使用人工肛袋保护出口处，完毕后出口处应及时换药。

5.3外接短管使用6个月必须更换，如有破损或开关失灵时应立即更换，在进行导管及外接短管护理时不可接触剪刀等锐利物品。

碘帽为一次性用品，不可重复利用。

6 冲洗腹腔遵医嘱用1.5%葡萄糖腹膜透析液2L，每次500ml冲洗腹腔，注意灌入液体的速度，引出液体的速度、颜色、出量等情况，一般即进即出，如引流不畅告知主管医生。

7 并发症的观察与处理7.1腹膜炎：是腹透最常见的急性并发症，也是造成腹透技术失败和患者死亡的主要原因之一。

腹透患者具备以下3项中的2项或以上可诊断腹膜炎：①腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发热；②透出液中白细胞计数>100×106/L，中性粒细胞比例>50%；③透出液中培养有病原微生物生长。

7.1.1严密观察透出液有无浑浊，患者有无腹痛、发热、超滤量明显下降等症状。

7.1.2正确地保存透出液并送检：怀疑腹膜炎时应立即将最近一袋透出液留取化验。

7.1.3透析液中遵医嘱加抗生素留腹，为预防纤维素堵塞腹透管，在腹透液中遵医嘱添加肝素。

7.1.4在同一袋腹透液中加入两种抗生素时，应使用不同的注射器将药物分别注入。

加药时严格无菌操作原则，每次加药前需消毒药物及腹透液各三遍。

7.2腹膜透析导管相关感染：包括出口处感染和隧道感染，是导致腹透相关腹膜炎和拔管的主要原因之一。

7.2.1出口处感染：表现为导管出口处水肿、疼痛，出现脓性分泌物，周围皮肤红斑、结痂，出现肉芽组织等。

应加强局部换药和使用抗生素乳膏，并静脉使用抗生素治疗。

7.2.2隧道感染：是发生于腹透导管皮下隧道周围软组织的感染性炎症，通常伴发于出口处感染。

其临床表现隐匿，可出现红斑、水肿或皮下隧道触痛等。

治疗同出口处感染。

7.3腹透导管功能障碍：如导管移位、导管堵塞等。

7.3.1导管移位：表现为腹透液单向引流障碍，流出液量减少、流速减慢或停止。

观察患者排便状况，宣教增加活动，使用轻泻剂或肠道抗生素；伤口愈合前避免反复牵拉腹透导管；协助患者更换体位，鼓励患者踮脚尖、爬楼梯等利用重力作用使导管复位，或行手法复位；若无效，需手术重新置管。

7.3.2导管堵塞：表现为腹透液单向或双向引流障碍。

鼓励患者早期下床活动，保持大便通畅；如有血性腹水，可在腹透液或腹透导管内加入肝素，避免血凝块阻塞；遵医嘱予0.9%生理盐水50~60ml快速、加压推入腹透导管，避免回抽以免大网膜吸附加剧堵塞；如果怀疑纤维素或血块堵塞导管，使用尿激酶封管。

7.4出血：临床表现与出血部位有关，可出现腹壁血肿或血性透出液。

术前评估凝血状态，停用抗凝药物；如有血性透出液，用0.5~1L生理盐水或腹膜透析液冲洗；伤口或出口处出血压迫止血；大出血需外科手术处理；如与经期有关，无需特殊处理。

7.5蛋白质丢失和营养不良：腹透时部分蛋白质透过腹膜从透析液中丢失，一般丢失量约为0.5g/L，高转运和高平均转运患者的蛋白丢失量较多，腹膜炎时蛋白丢失量明显增高。

加强腹透析患者饮食宣教；选择优质蛋白质饮食，占60%以上；摄入足够的碳水化合物；鼓励患者摄入含不饱和脂肪酸多的植物油，以利于降低胆固醇、甘油三酯；对有水肿、高血压和少尿者要限制食盐；适当补充水溶性维生素、锌，限制含磷高的食物。

在透析治疗期间加用复方a-酮酸，可改善营养状况。

7.6疼痛：手术切口疼痛可遵医嘱使用止痛片。

透析过程中因透析液温度过高或过低、灌注或排出液体过快、透析管位置过深等都会引起疼痛，应尽量去除诱因，不能耐受者可遵医嘱在透析液中加利多卡因，无效时减少透析次数或缩短留腹时间。

