传统中医治疗知情同意书

传统中医治疗知情同意书

患者姓名 性别 年龄 疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有 ，需要进行

法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、 疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况， 根据患者

的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案， 或意外情况

的发生。 病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治

虽然发生率很低，但是不能完全避免。 医师将

在治疗或住院期间尽量避免这些并发症

治疗潜在风险和对策

医生告知我治疗时可能发生的一些风险， 有些不常见的风险可能没有在此列出， 具体的治疗

方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容， 如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。

2、疾病的复发或发生其他新的疾病。

3、 为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。

4、 因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导 致疗效达不到患者及家属的满意。

5、 在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。

传统中医康复治疗是以中医理论为基础， 通过舒通经络促和药物渗透的的方法， 使患者受限 或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，

从而提高生活质量并回归社会。 由于各种医学治疗方

病历号

治疗方案

6、康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、