病历质控(考评)表
医院病历质量评分表
5
特殊检查(治疗）操作记录有缺陷
2
缺出院前一天病程记录
1
缺死亡讨论记录
3
死亡讨论记录有缺陷
1
上级查房：缺上级医师首次查房记录
5
首次查房记录未在48小时内完成
2
首次查房记录有缺陷（每次)
1
疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
3
住院两周以上缺副主任或副主任医师以上人员查房记录
*缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断与诊疗计划
乙级
＊缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案
乙级
＊未在6小时内补记抢救记录
乙级
*死亡病历缺死亡前的抢救记录
乙级
＊急危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
乙级
*缺由主治及以上的上级医师签名确认手术方案
乙级
＊新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认
*有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
乙级
*缺整页病历记录造成病历不完整
乙级
*有明显涂改、刮擦、粘贴等
乙级
*在病历中摹仿他人或代替他人签名
乙级
＊医嘱单由实习医师开具
乙级
仅有书写者印刷体姓名而无签字者
2/处
排版格式、字体字号字型明显混乱无规律
3
字迹潦草难认或有三处以上错别字
2
修改处缺修改日期或修改人签名
2/次
缺转出（入）记录
3/次
转出（入)记录有缺陷
1/处
未在规定时限内完成转出(入)记录
2/次
缺阶段小结
3/次
阶段小结有缺陷
2
缺会诊记录单
住院病历质控表
.
. 质控项目
存在问题 整改措施 病案首页 基本项目填写□ 诊断（包含病理）内容填写完整□ 主次排列有序□
药敏□ 血液检查□
麻醉方式□ 手术名称等相关内容记录完整□ 病案三级质控□
24小时
入院记
录 主诉□ 现病史□ 既往史□
一般检查□ 体格检查□ 辅助检查提供□ 神经系统检查□ 专科情况书写准确完整□ 病史小结书写□
疾病诊断□ 其他诊断□
病程记
录 手术记录□ 疑难病例有讨论记录□ 每位手术患者所制定手术治疗完整□
三级医师查房完成次数及内涵质量□
术后病程记录完成情况□ 自动出院者病程记录情况□
各类用药、伤口换药、诊疗的内容在病程中及时反映并执行及时□， 同时有上级医师相关诊疗意见□
出院记
录
出院小结记录内容书写完整□ 出院诊断明确□ 出院医嘱具体□ 出院带药、用药及注事项告知明确□ 出院康复训练指导□ 知情同
意安全
核查签
署及签
名
首次护理记录单记录准确完整□ 术前术后访视表记录完整□ 各类同意书签名及时（或双签名及时）、清晰可辨□ 手术同意书有主刀签名□ 手术记录有主刀医师签名□ 手术安全、风险表核查及时，内容填写完整□ 基本要
求及医
嘱
及时执行医患沟通□ 及时进行病情评估□ 术后肛肠科治疗单下达合理及时、书写准确□ 辅助检
查单
辅助检查单按时间顺序黏贴整齐□ 楣栏有时间记录□ 有检查项目内容书写□ 有相关传染病及术前相关检查结果□ 备注 1、按照检查标准对完成的在“□”打“√”，未完成的或有缺陷的打“×”
2、病案质控中存在缺陷的在空格处填写整改措施。
科别： 病历书写医师：
质控日期： 质控医师： 病案质量：甲 乙 丙。
病历质控记录表
张琰
科室
胎记中心
基本诊断
1.左面部及眼周血管瘤 2.左面部及眼周太田痣
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.出院小结上的住院天数不清；
2.病历打印不规范；
整
改
措
施
郑州长峰医院3月份病历质控记录表
患者姓名
张趁玲
病案号
床位医生
朱琴蓉
科室
成人血管瘤科
基本诊断
右颈部及舌体淋巴血管瘤（淋巴管、动静脉畸形）
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.入院证与实际入院日期不符；
2.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措
施
患者姓名
李悦宁
病案号
床位医生
任国钟
科室
婴幼儿血管瘤科
基本诊断
左上肢血管瘤（动静畸形）
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.主治医师签字不全；
2.彩超单无住院号和床号；
3.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措
施
1.
郑州长峰医院3月份病历质控记录表
检查日期：
郑州长峰医院3月份病历质控记录表
患者姓名
邓乐雨
病案号
住院病历质控检查评分表
4、上级医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成;内容包括补充的病史和体征;诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划..
..
