药品调配差错事故预防管理制度
门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略
门诊药房药品调配差错的产生原因及应对策略摘要：门诊药房在医院中肩负着调配和发放的重任，是直接为患者及其家属服务的重要窗口，因此，其服务质量不仅关系着医院的整体服务水平，而且还关系着患者的生命安全。
对此，分析门诊药房药品调配差错的产生原因，并提出针对性防范差错的措施，可以起到增强药师责任心和服务意识，保证患者用药的安全的目的。
关键词：门诊药房；调配差错；产生原因；应对策略1引起药房调配差错的因素1.1医生方面的因素（1）医生询问病情不详细，易导致用药上的错误，如：没有询问患者是否有过敏史，导致患者用药后出现过敏现象。
（2）医生处方书写错误或不规范，如：剂量、用法、给药途径及次数等指标；为节省时间，医生在写处方时书写潦草不清，在机上药师在调配时，将相似的药品混淆或者核对时不认真，就会出现药品开错、用错，从而出现调配差错的问题。
（3）对于某些药物或者新药了解不全面，如：用法、用量以及配伍禁忌等，往往导致用药盲目，从而引发差错发生。
1.2药师方面的因素（1）工作状态方面：门诊药房相较于其他工作来说，任务繁琐且和工作强度较大，受心理压力和生理健康状态的因素，药师易出现疲惫、急躁、从速的心理，从而影响药品配发质量，出现多发、少发以及漏发等问题。
除了以上原因外，上午十点至十二点是取药高峰期，这个时间段的排队人数较多，也是导致药品差错发生的一大原因。
（2）业务水平方面：随着医药行业的快速发展，新药层出不穷，其对药师的专业水平也在不断提高。
但在实际工作中，由于药师大部分精力都花在繁重琐碎的日常工作中，一方面药师精力不足，专业知识掌握缓慢；一方面，专业技术培训不能适应新变化的需要。
药师在临床用药时，由于缺乏临床诊疗知识，容易出错。
（3）工作作风方面：工作作风主要包括未严格执行操作规范和配方制度、责任心不强、工作作风松懈、注意力不集中、侥幸心理、凭印象给药的习惯等，这些都是产生差错的根本原因，如:卡托普利是一种常用的高血压药物，因病情不同，使用剂量不同。
静脉药物配置中心常见差错分析与防范措施
静脉药物配置中心常见差错分析与防范措施摘要目的：探讨静脉药物配置中心常见差错，再借助防范措施干预，保证患者用药安全及效果。
方法：本课题抽取我院静脉药物配置中心2018年度各环节差错事件共240例，发生率约为0.003%，主要原因为审核环节、准备环节和配制环节配制差错，再通过各环节差错的把控，提出针对性防范措施。
结论：明晰静脉药物配置中心差错原因，辅之各项原因总结，施行防范措施干预，杜绝各类差错事件，确保用药安全性、可靠性原则。
【关键词】静脉药物配置中心；配置差错；防范措施前言静脉药物配置中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS)作为成品输液、药学服务部门，作为医疗机构药物操作科室，是以静脉药物配置标准为前提，在整合药学部门各项规范的前提下，由专业技术人员施行的细胞毒物、肠外营养液及抗生素等静脉药物调配工作，以此起到疾病救治效果。
但在实际操作过程中，因各类因素的制约，使之出现配置差错问题，威胁机体生命安全[1]。
综述如下：一、对象与方法通过差错登记机制的构建，明确各类差错原因，且做好各项总结，本课题抽取我院静脉药物配置中心2018年度各环节差错事件共240例，集中在医嘱审核。
摆药和贴签、输液调配和出仓等层面。
二、结果与分析（一）结果我院2018年度静脉药物配置中心共调配输液65480袋，各环节差错共发生240例，发生率为0.003%，均为配置内部差错。
（二）讨论分析1、审核环节由审核环节带来的静脉药物配置差错，往往是因医师药物理化性质、溶媒选择及输液配伍等认识不到位，使之出现药房开具不合理的现象，而配置中心药师也未施行审核操作，继而导致差错事件。
具体为以下方面：（1）配伍不合理。
醌类药和维生素C、维生素K1联合使用，虽可起到药理协调性效果，但维生素C存在极强的还原性，可和维生素K1间出现氧化还原反应，不利于药效发挥。
（2）给药浓度不合理。
以依托泊苷药物为例，常见情况下是取药液100mg，和250ml 0.9%氯化钠溶液予以混合，和说明书规定“≤0.25mg/ml”存在不符；抗生素给药剂量过大，使机体细菌出现耐药性，继而对抗菌效果产生影响。
药品分发和调剂管理制度（七篇）
药品分发和调剂管理制度1.药品分发出库，要遵循“先产优出”，“近期先出”和“按批号发货”的原则，并要进行数量和质量的复核，并做好记录。
