疑难护理病例讨论记录
产科疑难病例讨论记录范文护理
产科疑难病例讨论记录范文护理一、病例介绍。
（一）基本信息。
患者姓名：李某，女，28岁，孕34 + 3周，G1P0。
（二）病史。
1. 既往史。
患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。
2. 现病史。
因“间断性下腹痛伴阴道少量流血1天”入院。
患者1天前无明显诱因出现下腹痛，呈间断性，疼痛程度较轻，可忍受，同时伴有阴道少量流血，色鲜红，无血块。
（三）入院检查。
1. 体格检查。
体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg。
心肺听诊无异常，腹部膨隆，宫高30cm，腹围90cm，胎位LOA，胎心140次/分，规律。
宫缩不规则，强度较弱。
2. 辅助检查。
- 血常规：Hb 110g/L，WBC 10.5×10⁹/L，N 75%，PLT 150×10⁹/L。
- 凝血功能：PT 12s（正常参考值11 - 14.5s），APTT 30s（正常参考值28 - 43.5s），FIB 3.0g/L（正常参考值2 - 4g/L）。
- B超：胎盘位于子宫前壁，下缘距宫颈内口约2cm，提示胎盘低置状态。
二、护理评估。
（一）健康史评估。
详细询问患者孕期情况，包括产检次数、是否有异常发现等。
患者孕期产检基本规律，但未发现胎盘低置情况。
了解患者近期的生活方式、情绪状态等，患者表示近期生活规律，无特殊事件影响情绪。
（二）身体状况评估。
1. 生命体征评估。
持续监测患者生命体征，重点关注血压、心率、呼吸、体温的变化。
目前生命体征平稳，但需警惕因胎盘低置可能引发的出血导致休克等情况，密切观察血压波动情况。
2. 产科情况评估。
- 子宫收缩：持续观察宫缩情况，记录宫缩的频率、强度和持续时间。
目前宫缩不规则且较弱，但有可能发展为规律宫缩，导致早产。
- 阴道流血：密切观察阴道流血量、颜色和性质。
少量鲜红色血提示胎盘低置部位的小血管破裂，如流血量增多，需及时处理。
- 胎儿情况：通过胎心监护仪持续监测胎心变化，目前胎心140次/分，规律，但胎盘低置可能影响胎儿血供，需随时关注。
护理疑难危重病历讨论记录范文
护理疑难危重病历讨论记录范文日期：[具体日期]地点：[科室名称]护士站。
主持人：护士长[护士长姓名]参与人员：责任护士[责任护士姓名]、护士[护士1姓名]、护士[护士2姓名]、护士[护士3姓名]等。
一、病例介绍。
责任护士[责任护士姓名]：咱今天来讨论一下1床王大爷这个病例哈。
王大爷，75岁了，因为“慢性阻塞性肺疾病急性加重、呼吸衰竭”住进来的。
这大爷身体状况可复杂了，他除了有老慢支，还有高血压、冠心病呢。
现在王大爷的情况是呼吸特别费劲，氧饱和度老是不稳定，吸着氧呢也就在88% 92%之间晃悠。
痰液又黏稠，不容易咳出来，憋得大爷脸通红，看着可揪心了。
而且大爷因为长期生病，身体可瘦了，营养状况也不好，这也影响他的恢复啊。
二、护理问题及措施讨论。
# （一）呼吸道管理问题。
护士[护士1姓名]：我觉得这痰液的事儿得好好想想法子。
现在给他做雾化吸入，但是效果好像不太理想。
是不是能调整一下雾化液的配方呢？我听说加一点乙酰半胱氨酸进去，化痰效果可能会更好。
责任护士[责任护士姓名]：这倒是个主意。
不过咱得先看看大爷对乙酰半胱氨酸过不过敏。
还有啊，光靠雾化也不够，得想办法让大爷把痰咳出来。
咱能不能多给他拍拍背，增加拍背的次数和力度，按照从下往上、从外向里的顺序拍，就像给大爷的肺做个按摩似的，把那些黏糊糊的痰给震松了。