6、疑难;危重病例有病情讨论记录..
7、交接班或转科必须有记录;交班转出记录要在交班转出前书写完成 ;接班转入记录要在接班转入后24小时内完成..
0.5
入院诊断未填写
1
入院诊断填写有缺陷
0.5
出院诊断未填写
2
出院诊断填写有缺陷
0.5
出院情况未填写或有缺陷
0.5/项
医院感染未填写
2
手术、操作名称填写有缺陷
2
有病理诊断填写报告;病理诊断未填写
0.5
病理诊断填写有缺陷
1/项
过敏药物空白或填写错误
1
缺各级医生签名
2/项
入院记录
20分
1、入院24小时内由住院医师完成..
2/项
叙述混乱、颠倒、层次不清
2
缺必要的鉴别诊断资料
2
缺四史既往史、个人史、婚育史、家族史
2/项
体格检查一般项目遗漏
0.5/项
体格检查遗漏系统或主要阳性体征
乙级
缺有鉴别意义的阴性体征
2
体格检查记录描述不规范
1
缺必要的的专科或重点检查
乙级
必要的辅助检查空缺
2
辅助检查抄录有缺陷
0.5/处
诊断不明确、依据不充分
特殊检查治疗同意书包括特殊检查治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者和医师签名等自费检查治疗要有知情同意书
护理病历质控表
护理病历质控表
病历信息
- 患者姓名：
- 住院号：
- 就诊日期：
- 就诊科室：
质量评估项
1. 病历完整性：病历完整性：
- 个人信息是否齐全？
- 既往病史和家族病史是否记录？
- 必要的身体检查和评估是否记载？
- 诊断和治疗方案是否明确？
2. 记录准确性：记录准确性：
- 病情描述是否准确？
- 医疗操作和护理措施是否清晰记录？
- 药物名称、剂量、途径和频率是否正确？
- 体征观察和护理记录是否真实反映患者状况？
3. 文档规范性：文档规范性：
- 病历书写是否清楚、易读？
- 使用的缩写是否规范？
- 医学术语和专业名词是否准确使用？
- 病历表格和文档格式是否符合标准？
4. 补充说明：补充说明：
- 是否有任何其他需要补充的信息或问题？
质控结果及建议
病历评估结果：根据上述质量评估项，对病历质量进行评定，
包括优点和改进点。
：根据上述质量评估项，对病历质量进行评定，包括优点和改进点。
改进建议：针对质量评估中发现的不足之处提出具体的改进建议，以提高病历质量和记录的可靠性。
：针对质量评估中发现的不
足之处提出具体的改进建议，以提高病历质量和记录的可靠性。
质控人员及日期
- 质控人员姓名：
- 质控日期：
以上是一份护理病历质控表的简单示例，可根据实际需要进行调整和补充。
病历质控是保证护理工作质量的重要环节，通过定期评估和监控病历质量，可以提高医疗记录的准确性和完整性，为患者的治疗与护理提供良好的支持。
终末病历质控表
附件二:
医院本院科别：七病区住院病历质量评价用表病案号：1319349
副主任医师：主治医师：住院医师：
续表
续表
续表
★评价结果计分说明：
一、《住院病历质量评价用表》适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
二、终末病历评价总分100分，“a”级≥90分，“b”级80-89分，“c”级70-79分，“d”级≤69分。
三、运行病历总分85分（扣首页5分、出院小结10分），评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同终末病历。
四、表中所列单项否决项共计21项，直接扣10分。
五、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决项扣分不计在内）。
六、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的可说明理由直接扣分。
病历质量评分标准及病案质控评分表
科别：
住院医师：
主治医师：
上级医师：
住院号： 项目
患者姓名：
出院日期：
缺陷内容
1.1缺首页或首页空白
总得分：
扣分标准
总分 值
扣分 理由
5
得分
1.病案首页
1.2填写缺项或不规范、错误 1.3诊断填写不完整、规范
1/项 5
1/项
1.4签名不清
1/项
2.1.1 缺出院记录或未在患者出院（死 亡） 后24小时内完成
4.4.11 输血或使用血液制品当天病程中 无记录或记录有缺陷
4.4.12 缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救 结束后6小时内完成
4.4.13 抢救记录内容有缺陷
1/项
1 3 1/项
4.病 程记 录
项目
缺陷内容
扣分标准
总分 值
扣分 理由
4.4.14 开具的抢救医嘱与抢救记录内容 不一致
2
得分
4.4.15 缺交、接班记录，转科记录、阶 段小结
1/处
5
3/项
7.6 各项记录单眉栏填写不完整或信息 记录有误
1/处
7.7 病历中记录内容互相矛盾
2/处
7.8 拷贝或抄袭行为导致的严重错误
10
