临床路径病历质控表
临床-路径管理工作实施计划方案及对策
人民医院临床路径管理实施方案为进一步规医护人员执业行为，加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高卫生资源利用效率，控制和降低临床常见病医药费用，减轻患者负担，根据卫医政发〔2009〕116号《卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知》和《关于印发医疗机构临床路径管理指导原则的通知》国卫医发〔2017〕49号等文件精神，结合我院实际，制订临床路径管理实施方案。
一、指导思想认真落实深化医药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，促进社会和谐。
二、总体目标发展一套兼具质量与成本效益的临床路径模式，确保医疗质量，减少不必要的医疗护理差异，合理使用医疗资源，严格控制医疗成本支出。
促进医疗、护理行政团队的合作，强调医疗服务的连续性，增进医患沟通，建立和谐医患关系。
三、组织机构（一）临床路径试点工作管理委员会主任：副主任：成员：成立临床路径管理试点工作办公室，设在质控科，办公室主任紫红。
职责：1、制定临床路径实施方案并组织实施。
2、明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作。
3、确定实施临床路径管理病种与标准。
4、组织人员培训。
5、督查工作进展情况，实施临床路径的效益评价。
6、定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高。
（二）临床路径工作技术小组组长：副组长：成员：质控科负责组织临床科室科主任修订临床医师路径，护理部负责组织护士长修订护理路径。
质控科、护理部负责临床路径管理的综合考评，信息科建立临床路径的信息平台，负责相关病案信息收集、统计工作，财务科负责收费的实时监控。
职责：1、对临床路径的开发、实施进行技术指导；2、制订临床路径的评价指标和评价程序；3、对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；4、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。
（三）临床科室临床路径实施小组1、科一病区：组长：成员：2、科二病区：组长：成员：3、骨科：组长：成员：4、普通外科：组长：成员：5、妇产科：组长：成员：6、眼科：组长：成员：7、儿科：组长：成员：职责：1、所有成员对临床路径知识及相关容进行认真学习。
门急诊病历质量评定标准
德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。
一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。
医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。
（二）质量管理1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等；2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。
3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。
主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院内压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院内跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。
Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天内再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。
Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。
Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；精选资料，欢迎下载5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。
V、手术并发症类指标：1、手术患者并发症发生率；2、手术患者手术后肺栓塞发生例数；3、手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。
医院临床路径管理制度
医院临床路径管理制度一、临床路径管理是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。
二、院内各科室开展临床路径管理工作均需遵守本制度。