7.7疝：表现为腹壁局部膨隆，当腹透液放入时，局部膨隆更明显。

应避免长时间做咳嗽、负重、屏气等增加腹内压的动作，治疗一般需要外科手术修补。

7.8会阴部水肿：表现为腹透液注入后出现会阴部疼痛伴肿胀。

应暂停透析，卧床并抬高患处，手术缝合缺失部位。

7.9腹膜透析糖、脂代谢紊乱：目前常用的腹透液以葡萄糖为渗透剂，持续非卧床腹膜透析（CAPD）平均每天吸收葡萄糖100~200g（400~800kcal），这些热卡提供的热量使透析患者体重增加。

长期治疗增加糖负荷，导致胰岛素分泌的增加以及胰岛素抵抗，产生脂代谢紊乱。

应定期检查血糖和血脂，限制高糖高脂饮食；血糖升高可口服降糖药物或胰岛素注射；他汀类降脂药是腹透患者首选的降脂药物，服用期间定期监测肝功能和磷酸肌酸激酶。

7.10腹膜功能衰竭：4.25％葡萄糖腹透液2L，留腹4H后引流，超滤量小于400ml称为超滤衰竭。

如患者导管功能良好，未发生腹膜炎，依从性良好而出现超滤量减少甚至负超应进一步检查是否发生超滤衰竭。

7.11心血管并发症：是导致腹透患者死亡的首要原因。

应注意纠正贫血、保持容量平衡、维持钙磷代谢平衡、纠正脂代谢紊乱和纠正炎症；如有心肌供血不足，使用药物扩张冠状动脉；如有冠脉狭窄，必要时行冠脉搭桥或支架植入术。

8 腹透患者多为居家治疗，操作者往往是患者、家属或其他非医务人员。

规范的宣教和培训是预防腹透相关感染的关键措施之一。

内容包括腹透换液、出口处换药操作及居家透析常见问题的处理、随访频率及注意事项等，健康教育需贯穿整个治疗及后续随访过程。

健康教育1 说出腹透的定义及目的2 掌握腹透术前的干预措施3 掌握腹透术后护理干预及宣教培训内容4 了解腹透常见的并发症及处理5 讨论并做好出院后计划：A.饮食B.活动C.换液操作，导管出口处护理D.居家透析常见问题及紧急处理措施，腹透日记记录E.注意个人卫生，预防感染F.每1~3个月门诊随访G.调整心态，保持乐观情绪。

附一特殊检查：腹膜平衡试验（PET）腹膜平衡试验是用于评估腹透患者腹膜转运功能的一种半定量的临床检测方法，其基本原理是在一定条件下测得的腹透液与血液中肌酐和葡萄糖浓度的比值（D/Pcr）及透析前、后葡萄糖浓度的比值（D/Doglu），据此确定患者腹膜转运的类型，来指导医生制定达到充分透析的最佳治疗方案。

据PET结果，将腹膜转运特性分为以下四类：高转运D/Pcr值0.81～1.03；高平均转运为0.65～0.80；低平均转运为0.50～0.64；低转运为0.34～0.49。

标本采集具体过程1 前夜常规保留腹膜透析液（不限浓度）2L 8~12H。

2 准备2.5%腹膜透析液2L，加温至37℃。

3 患者取坐位，在20min内引流出前夜保留8~12H的透析液，测定其引流量。

4 患者取仰卧位，将2L 2.5%的腹膜透析液以200ml/min的速度灌入腹腔内，记录灌入完毕的时间，并以此定为0H。

在透析液每灌入400ml时，嘱患者左右翻身，变换体位。

5 腹腔保留透析液0H和2H时分别收集透析液标本：从腹腔内引流出200ml透析液，摇动2~3次；消毒加药口；用注射器抽出10ml透析液，测定肌酐和葡萄糖浓度，将剩余的190ml灌回腹腔；留取标本。

6 腹腔保留2H时，同时抽取血标本，测定血糖和肌酐。

7 腹腔保留4H后，患者取坐位，在20min内将腹腔内透析液全部引流出来。

8 摇动腹膜透析袋2～3次，抽出透析液10ml，测定葡萄糖和肌酐浓度。

测定引流量。