病历质量检查记录表
门诊病历书写质量检查表
科室患者姓名责任医师检查日期
考评项目
分值
考评标准
扣分
扣分原因
项目得分
一般项目
5
缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史每项扣1分
主诉
5
无主诉不得分，重点不突出，不简单扼要，不准确，扣2分
现病史
20
初诊者无现病史不得分，现病史与主诉不相符，过于简单，无鉴别内容扣5分。复诊者无描述治疗后症状变化，治疗效果及重要检查结果扣5分
医师签名
5
无医师签名不得分，字迹不能辨认扣3分
病案书写
5
字迹不能辨认不得分，涂改不得分，病案欠整洁扣3分
附注：奖惩办法 总分：
既往史
5
未记录与本病诊断相关的既往史扣5分
体格检查
20
初诊者缺血压，一般情况，心肺腹查体情况每项扣1分，缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣1分，复诊者缺病情变化后查体，扣10分，未复查初诊阳性体征扣5分，缺辅助检查结果扣5分
诊断
15
无诊断不得分，诊断不规范或不全每项扣5分
处理
20
处理与诊断不相符，检查或治疗有缺陷，未记录病情交待等每项扣3分
病历质量自查表
第5页
Book1
21、病历顺序
各种记录单按出院（住院）病历排列顺序排列 。
其他
改进目标及措 施
注：1、空格空间有限，记录不完的内容可在页脚或背面其他空白处记录。 2、科室应抽查住院病案10-20份，出院病案系每份质控。 3、科室自评结果：若为未执行、部分执行、基本执行需填写具体事由。 科主任：
质控医师： 日期：
第6页
Book1
抢救记录客观、准确。内容包括病情变化情况
10、抢救记录
、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名 及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到
分钟。
术前讨论内容：包括术前准备情况、手术指征 、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参 11、术前讨论 加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签 名等。
2）文字通顺简练，医学用语表述规范（如： 无“大三阳、血常规三系减少”等）。 1）体格检查结果真实，正确，支持疾病诊断 。 2）体征描述医学用语规范、准确，记录全 面，重要体征无遗漏准，对诊 断依据充分的病人做出正确、及时诊断。
6、诊断
2）对诊断依据不充分而不能及时明确诊断 的，以“…待查，…可能”为诊断的，在鉴别 诊断中应具体表述如何完善检查，以达到在日 确诊。
13、疑难病例 讨论
记录规范，内容包括：时间、主持人、参加人 员姓名、专业技术职务、具体讨论意见、主持 人总结意见、签名。
14、死亡病例 讨论
记录规范，内容包括：时间、主持人、参加人 员姓名、专业技术职务、具体讨论意见、主持 人总结意见、签名。
1）患者经治医师变更，需写交（接）班记录 。
医院病历质量评分表【范本模板】
手术记录未在术后24小时内完成
5
缺术后当天病程记录
3
术后病程记录有缺陷
1
缺术后连续3天病程记录（每缺一天)
1
缺术后3天内上级医师查看病人的记录
2
无术后处理计划
3
术后标本未送病检
5
出院记录10分
内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗过程、出院情况、出院诊断、出院医嘱.