护士长[护士长姓名]：对，拍背这个事儿得注意方法。
而且每次拍完背，要让大爷尽量用力咳嗽，别让他怕疼就憋着。
要是大爷自己实在没力气咳，咱们可以试试用吸痰器，不过这可得小心点，别把大爷的呼吸道给弄伤了。
# （二）氧疗问题。
护士长[护士长姓名]：调氧流量可不能太莽撞了。
咱得先评估大爷的呼吸情况，看看他的呼吸频率、节律有没有变化。
要是一下子调得太大，可能会引起大爷呼吸抑制呢。
而且咱们得时刻观察大爷的神志、口唇颜色啥的，这些都是判断氧疗效果的关键。
我觉得可以先把氧流量调到2.5L/min，然后密切观察，就像盯着宝贝似的盯着大爷的情况。
疑难护理病例讨论记录
疑难护理病例讨论记录疑难护理病例讨论记录时间：2019-02-06责任护士：XXX主查房人：XXX查房患者姓名：XXX ID号：XXX诊断：1.脑干梗塞（桥脑、延髓），持续植物状态2.吸入性肺炎（多重耐药细菌+真菌），气管造口状态3.高血压病（3级）4.高血压性肾病，慢性肾功能不全患者简要病情：患者男性，81岁。
于2018年1月30日在家突发头晕、四肢无力、麻木、眩晕、二便失禁、失语、吞咽-咳嗽障碍，此后进展到意识障碍，昏迷。
在ICU抢救，插管上呼吸机一个月，但仍然意识障碍，全身仅左眼能睁闭，其余部位均不能活动，四肢瘫。
因多次出现重症肺炎，呼吸衰竭，反复发热，治疗过程中出现院内感染，多重耐药菌感染。
入我院以后，曾经出现高热、心衰、呼衰。
2018年9月12日前后患者开始出现全身散在多发水疱，考虑糖尿病性大疱。
约10天以后发现由骶尾部大疱引起的皮肤破溃出现感染，皮肤坏死。
9月25日开始给予局部每天换药处理，但感染坏死未能得到有效控制。
于10月8日烧三科会诊诊断为“III期褥疮”。
遂给予行局部清创，负压吸引，但创面仍持续扩大。
与烧三科协商，调整治疗方式，停止持续负压吸引治疗，改成每日碘伏换药处理。
2019年1月20日开始出现肾功能不全与高钾血症，BUN14.0mmol/L，Cr 227.1umol/L，K+ 7.20mmol/L，并伴有交界区心律，心率过缓，于2019年1月27日行床旁血液透析治疗，将血钾降至5.0mmol/L以下，尿素氮16.63mmol/L、肌酐194umol/L，心率恢复至正常。
目前病情平稳。
主要治疗措施：每日输入改善微循环药物，如凯时、血栓通等药物，其他治疗：舒普深+利奈唑胺等抗感染治疗，XXX化痰治疗。
当前护理问题：1.电解质紊乱：与高钾、低钠有关。
2.体温过高：与患者肺部感染及骶尾部褥疮有关。
3.清理呼吸道无效与肺部感染有关。
4.皮肤完整性受损：与骶尾部褥疮有关。
5.体液过多：与肾功能不全有关。
护理疑难病例讨论记录范文
护理疑难病例讨论记录范文护理疑难病例讨论记录。
日期，2022年3月15日。
地点，XX医院。
参与人员，主治医生、护士长、护士、病患家属。
病例简介，患者XXX，女，65岁，因咳嗽、呼吸困难、胸痛等症状入院，经过检查确诊为肺癌晚期。
讨论内容：
1. 目前患者症状较为严重，呼吸困难明显，需要加强呼吸支持治疗，考虑给予氧疗和支气管扩张药物。
2. 由于患者病情较为复杂，需要密切观察病情变化，及时调整治疗方案。
护士应加强对患者的监护，定时观察患者的生命体征，并及时记录。
3. 针对患者的营养支持问题，护理团队需要与营养科医生进行
沟通，制定个性化的营养支持方案，确保患者的营养状况得到改善。
4. 考虑患者的心理健康问题，护理团队应加强心理护理工作，
关注患者的心理变化，及时进行心理疏导，减轻患者的焦虑和抑郁
情绪。
5. 与患者家属进行沟通，告知患者的病情严重性，引导家属正