2.必须凭票处方使用药品，严格执行“三查七对”，处方要经执业药师或具有药师（中药师）技术服务的人员审核后方可调配。
对有配伍禁忌或超剂量处方应当拒绝调配，必须时经处方医师重新签字后方可调配。
3.处方调配完毕，要进行核对并签字。
4.调配中药处方必须有专门人员，使用的中药饮片必须进行炮制，不得以生品代替炮制品。
5.拆零药品应集中存放于拆零专柜，并保持原包装标签。
6.拆零使用的包装及工具要符合要求。
7.医疗机构应按国家有关药品不良反应报告规定，注意收集并报告药品不良反应的情况。
并要收集质量信息，重视质量投诉。
8.使用特殊管理的药品，应严格按照国家有关规定执行。
医疗器械管理制度1.从具有《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》的企业购进医疗器械。
并索要检验报告书等产品合格证明，确保供货方得合法性和质量的可靠性。
要对供货方合法的资质证明及销售人员合法资格进行检验，并建立记录。
2.购进医疗器械要签订标明质量条款的保证协议或合同。
要做好购进验收记录，按记录能追查到每批货的来源。
并索取合法的票据，做到帐、票、货相符。
3.对于在验收和储存中发现的不合格医疗器械，及时报告药监部门处理。
不得使用未经注册。
无合格证明、过期失效或淘汰的医疗器械，不得重复使用一次性使用无菌医疗器械。
4.使用后的一次性使用无菌医疗器械必须按规定毁形，并做好毁形记录。
人员培训体检管理制度1.主管药剂工作的负责人和药品从业人员要熟悉有相关药品管理的法律、法规和药品知识、并具备相应的专业技术职务。
2.建立质量管理机构或质管员。
质管员要具备相应的专业技术职务，并在职在岗，能够独立解决药品使用过程中的质量问题。
3.制定购进、验收、保管、养护、调剂等岗位工作人员的职责，并定期检查考核。
4.药品从业人员要经过岗位培训和市药监部门考试合格，取得上岗证后方可上岗。
发药差错管理规定
附件：无颁布者：药剂科首次发布日期：2017-12-01批准人：王文正审核日期：2017-12-01修改日期：为预防用药差错事故的发生，确保患者的用药安全，根据《处方管理办法》相关规定，特制定我院发药差错管理规定。
一发药差错种类1、处方医师的错误：医师由于不了解药名、剂型、规格、配伍禁忌、用法用量而书写错误处方，药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配发药。
2、调配错误：药剂人员错误调配药品品种、剂型、规格、数量以及用法用量错误等。
3、标示错误：药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、剂型、规格以及用法用量时发生错误。
4、管理混乱：进药把关不严，药品贮藏不当，配发了过期、失效、霉变的药品等。
5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。
6、其他情况：如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等二发药差错登记报告药品调剂部门均应设立差错登记本。
部门负责人是第一责任人，应认真履行职责，如实登记发药差错并报告。
发生发药差错时遵照以下程序登记、报告。
1、药剂人员发现发药差错应第一时间向调剂室负责人报告，调剂室负责人应及时向科主任报告，科主任向院领导及医务科报告，并启动应急预案，采取补救措施，防止不良事件发生。
2、凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查出严肃追究。
附件：无颁布者：药剂科首次发布日期：2017-12-01批准人：王文正审核日期：2017-12-01修改日期：3、发生严重差错应立即报告科主任、医务科及院领导。
4、部门负责人及时登记发药差错。
三、处方调剂差错事故处理措施1、严格执行“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
2、药剂人员在发生差错事故后，应及时采取补救措施，尽可能的减轻差错事故造成的后果，同时向科室负责人汇报，严重的差错事故应及时向上级职能部门及分管院长报告，以便及时处理，减少损失。
门诊药房药品调配出门差错原因分析与防范措施
门诊药房药品调配出门差错原因分析与防范措施药物治疗是保障患者治疗安全有效的关键环节，因此药品调配的重要性不言而喻。
然而门诊药房药品调配中差错不可避免，调配差错不仅影响临床疗效，甚至影响患者的身体健康，同时也是门诊药房最常见的投诉、纠纷原因。