＊缺出院(或死亡)记录
乙级
*有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
乙级
＊缺整页病历记录造成病历不完整
乙级
*有明显涂改、刮擦、粘贴等
乙级
*在病历中摹仿他人或代替他人签名
乙级*医嘱单由实习医师来自具乙级仅有书写者印刷体姓名而无签字者
2/处
排版格式、字体字号字型明显混乱无规律
3
字迹潦草难认或有三处以上错别字
2
修改处缺修改日期或修改人签名
0。5/项
辅助检查缺项（无标题或内容）
2
辅助检查抄写有缺陷
0.5/处
缺初步诊断
3
初步诊断书写有缺陷
1
缺住院医师签名
3
修改补充诊断不及时
3
诊断主次颠倒
2
病程记录40分
1。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分。2.日常病程记录要求：每周必须有三级医师查房记录;对病危病重患者每天至少记录1次病程记录；对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施.要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿.要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医
住院病历书写质量检查表
12、疑难危重病例24小时内无科主任或上级医师查房记录扣20分／例（与危重病例管理相同的不重复扣）；
13、该修正诊断或补充诊断的而不作的扣10分／例，对于原诊断的修正，补充诊断的确立，均应有病程记录说明，无者扣5分／项；
6、病程中病情有变化缺分析，无相应处理意见扣10分／例。
7、变更重要医嘱的理由未记录扣10分／例；
8、未在6小时内完成抢救记录扣20分／例，（以医嘱为依据）
9、会诊病例无会诊记录单扣10分／例，病程记录未反映会诊意见及执行情况扣10分。
10、缺辅助检查结果的分析和处理意见扣10分／项；对正常的辅助检查报告结果要简单记录，无则扣5分。
2、凡已收到住院病房住院的病人，非本科疾病需转到其他科时，首先应热情接病人，初步了解病情，进行必要的体格检查或辅助检查，联系相关科室会诊，凡未做到以上工作而推诿病人的扣50分／次，由此引发医疗纠份、医疗事故按医院有关规定处理。
2、对于转科治疗病例，首诊科室必须完成“首次病程记录”及“转出记录”病历文件书写，实施抢救的须写“抢救记录”，入院12小时后转科的尚须完成“入院记录”书写，未做到的各扣20分／例。
终末
质量
检查
100
1-2项查上个月总出院病历，3-5项随机抽查上个月出院病历10份／科
1、病历按时(每月10日前)归档，1份不按时归档扣20分。自规定时限的第2天起，每推迟1天加扣5分／份。
2、未行一级质控评定扣10分／份.例；
3、出现丙级病历1份该项不得分。出现乙级病历1份扣20分／份（按《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定》第三版“终末病历质量评分表”评定）。
(完整word版)门诊病历质量考核表
(完满word版)门诊病历质量核查表
门诊病历质量核查表
科室月份
工程弊端内容扣分实得分
标准
一般工程缺患者姓名；性别；出生年月1分 /项
10 分缺药物过敏史2分
缺就诊医院；时间；科别1分 /项
主诉缺主诉5分
5 分主诉描述欠正确1分
不能够导出第一诊疗1分
用诊疗代替主诉1分
现病史无现病史10 分
10 分与主诉不相关、不吻合2分
未能反响本次疾病初步、演变、诊疗过程2分
重点不突出、层次不清楚、看法不明确、运用术2分
语不正确
无必定的鉴别诊疗内容2分
无现病史10 分
未描述治疗后自觉病症、治疗收效2分
未描述重要检查结果2分
不能够明确诊疗的无鉴别内容2分
既往史缺与本次疾病相关的既往史5分
5 分缺重要药物过敏史3分
缺与疾病相关的个人史；婚育史；家族史1分
查体缺阳性体征和必要的阴性体征10 分
10 分缺初诊阳性体征的复查及新的阳性体征10 分
辅助检查未记录与本次疾病相关的辅助检查5分
5 分
办理办理与诊疗不相吻合5分
20 分未记录所开各种辅助检查工程3分
药品未记录药名、剂量、总量、用法5分
诊疗缺诊疗20 分
20 分诊疗不标准或不全10 分
医师签字无医师签字10 分
10 分有医师签字但无法鉴别5分
病历书写有涂改2分
5 分字迹潦草，无法鉴别2分。
病案质量管理检查记录表