确对待患者，协助护理工作，共同为患者提供更好的护理服务。
结论：
通过本次讨论，我们对患者的护理工作有了更清晰的认识，明
确了下一步的护理方向和重点工作。
希望护理团队能够密切配合，
共同努力，为患者提供更全面、更专业的护理服务，帮助患者尽快
康复。
护理疑难病例讨论记录范文
护理疑难病例讨论记录范文病例背景患者，女性，65岁，因肺癌晚期入院。
患者主诉呼吸困难、咳嗽、胸痛等症状加重，伴有食欲减退、体重下降等表现。
患者曾接受过化疗和放疗治疗，但疗效不佳。
目前患者病情进展，出现了肺部感染和呼吸衰竭等并发症。
护理问题1.呼吸困难：患者呼吸困难加重，需要氧疗和呼吸机辅助呼吸。
但患者情绪不稳定，经常拒绝使用呼吸机，导致氧饱和度下降，呼吸困难加重。
2.营养不良：患者食欲减退，体重下降明显，需要营养支持。
但患者口干舌燥，咽喉疼痛，不愿意进食，导致营养不良加重。
3.疼痛管理：患者胸痛明显，需要疼痛管理。
但患者对药物过敏，不能使用常规的止痛药物。
护理措施1.呼吸困难：护士需要与患者进行沟通，解释呼吸机的作用和使用方法，帮助患者缓解焦虑情绪，提高使用呼吸机的意愿。
同时，护士需要监测患者的氧饱和度和呼吸频率，及时调整氧疗和呼吸机的参数，保证患者的呼吸功能稳定。
2.营养不良：护士需要根据患者的口感和口腔状况，选择适合患者的食物和饮料，提供营养丰富、易于消化的食物。
同时，护士需要加强口腔护理，缓解患者的口干舌燥和咽喉疼痛，提高进食的舒适度。
3.疼痛管理：护士需要了解患者的过敏史和疼痛程度，选择适合患者的止痛药物和剂量。
同时，护士需要监测患者的疼痛程度和药物反应，及时调整药物剂量和给药方式，保证患者的疼痛得到有效控制。
护理效果1.呼吸困难：经过护士的耐心沟通和细心照顾，患者逐渐接受了呼吸机的使用，氧饱和度和呼吸频率得到了有效控制，呼吸困难得到了缓解。
2.营养不良：护士根据患者的口感和口腔状况，提供了适合患者的食物和饮料，加强了口腔护理，患者的食欲和体重得到了明显改善。
3.疼痛管理：护士根据患者的过敏史和疼痛程度，选择了适合患者的止痛药物和剂量，及时调整药物剂量和给药方式，患者的疼痛得到了有效控制。
护理体会护理疑难病例需要护士具备扎实的专业知识和丰富的临床经验，需要护士具备良好的沟通能力和心理护理技巧，需要护士具备细心、耐心、责任心和创新精神。
急诊科护理疑难病例讨论讨论记录范文
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中毒护理疑难病例讨论记录
中毒护理疑难病例讨论记录案例概述本次讨论的疑难中毒病例涉及一名30岁女性患者，被紧急送往急诊科。
患者主诉剧烈腹痛、呕吐、头痛和精神恍惚。
经过详细询问和初步检查，发现患者可能中毒，但中毒物质未知。
本次讨论的目的是探讨患者的中毒原因以及制定正确的护理干预措施。
讨论内容和观点中毒原因的初步判断根据患者的症状和体征，我们可以初步判断患者可能受到以下中毒原因之一的影响：1. 食物中毒：患者出现腹痛和呕吐等胃肠道症状，可能是食物中毒引起的。
2. 药物中毒：患者有头痛和精神恍惚的症状，可能是药物中毒所致。
3. 化学物质中毒：如果患者近期曾接触或暴露于某种化学物质，可能是该物质导致了中毒症状。
进一步检查和诊断为了确定中毒原因，我们需要进行一系列的检查和诊断：1. 实验室检查：进行血液、尿液和呕吐物的化验，寻找中毒物质的证据。
2. 毒物筛查：通过毒物筛查测试，排除或证实常见的毒物中毒原因。
3. 详细询问：患者及其家属需要提供患者近期的饮食、用药和工作环境等信息，以帮助确定中毒原因。