1.1 辅助检查报告单修改不规范
1.2 检验报告单、输血交叉配血单未双 签 1.3缺麻醉、特殊检查治疗知情同意书或 缺项、或缺少授权
1.4 手术安全核查表麻醉部分缺项，手 术风险评估表麻醉分级记录缺项
项目 3.5 既往史 3.6 个人史
缺陷内容
3.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关 的疾病史
3.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术 外伤史、输血史
病历质控表格模板
病历质控表格模板
病历质控表格是用于评估和监控医疗机构或医生的病历书写质量的工具。
下面是一个常见的病历质控表格模板，包含了详细的内容：
1. 患者信息：
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 就诊日期：
- 就诊科室：
2. 病历书写要求：
- 病历书写时间：
- 病历书写者：
- 病历书写格式是否符合规范要求：
- 病历书写是否清晰易读：
- 病历书写是否包含必要的信息（如主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等）：
3. 病历内容评估：
- 主诉是否准确、完整：
- 现病史是否详细、清晰：
- 既往史是否包括个人病史、家族病史、过敏史等：
- 体格检查是否全面、准确：
- 辅助检查是否包括必要的检查项目：
- 诊断是否明确、准确：
- 治疗计划是否合理、详细：
4. 病历书写错误评估：
- 病历书写中是否存在拼写错误：
- 病历书写中是否存在语法错误：
- 病历书写中是否存在信息遗漏：
- 病历书写中是否存在信息错误：
- 病历书写中是否存在不规范的缩写或术语使用：
5. 病历质量评估：
- 病历质量评分（根据医疗机构或医生的评分标准）：
- 病历质量评估结果（优秀、良好、一般、不合格等）：
- 需要改进的方面：
- 建议和改进措施：
请注意，以上内容仅为一个常见的病历质控表格模板，具体的内容可以根据实际需要进行调整和修改。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
主诉概括准确、描述清楚；现病史能反应本次疾病发生及病情变化的发展情况；入院记录、再入院记录、入院病历格式符合规范；既往史、个人史、家庭史等无漏填项或错填项；体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录；有专科或重点检查；上级医师审签；
出院记录10
出院记录或死亡记录要简要记录入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、出院诊断、清晰、无错别字、不允许有任何涂改；病史、病程记录语言通顺、运用术语正确；各种检查单填写完整；
各种签名要清楚能辨认(5分)。
体温单、医嘱单、医嘱执行单、护理记录单按规范执行。（5分）
共计：100分
实得：分
手术
室相关记录10
术前要有第一手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天必须有病程记录；中等以上的手术要有术前讨论；手术报告单要有主治医师签名；手术记录要求由第一手术者在术后及时完成；术后当天的病程记录要及时完成；术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。
出院医嘱要具体。
辅助检查5
住院48小时以上要有血尿常规化验结果；肿瘤病人应有病理报告单。
病程
记录
25
首次病程记录突出病历特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。
日常病程记录应及时记录病情发展和变化的分析判断，处理措施及治疗效果等；记录各种检查结果的分析处理及诊治意见；有创检查与治疗应有本人或家属签字；病程记录要及时反映上级医师查房和会诊；治疗用药或手术适应症选择合理；交班记录、接班记录、转入记录、转出记录、会诊记录填写完整。
科室质检员
签字：
科主任
签字：
病案室质检员签字：
备
注
注：本表按《四川省病历质量评分标准（试行）》标准评分，评分时必须有该标准作对照。单项否决及丙级病历发回重写，不再进行病历质量评分。
病历质控表
姓名：性别：床号：单病种否：Y/N住院号：
项目
分值
检查内容
缺陷点及扣分
得
分
项目
分值
检查内容
缺陷点及扣分
得
分
病历首页
10
按照省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写；基本项目填写完整准确；诊断齐全准确；疾病分类正确；各种情况按实际填写；各级医师亲自签名。
上级医师查房
记录
10
首次查房要求48小时内完成；病危病人当天、病重病人第二天要有上级医师查房记录；病危病人每天、病重病人三天内、病情稳定病人七天内必须有上级医师查房记录。