五华县中医医院病案质量管理检查记录表一、内21.周成增 36床 15353 2014.01.05入院1)页码顺序不对2)检查单乱3)既往有“TB”病史，后又无“TB”病史前后矛盾2.曾招添 3床 15247 2014.01.03入院1)页码絮乱2)过敏史：有P-G过敏，又无药物过敏，前后矛盾二、骨11.刘林忠 1床 13241 2013.11.17入院1)排列乱2.谢志权 20床 15516 2014.01.09入院1)验单乱2)无入院记录3.李双英 9床 15291 2014.01.04入院三、妇产科1.陈碧红 24床 15415 2014.01.07入院2.杨水秀 42床 15570 2014.01.10入院四、外科1.刘运新 29床 15168 2014.01.01入院1)既往体健，又有高血压病史及冠心病病史13年?2)用生脉针无辩证3)主治、主任无签名2.杨琼花 25床 15539 2014.01.09入院一、内21.魏贺林 2床 15427 2014.01.07入院1)检查单、知情告知书排列顺序混乱2.杨亚双 20床 15202 2014.01.02入院1)各自血液制品告知书有多份，未放在一起3.李进兰女加2床 15471 2014.01.08入院1)无大病历2)无病历程记录3)检查单排列顺序混乱4)首记中成药未辩证使用二、骨11.张想兴 45岁 32床 15345 2014.01.05入院2.李~强 51岁 35床 14468 2013.12.16入院三、妇产科1.钟洪宁 21岁 47床 15547 2014.01.09入院2.张梅娇 30岁 31床 15559 2014.01.10入院1)护理记录等放在新生儿病历之后四、外科1.陈奕枫男 7岁 24床 15556 2014.01.10入院2.古思容女 45岁 7床 15299 2014.01.04入院1)首次病程记录姓名错，无签名内2李进娣 153421)三级医师查房无签名2)二联抗生素连续用5天，无~~的RT骨1张亚七 154331)使用中成药北芪时、丹参时无辩证分析2)病程记录时间混乱产科廖云兰 155711)产前使用地塞米松无分析记录2)产后无辩证使用中成药及中药外科周泉~ 153301)肝功能入院时损~严重，无~查肝功能即行~治疗2)中成药使用无辩证分析，无记录张桂娥女 52岁 417-34床 15216 2014.01.02 16：00入院1-3日~手术治疗，无入院记录及病程记录，化验单未张贴，手术同意书主管医师及主治医师签名请笔写，勿电脑打印。
病历质控记录表
查
中
发
现
的
问
题
1.出院小结上的住院天数不清；
2.病历打印不规范；
整
改
措
施
XXX医院月份病历质控记录表
患者姓名
XXX
病案号
20160203
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.出院证与实践出院日期不符；
2.出院医嘱开在了长期医嘱上；整改措 Nhomakorabea施
患者姓名之相礼和热创作
XXX
病案号
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
质量等级
检
查
中
发
现
的
问
题
1.主治医师具名不全；
2.黑色B超单无住院号和床号；
3.出院医嘱开在了长期医嘱上；
整
改
措
施
1.
XXX医院月份病历质控记录表
检查日期：
XXX医院月份病历质控记录表
患者姓名
XX
病案号
床位医生
科室
基本诊断
质控人员
质量等级
门诊病历书写质量检查表
5
未记录与本病诊断相关的既往史扣5分
体格
检查
20
初诊者缺血压、一般情况、心肺腹查体情况每项扣2分，缺阳性体征及有意义的阴性体征每项扣2分；复诊者缺病情变化后查体，扣10分，未复查初诊阳性体征扣5分；缺辅助检查结果扣5分
诊断
10
无诊断不得分，诊断不规范或不全每项扣5分
处置
20
处置与诊断不相符、检查或治疗有缺陷、未记录病情交待等每项扣3分
春江人民医院门诊病历书写质量检查表时间：
考评
项目
分值
考 评 标 准
扣分情况
患者姓名
医生姓名
一般
项目
5
缺就诊日期、科别、姓名、性别、年龄、住址每项扣1分，无过敏史扣3分
主诉
5
无主诉不得分；重点不突出，不简单扼要，不准确扣2分
现病史
20初诊者ຫໍສະໝຸດ 现病史不得分；现病史与主诉不相符、过于简单、无鉴别内容扣5分；复诊者无描述治疗后症状变化、治疗效果及重要检查结果扣5分
医师签名
5
无医师签名不得分，字迹不能辨认扣3分
得分
检查人：