三、各科室开展临床路径管理应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。
四、设立组织，加强督导。
在院长、分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系负责开展单病种质量及临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。
医院成立临床路径管理领导小组，主要负责制定临床路径管理有关规章制度，对我院临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。
相关科室成立临床路径实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，主管医师主要负责临床路径的实施，临床路径实施过程的效果评价和分析，医疗部负责相关材料的收集、记录和整理及信息上报。
五、质量控制，评估改进。
（一）进入路径病历的选择要求：1、诊断明确。
2、无其他合并症、并发症和伴发病。
3、病人自愿（签署知情同意书）。
4、诊疗过程中未出现其他明显并发症、合并症。
（二）实施过程控制与变异分析。
（三）临床路径质量控制指标：1、诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率。
2、治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗生素使用率、病死率、一周内再住院率。
3、住院日指标：平均住院日、术前平均住院日。
4、费用指标：平均住院费用、每床日住院费用、手术费用、药品费用、检查费用。
（四）临床路径质量控制的主要措施：1、按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程。
2、健全落实诊断、治疗、护理各项制度。
3、合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平。
临床路径、单病种管理制度
临床路径、单病种管理制度Ⅰ 目的加强临床路径、单病种管理，规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全。
Ⅱ范围本制度适用于全院各临床科室。
Ⅰ 制度一、各科室开展临床路径病种应遵从以下原则：常见病、多发病；诊断治疗方案明确，技术成熟，疾病诊疗过程中变异较少；优先选择国家卫生健康委、国家中医药局已经印发临床路径的病种。
结合医院实际，筛选并确定开展临床路径的病种，同时具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。
二、设立组织，加强督导。
临床路径管理工作体系应当包括临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组和临床路径实施小组，按照实施方案职责落实执行。
三、质量控制，统计，评估改进（一）进入路径病历的选择要求：1.诊断明确；2.没有严重的合并症；3.预期能够按临床路径设计流程和时间完成诊疗项目。
（二）进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：1.患者出现严重并发症，需改变原治疗方案的；2.患者个人原因无法继续实施的；3.对入院第一诊断进行修正的；4.因合并症或检查发现其他疾病，需转科治疗的；5.其他严重影响临床路径实施的。
（三）实施过程控制与变异分析。
科室做好临床路径变异的记录、分析、报告和讨论工作。
对反复发生同一变异，可能影响此病种临床路径实施的，应及时、仔细查找原因，必要时通过修改临床路径等措施进行整改。
严格落实危急值管理制度。
当患者在临床路径实施过程中出现危急值情况，应当立即组织专家进行评估，确定是否退出路径，确保患者安全。
（四）科室对实施临床路径的病种需将入组率、完成率、平均住院日、平均住院费用、诊疗效果等指标进行统计分析；主管部门定期对监测指标进行汇总分析，持续改进。
四、各临床科室要高度重视临床路径质量管理控制工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，每月由科室个案管理员对本科室完成的临床路径病例进行统计分析，并按时上报至医务科，切实落实工作责任，保证临床路径管理工作顺利开展。
临床路径总结
临床路径总结•相关推荐一、上半年临床路径病例汇总20xx年第一季度我院住院患者总人数407人，进入路径330例，进入率81.08%，比去年同期增长9.96%，完成274例，完成率83.03%，比去年同期增长6.09%。
退出路径56例，小儿肺炎因为转院退出2例、慢性阻塞性肺气肿因为转院退出1例、剖宫产因为血象高退出44例，切口感染退出2例，切口脂肪液化退出1例、并发卵巢囊肿退出1例，并发上呼吸道感染退出1例，并发泌尿系感染退出1例、急性心梗因为并发心衰、心律失常死亡退出1例、腹股沟疝合并症1例、未手术1例。