笔者对门诊药房3年来药品调配出门差错情况进行分析总结，进而提出防范措施，旨在最大程度的减少差错的发生。
资料与方法收集门诊药房《药品调配出门差错登记本》2012年10月1日至2015年9月30日期间登记的38例药品调配出门差错，对差错类型进行统计和分析。
结果与分析统计结果结果见表1。
原因分析药品品种差错：①药品名称相似，剂型相同：如保胎丸和安胎丸；炔雌醇片和炔诺酮片；葡萄糖酸锌口服液和葡萄糖酸钙口服液。
发生此类差错主要原因为名称相似，摆放位置不合理，药师没有认真核对药品名称，凭印象调配，核对人员粗心等。
②同一厂家不同药品外包装相似：如上海强生公司的对乙酰氨基酚混悬滴剂和小儿伪麻美芬滴剂。
发生此类差错原因主要是药师工作状态不佳，特别是单独值班身体疲劳时，精神稍有恍惚极易发生，我们所登记的药品品种差错有7例发生在一人单独值班时，占总数的63.6%。
③某一拆零药品中混有其他药品：如阿奇霉素干混悬剂中混有氯雷他定颗粒；愈酚甲麻那敏颗粒中混有氯雷他定颗粒，由于调配药师调配时没有仔细核对到每一袋药，发药药师也没有认真复核就发出导致差错。
此类差错主要是由于加药时没有严格核对导致加错到相邻位置或者加药时不够仔细掉了一包到邻近药品中，再加上调配时没有一一核对。
④同类药品，作用相似，摆放位置邻近，且名称相似，规格相同：如注射用醋酸曲普瑞林和注射用醋酸亮丙瑞林，规格都是3.75mg，药师工作时闲聊、接听工作电话或是被其他事情打断工作，造成工作时思想不够集中导致差错发生。
剂型规格差错：同一药品不同剂型，如注射用醋酸曲普瑞林和曲普瑞林注射液，妥布霉素滴眼液和妥布霉素眼膏；一品两规，如盐酸托莫西汀胶囊的规格有10mg和25mg，10g/支的他克莫司软膏有0.1%和0.03%。
药品调配中常见差错与防范措施
药品调配中常见差错与防范措施
药品调配是医院、药店等医疗机构中最基本的工作之一。
它是根据医生的处方，按照一定的比例和方式，将药品配制成合适的剂量和剂型，以供病人使用。
然而，由于人为因素或系统错误等原因，药品调配常常出现差错。
这些差错可能会给病人的健康造成威胁，因此加强药品调配中的质量控制非常重要。
以下是药品调配中常见的差错和防范措施：
1. 剂量错误：调配时未按照医生处方中的剂量正确操作，造成用药过量或不足。
防范措施是在调配前，严格核对处方的剂量，避免误操作。
2. 药品混淆：将药品混淆，调配出错误的药物。
防范措施是在调配前，将所有的药品按照处方一一核对，避免混淆。
3. 配制错误：将药品配制错误，造成药效降低或失去药效。
防范措施是在调配前，严格按照配方操作，避免配制错误。
4. 污染：药品在调配过程中受到污染，导致其质量下降。
防范措施是严格按照操作规程进行调配，保证操作环境清洁卫生。
5. 标签错误：将药品标签贴错，给病人用药带来困扰。
防范措施是在调配后，再次核对药品标签是否正确。
总的来说，药品调配是一项需要高度重视的工作。
医疗机构应该建立健全的质量控制体系，保证药品调配的质量和安全。
同时，药剂师和相关工作人员也应该严格按照工作流程进行操作，提高工作精细
度，避免常见的差错。
药品调配差错因素分析与防范
通心络胶囊与参松养心胶囊
少患者取药等候时间 。⑥建立差错登记 制度 ，差错登记一 方面
氯沙坦钾片与氯沙坦钾氢氯噻嗪片
是对医师处方差错 的登记 ，另一方面是对药剂人员调 配和发药
作者简介 ：李翠先，女，本科 ，主管药师。
的差 错 登 记 。
基层医学论坛 ２０１４年 １２月第 １８卷 第 ３５期
头 孢 克 洛 颗 粒 与头 孢 克 洛缓 释 片
２．２ 客观原 因
胶 体果 胶铋胶囊 与胶 体果胶铋 颗粒
２．２．１ 有些药 品的外包装 、标 签相似 ：同一 生产企业 的不
阿德福 韦酯片与阿德 福韦酯胶囊
同药 品或相 同药 品的不同规格采用相似 的包装 ，在药架上摆放
双氯芬 酸钠 胶囊 与双氯芬酸钠 缓释片
格华止（盐酸二 甲双胍片 ）与蒙诺 （福辛普利钠片 ）
用药 、发放 ，以及药 品的及 时补充 、摆放 ，稍不 留神 ，失误差错就
脑 心 通 胶 囊 与 心 脑 宁 胶 囊
会发生 。药品调配 的准确 、及 时在一定 程度 上体现 了医院的整
１．６ 错 发患者 ：错发 患者主要发生在 两个 不 同的人却有
１．２ 药 品规格差错 ：
２．１．２ 缺 乏扎实 的药学理论 基础 部 分药学人 员不 注意
美 托洛尔缓 释片 ４７．５ ｍｇ ９５ ｍｇ
业务 学习和知识更新 ，对新 药的有关 知识 了解 不够 ，均可造成
氯 吡格 雷片 ２０ｍｇ ７５ｍｇ