护理干预措施在等待进一步诊断结果时，我们应采取以下护理干预措施：1. 维持生命体征的稳定：确保患者的呼吸、循环和体温正常。
2. 缓解疼痛和恶心：使用适当的药物缓解患者的腹痛和恶心症状。
3. 密切观察和监测：注意患者的意识、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化，及时发现并处理任何异常情况。
4. 提供心理支持：面对中毒的不确定性，患者可能出现焦虑和恐惧情绪，我们应给予心理支持和安抚。
结论本次中毒疑难病例的讨论，虽然中毒原因尚不明确，但我们通过进一步的检查和诊断可以找到答案。
针对患者的护理干预措施，我们应紧密监测患者的病情并提供适当的支持和治疗。
护士疑难病例讨论分析及总结范文
护士疑难病例讨论分析及总结范文一、护士疑难病例讨论分析及总结在我们护理工作中，总会遇到一些疑难病例，这些病例的诊断和治疗过程中需要我们护士与医生共同探讨、分析和总结。
今天，我们就来谈谈一起遇到的疑难病例，通过讨论分析，希望能为今后的工作提供一些借鉴。
这起病例的患者是一位60岁的女性，患有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病。
近期出现心慌、胸闷、气促等症状，病情较为严重。
经过初步检查，患者的血压、血糖等指标均偏高，心脏听诊也发现部分心肌缺血。
针对这些症状，我们护士首先建议患者住院观察，并进行进一步检查。
在患者住院期间，我们密切关注患者的病情变化，及时记录相关信息。
我们也向医生请教了一些关于这类疾病的知识，以便更好地为患者服务。
通过与医生的多次沟通，我们对患者的病情有了更深入的了解。
二、疑难病例讨论分析1.1 病因分析根据患者的病史和检查结果，我们认为患者的症状可能是由于高血压、糖尿病、冠心病等慢性病引起的。
这些疾病都会导致血管收缩、血流受阻，从而引起心肌缺血、心绞痛等症状。
患者的年龄较大，可能还存在其他潜在的心血管疾病。
因此，我们需要对患者进行全面的检查，以确定病因。
1.2 治疗方案针对患者的病情，我们建议采取以下治疗措施：一是调整患者的生活方式，包括合理饮食、适量运动等；二是控制患者的血压、血糖等指标；三是给予抗血小板药物、硝酸酯类药物等药物治疗；四是根据患者的具体情况，考虑是否需要进行冠状动脉支架植入术或冠状动脉旁路移植术等手术治疗。
2.1 患者的心理状况在讨论过程中，我们注意到患者的心理状况对病情的影响不容忽视。
患者可能会因为担心病情恶化、害怕手术等原因而产生焦虑、抑郁等情绪。
因此，我们需要加强心理干预，帮助患者建立信心，减轻其心理压力。
2.2 家庭支持的重要性患者的家庭成员在病情治疗中起着举足轻重的作用。
他们需要了解患者的病情，配合医护人员进行治疗。
家庭成员的关爱和鼓励也能给患者带来力量，帮助其更好地应对疾病。
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疑难护理病例讨论记录
时间 2019-02-06 责任护士 xxx 主查房人 xxx
查房患者姓名：xxx ID号：xxx
诊断：1、脑干梗塞（桥脑、延髓），持续植物状态2、吸入性肺炎（多重耐药细
菌+真菌），气管造口状态3、高血压病（3级） 4、高血压性肾病，慢性肾功能
不全
患者简要病情：患者男性81岁，于18年1月30日在家突发头晕、四肢无力、
麻木、眩晕、二便失禁、失语、吞咽-咳嗽障碍，此后进展到意识障碍，昏迷。
在ICU抢救，插管上呼吸机一个月，但仍然意识障碍，全身仅左眼能睁闭，其余
部位均不能活动，四肢瘫。因多次出现重症肺炎，呼吸衰竭，反复发热，治疗过