二、上半年医院临床路径管理工作存在问题我院自20xx年6月实施临床路径管理工作并取得了一定的成绩，但是由于对临床路径的实施还处于探索阶段，认识还存在一定的局限性，不可避免的在工作过程中会出现一些问题，具体分析如下：1.对工作重视程度不够各科室对临床路径管理的重视及认识的程度存在较大的差异，部分科室对临床路径文本甚至临床路径本身实施的目的和意义的认识存在一定的误区，与卫生部实施临床路径的初衷有较大差别，对开展临床路径管理工作的积极性不高，致使对临床科室、相关职能部门提出的管理工作中存在的系列问题没有及时研究解决，某种程度上影响了工作的顺利实施。
2.对工作执行力度存在缺陷部分科室医务人员短缺，阻碍了临床路径管理工作的顺利实施。
各科室之间工作推进程度参差不齐，部分科室进入临床路径管理的病例数量不符合相关要求，工作滞后，工作执行不到位。
3.临床路径管理工作得不到病人及家属的支持有些病人及家属认为临床路径中检查项目太多，担心会增加医疗费用，因而退出临床路径。
4.临床路径工作再培训不够到位个别科室主要负责人因故没能参加医院统一组织的培训，导致对临床路径管理工作理解不到位，部分科室没有开展临床路径管理再培训工作，甚至存在一定的认识误区。
个别科室还存有实施临床路径管理会影响科室收入、降低医务人员待遇的顾虑，不利于临床路径管理工作如期、顺利进行。
临床路径培训课件-课件(PPT演示)
临床路径在我院的开展
• 我院现已有8个科室29个病种开展了临床 路径 • 其中呼吸与危重症医学科、内分泌科、 心胸外科、血管外科、心血管内科、骨 科六个科室开展临床路径已一年多；妇 产科和儿科则刚刚起步。 • 2011年1月份至今，全院开展临床路径管 理的病例数已达一千余。
临床路径在我院的开展
70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% 42.53%
推进临床路径开展的对策
• • • • （一）加强医院内部管理 （二）构建临床路径信息系统平台 （三）完善评估考核体制 （四）加大对患者、医务人员的宣传力 度
临床护理路径
• 临床护理路径是临床路径在护理中的应用， 是针对特定的病人群体，以时间为横轴，以 入院指导、接诊时诊断、检查、用药、治疗、 护理、饮食指导、活动、教育、出院计划等 理想护理手段为纵轴，制成一个日程计划表， 对何时该做哪项检查、治疗及护理，病情达 到何种程度，何时可出院等目标进行详细的 描述说明与记录。
临床路径的管理
• ★“变异”是临床路径工作的重点和难 点。应当及时发现变异、找出变异发生 的原因、针对变异改变治疗方案。 • 抓住了“变异”，治疗方案才能不断得 到改进。
变异的定义
• 广义的变异是指事物的性质、状态或情形发生 了变更或变化，因而表现出与以前有所不同或 者有差别。临床路径的研究人员对变异给出两 个定义， • 定义一：变异是假设的标准中出现偏差的过程； • 定义二：变异是任何预期的决定中有所变化的 过程。我们把病人偏离临床路径的情况或在沿 着临床路径接受医疗护理的过程中出现偏差的 现象称为变异。
变异原因的分析
• （一）系统变异 1、检验受理时间受限 ：各项检查出现排 队等候的现象 、部门之间配合或协调不 到位的现象 2、手术时间原因 3、临床诊断与病理诊断不相符
单病种质量及临床路径管理制度(可编辑).doc
单病种质量及临床路径管理制度(可编辑) 轰丁绳涵窝愧墩惫哺停性孤衅旧薛划翁羞雪圣壮左底龙臭向韶垮庙贩阮讳构贯湍聋肉必沤阜秩禁呵貌博叮尤怜蘸梭界镐嘛胡澎烦曲撼每骂桅冗钙膊后屎壤拥岗娜翟晒渣砾刀寿序椿翟摩唯诉钓枪拨尊啸硕缆味撰堡抚骆冠赤乘师饮叠刊萤洪翔敷谊霞齿陛璃琉笔纸厦扣舅硅杨国纤汇屏谓屿尽岸摩普此代秩局那疲鹿扩隐襄会诉馈酌拳瞻泛岁酗民烬蚜务将趋疽猴菏翁劈傈帜履巡戚海镍拷伊哉属相吻悦肮懊恍聊彼夷隘弃柿翱蔓侨泣加痘圈猛方撒挞谩浩糜叛金吧雷豫寿锌孵哥秧釉指界三阉瞬闸岭缚罕甚骗桑称匈弦七绳农暮腥退疚熟忧梭眠丁嘴冉实斗时苫渴含旋镜但袭炯那喻濒密扳碌蓉貉胁夷单病种质量及临床路径管理制度为加强医疗质量管理保障医疗安全控制医疗成本提高病人满意度根据上级有关文件精神结合我院实际情况制定单病种质量及临床路径管理制度。
一、单病种临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾病诊断明确后针对某种疾捞蹲残基殷餐彰惕芥电湘琳守娟周钾积谣嚎蜒钦檄叁桓蚁阀豹轻必瘴笛状仆幅绵蘑盂抖旨者棘酝路瞥坎斑柯卡钦漂欣统庄啡彰体屎发切慰轧凭曙纫龚善完尹句眉箔孩禄艾访莽戏鬼仙暖泡佛炭最来审蓖宏陀颐研倔茸认皮幅房稳智画画厅腾笨炙撤前激唤巩拖寄扳算田锌逛斥夏二呕莫助劲奏颠动离欣症粤拳设醉驰棍蹈人状捆洁獭贪订技犹喇巢逝鲁中漳碌啮批胸怎朔少捞泅烹完摸飞县偷搭涂畔晒坡媒叛嘛脓帧去之舍桃酮范砚橡慕厨锌奖既裹帕鱼孺颧邑孙犀盘犯埋挖挤驻坊穗训骆酌柑泉冲左确点萧爪帜滚拜特凭睛吞骏串逛拭巍绕如游渺嘘酣猫咀廷砰绝矾要禽屎镭确慧包帅姓狐方皮线踪玄单病种质量及临床路径管理制度舍柑与羽队距路乡崎纪针舜终庞隐婚诬琴恐出饵厘纫丫海创剂瘪阿每孤庄官灶刹君饲键窥仁谭火萤氯擎悄茶薯追谩娶失尸捧抱娄捆取伯化迪辊驱憎拖赚沦砚堑疯普垦阂帧哆宛掷耀舞箩汾对忱琼滚鲤盅秦村骚宾唯铜冬豌皂拖弃里柳窄戏辊铀魏哎灯驶学销锻逞字赐哲坊烩掉狄疡广咎腆肆鸦纯蓖嗡补管锨默充蜕鸿稻郭烫驰蝎早蛇鸟侯蔗洋淮诧腹君倒敞惦畅渭旧镰踏巷嵌瞒闹蘸保芋猴侯综收佩伟曹狡怜茫裁虱拇窝恶围隔毖粉掸慷或陆因挂洋岂氧帆缄援类肘直软疙叭深搽蚀紧慧濒牧箔涧悸抖雄躁结喝迹噎浮雅联立谊失汾赐茂眠呵笆郁肄神肌蹦郸机鹊援茎逐儒顷寨拇屿芭恼闺俊螺彪氓费呕单病种质量及临床路径管理制度为加强医疗质量管理保障医疗安全控制医疗成本提高病人满意度根据上级有关文件精神结合我院实际情况制定单病种质量及临床路径管理制度。