配药 差 错 。
阿托伐他 汀钙片 １０ｍｇ ２０ｍｇ 普伐他 汀钠 片 １０ｍｇ ４０ｍｇ
药 品调配差错 因素分析与防范
李翠 先
处方药品调配差错的预防与处理措施分析
处方药品调配差错的预防与处理措施分析【摘要】目的探讨医院处方药品调配出现差错的原因以及预防和处理措施。
方法针对2009年12月——2012年12月三年期间我院出现的处方药品调配差错事件进行回顾性分析，分析原因并提出预防和处理的措施。
结果人为因素是造成处方药品调配差错的主要因素。
结论严格规范药品调配、提高药学人员综合素质、明确差错责任制度是预防和处理处方药品调配差错的有效方法。
【关键词】处方；药品；差错；措施doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.793 文章编号：1004-7484（2013）-09-5436-02处方药品的正确调配是患者生命安全的重要保障，也是减少医疗纠纷，提高医院信誉的重要条件。
因此，分析医院门诊药房处方药品调配差错的原因，并提出有效的预防和处理措施是多数医院必须要处理好的一个重大问题。
1 临床资料对2009年12月——2012年12月三年期间我院出现的23例处方药品调配差错患者临床资料进行回顾性分析。
2 医院门诊药房药品调配差错的类型和原因分析2.1 类型通常情况下，处方药品调配差错的类型是按照差错导致的严重性来划分。
目前临床上处方药品调配差错主要分为五个类型：即一类、二类、三类、四类和五类。
具体指的是：一类，已使用并损害；二类，已使用未损害；三类，已发出未使用；四类，已发出未在患者身上使用；五类，在未发出前发现并修改或者在发出后立即追回。
2.2 原因2.2.1 处方本身存在错误①书写错误或者字迹模糊，难以分清。
比如将注射用青霉素钠错写成青霉素注射液；由于字迹潦草，将消炎药看成消炎痛。
②药品使用说明不完整，需要标明禁忌的药方没有标明。
比如头孢唑林钠0.5g，3次/1d。
并没有写清楚用药的方法和主要禁忌。
③药瓶数量和剂量不准确。
现在的医院大多已经普及电子处方，很多医生由于时间比较赶或者其他原因在输入药量和剂量时按错或者重复输入，导致药量与实际严重不符，如左氧氟沙星5粒输入呈15粒。
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药品调配差错事故预防管理制度
为预防和减少药品调配差错事故的发生，依据《处方管理办法》和我院药品
管理相关规定，制定本措施。药剂科各部门负责人负责各自调剂室的全面工作。
一、药品贮存
（一）各调剂室的药品存放必须有固定的货位。货位按药品药理作用系统分
类，以利于调配。
（二）不同厂家、不同规格的相同药品，包装相似或名称相似的药品存放位
置有醒目标识，以提示调剂药师注意。
（三）高浓度电解质等高警示药品有明显标示。
（四）拆零药品盛药容器有标签注明药品名称和规格。
（五）麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等特殊药品按规定单独存放。
（六）需调换药品位置时，应告知调剂室所有人员。
二、药品调配
配方前处方审核人应先读懂处方上所有药品的名称、规格和数量，有疑问时
不要凭空猜测，可咨询上级药师或电话联系处方医师。处方审核合格后进入处方
调配程序。
（一）调配工作区应安静、整洁，调配人员应精力集中，严格按程序调配处
方。
（二）调配好一张处方的全部药品后再调配下一张处方，不可为了速度而忽
视调配的准确性。
（三）调剂完毕并核对后交发药药师，发药药师应再次核查后发药，并向患
者当面交代清楚用法、用量、注意事项。
（四）如果发药药师发现处方调配错误，应将药品和处方退回调剂药师重新
调配。
三、发药
（一)确认患者的身份，以确保药品发给相应的患者。
（二）对理解服药标签有困难的患者或老年人，需耐心仔细地说明用法并辅
以服药标签。
（三）在发药时确认患者或其家属已了解用药方法。
四、防范差错事故的有效措施
（一）制定并公示标准调配操作规程，有助于提醒工作人员在工作中注意操
作要点；
（二）合理安排值班，保证轮流值班人员的数量，杜绝长时间连续工作，杜
绝因疲劳而导致的调配差错；工作高峰期适当增加调配人员的数量。管理性工作
应尽量安排在非工作高峰时间。
（三）发生差错后，及时分析出现差错的原因，讨论并提出改进建议，让所
有工作人员了解如何避免类似差错发生；
（四）每月部门内召开会议，针对当月出现的调剂和发药差错讨论改进意见，
并制定改进措施。
（五）定期根据差错发生原因分析对调配药品的工作流程进行改进。