程中出现院内感染，多重耐药菌感染。入我院以后，曾经出现高热、心衰、呼衰。
2018年9月12日前后患者开始出现全身散在多发水疱，考虑糖尿病性大疱。约
10天以后发现由骶尾部大疱引起的皮肤破溃出现感染，皮肤坏死。9月25日开
始给予局部每天换药处理，但感染坏死未能得到有效控制。于10月8日烧三科
会诊诊断为“III期褥疮”。遂给予行局部清创，负压吸引,但创面仍持续扩大。与
烧三科协商，调整治疗方式，停止持续负压吸引治疗，改成每日碘伏换药处理。
2019-1-20开始出现肾功能不全与高钾血症，BUN14.0 mmol/L, Cr227.1 umol/L,
K+ 7.20mmol/L，并伴有交界区心律，心率过缓，于2019-1-27行床旁血液透析治
疗，将血钾降至5.0mmol/L以下，尿素氮16.63mmol/L、肌酐194umol/L，心率
恢复至正常。目前病情平稳。
主要治疗措施：每日输入改善微循环药物，如凯时、血栓通等药物，其他治疗：
舒普深+利奈唑胺等抗感染治疗，沐舒坦化痰治疗。
当前护理问题：1、电解质紊乱：与高钾、低钠有关
2、体温过高：与患者肺部感染及骶尾部褥疮有关
3、清理呼吸道无效与肺部感染有关
4、皮肤完整性受损：与骶尾部褥疮有关。
5、体液过多：与肾功能不全有关
6、营养失调：与患者鼻饲饮食营养摄入不均有关
7、有误吸的危险与意识障碍留置胃管有关
已采取的护理措施：
1、严密观察病人电解质变化情况。
2、准确统计病人出入量，异常时及时报告医生。
3.体温超过38.0℃，报告医生，遵医嘱给予物理或药物降温。
4.出汗后更换衣物，注意保暖。
5观察痰液颜色、量及性质。
6.保持室内空气新鲜，每日通风2-3次，每次30分，注意保暖。
7.气管切开处每日更换喉垫四次并严格消毒，每周一三五更换呼吸滤器及气管
切开盘。
8、翻身时动作要轻柔，防止拖、拉、拽、擦伤皮肤，每两小时翻身叩背一次、
严格床头交接班。持续使用防褥疮气垫床
9每日烧伤科医生给予患者换药1次，护士在医生换药时及时观察创面愈合情
况。
10 记录24小时出入量。异常时报告医生，并遵医嘱给药。
11. 抬高水肿的下肢，增加静脉回流，以减轻水肿。
12 为改善肾血流，遵医嘱泵入小剂量多巴胺。
13、遵医嘱输入白蛋白。
14、遵医嘱给予鼻饲肠内营养液。
15呕吐时头偏向一侧或侧卧位，防止误吸。
此次查房目的：系统学习呼衰及急性脑梗塞相关知识,讨论该病人的护理措施
查房（讨论）记录：
责任护士xxx：我来讲一下呼衰概念
呼衰是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以至于在静息状
态下不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或）不伴二氧化碳储留，引起一系
列生理功能和代谢的临床综合征。
护士xxx：我来讲一下呼衰临床表现和病因：
临床表现：
1：呼吸困难
2：发绀
3：神经系统症状：急性缺氧可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐。慢性缺氧
多表现为智力或定向力功能障碍。
4：血液循环系统症状：多数患者有心率加快、也可有血压下降、心律失常
5：消化和泌尿系统症状：严重呼衰对肝脏功能都有影响。
病因：
1：气管支气管疾病：如慢性支气管炎、哮喘。
2：肺部疾病：肺气肿、肺心病、肺纤维化都可导致呼衰。
3：胸廓疾病：胸廓畸形、外伤、手术创伤、气胸、胸腔积液。
4：呼吸中枢病变：脑部炎症、损伤、肿瘤、药物中毒。
5：肺血管疾病：如肺动脉栓塞。