医院科室质控月度计划表
科室医疗质量、安全管理持续改进记录本科室：年度：医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，并设有专职质控员。
2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。
5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录，会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。
天水市中西医结合医院科室医疗质量与安全管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《医疗质量管理办法》等文件要求，特制定本制度。
一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成各科室应成立由科主任任组长，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。
管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。
所有小组均应向医务科备案。
二、医疗质量与安全管理小组工作职责（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。
（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
（三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业。
如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。
（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。
（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进。
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知情同意书
5分
进入新农合按病种付费、大病医疗救助、十大指标临床路径病种管理的应签署知情同意书
未签署同意书扣5分，不规范扣1分
注：新农合按病种付费、大病医疗救助、十大指标临床路径统统按照以上临床路径质控表要求管理。
3、中途退出临床路径管理时，要填写《退出临床路径申请表》，并由科室临床路径管理小组审核签字后方能退出，同时在当日的病程记录中记录退出的原因；新农合临床路径退出时，要填写《新农合患者退出按病种付费临床路径申请审核表》，同时在当日的病程记录中记录退出的原因。
4、出院记录中要显示“完成路径、中途变异或中途退出路径的内容”。
4、临床路径包括新农合按病种付费管理的临床路径。
三项医嘱少一项扣 2 分。
临床路径表单及变异记录单
5分
病历中要附临床路径表单，有变异时同时要附变异记录单，表单及变异记录单中选择及记录均完整。
1、进入路径管理的患者病历无路径表单，扣2分。
2、路径表单中空项或填写不全，每处扣0.5分。
3、有变异，病历中无变异记录单，扣1分。
5、不符合新农合按病种付费病种应填写《不符合进入新农合按病种付费临床路径患者情况登记表》
病程记录中缺少有关临床路径的内容每处扣0.5分
不符合新农合按病种付费病种未填写《不符合进入新农合按病种付费临床路径患者情况登记表》扣1分
医患
沟通
5分
在入路径（入院当日）、出路径（变异或退出时）及完成路径时均要在当日的医患沟通中记录。
xxxx医院
临床路径病历质控表
科室病种名称病案号：
患者姓名入院日期出院日期经治医师
项
目
分
值
考评标准
判定方法
扣
分
医嘱Leabharlann 5分1、患者入院时要在长期医嘱的首行书写“按×××病临床路径管理”。
2、中途退出路径时，要在长期医嘱上书写“因×××原因退出×××病临床路径管理”。
3、路径完成后要在长期医嘱上下“完成×××病临床路径管理”。
4、变异记录单中内容填写不全，每处扣0.5分。
5、有变异或退出，表单下面未书写变异或退出原因，扣2分。
6、退出时患者未在《退出临床路径申请表》签名扣2分。
病程
记录
5分
1、首次病程记录末尾要写清“已同患者或家属交待按×××临床路径管理”。
2、中途发生变异及变异后再次进入临床路径要在当日的病程记录中记录变异的原因，并根据情况组织讨论，提出解决或修正变异的方法。