6：神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患：脑血管病变、脑炎、脑外伤、电击
伤、药物中毒等直接或间接抑制呼吸中枢。
护士xxx：我来讲一下呼衰的分类：
1：按动脉血气结果分为两种类型
1型呼衰：缺氧而无二氧化碳储留（氧分压小于60mmHg，二氧化碳分压降
低或正常）
2型呼衰：缺氧伴二氧化碳储留（氧分压小于60mmHg，二氧化碳分压大于
50mmHg）
2：按病程分为急性和慢性呼衰
3：按病理生理分：泵衰竭（如神经肌肉病变引起者）和肺衰竭（呼吸器官如：
气道、肺和胸膜病变引起者）
护士xxx：我来讲一下呼衰的护理
1：要点 1型呼衰应纠正缺氧，2型呼衰提高肺泡通气量，保持呼吸通畅，积极
控制感染合理给氧。
（1） 保持呼吸道通畅给予痰液湿化，刺激咳嗽，辅助排痰，应用支气管扩张
剂，必要时插管、气管切开和呼吸机辅助呼吸
（2） 积极控制呼吸道感染
（3） 合理用氧
（4） 呼吸兴奋剂的应用
（5） 酸碱失衡及电解质紊乱的处理
（6） 支持治疗
2：密切观察
（1） 呼吸困难时的节律、频率
（2） 紫绀：观察口唇吸氧后的表现
（3） 神志的改变：患者出现烦躁不安、神志恍惚、昏迷、双侧瞳孔缩小和
颅内压升高的表现
（4） 心血管系统的改变：心动过速、过缓，心律不齐、血压升高或降低
动脉血气的正常值及临床意义
1：pH 7.35~7.45
Po2 80~100mmHg
Pco2 35~45mmHg
Hco3 22~27mmol/L
BE +(-)3mmol/L
护士xxx：
我来讲一下脑梗塞的概念和临床表现：
脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，继而因多
种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、
坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。
临床表现：
1）起病突然，常在安静睡眠或休息时发病。起病在数小时或1~2天内达到
高峰。
2）头痛、眩晕、耳鸣、瘫痪，可以是单个肢体或一侧肢体，可以是上肢比
下肢重或下肢比上肢重，并出现吞咽困难、言语不清、恶心、呕吐、严重者很快
昏迷不清。
3）此病常见于中年以上或老年人。60岁以上有动脉硬化、高血脂、和糖尿
病病人易发生。部分病人有前驱症状，如头晕、恶心、一过性肢体麻木、起病较
缓慢，多在夜间睡眠中发生，次日晨起发现半侧肢体瘫痪。部分病人白天发作。
少数病人出现不同程度的意识障碍，同时合并脑水肿，也可伴有颅内高压症状。
针对该病人责任护士xxx采取了以下的护理措施：
（1）遵医嘱使用化痰药物：沐舒坦。及时添加湿化罐内的灭菌蒸馏水，根据痰
液粘稠度及时改变湿化程度。及时吸出气管套管内及口腔内的痰液，吸痰前
后注意提高氧浓度，及吸痰前及时给予盐水湿化气道。
（2）密切关注病人的血氧饱和度，动脉血气变化，以及瞳孔及神智的变化，发
现异常及时报告。
（3）保持呼吸道通畅，及时给予患者吸痰。
（4）遵医嘱给予患者呼吸机辅助呼吸。
（5）定时翻身叩背，观察骶尾部褥疮创面的情况。
护士长xxx：
该病人为老年男性，病史明确，诊断也很及时，对于1型呼衰应纠正缺氧，
2型呼衰提高肺泡通气量，保持呼吸通畅，积极控制感染合理给氧。保持呼吸道
通畅给予痰液湿化，刺激咳嗽，辅助排痰，遵医嘱应用支气管扩张剂，必要时插
管、气管切开和呼吸机辅助呼吸积极控制呼吸道感染合理用氧，呼吸兴奋剂的应
用，酸碱失衡及电解质紊乱的处理，支持治疗，查房时观察患者骶尾部褥疮的创
面。