院内肺炎经验性治疗的用药(一)
肺部感染经验性抗生素治疗
CHENLI
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治疗方案缺陷
剂量不足 中重症肺炎未静脉用药 没有按药物半衰期和药效学特点正确安
排给药时间 频繁换药 总疗程不足 联合用药药效减小
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执行方案存在问题
病人未按医嘱用药 药物稀释和溶剂选择的问题 避光、避热 冲配后失效
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严重不良反应
过敏反应 毒性反应 二重感染 干扰疗效判断
金葡菌：大片多个病灶融合，肺囊肿样，可有 液气胸
结核：多样性
真菌：多样。曲球菌（空洞内可见球型影）
寄生虫：囊泡影内幼虫阴影
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怎样确定病原体？
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病原体的确定
病原体的检测： 1. 病原体分离和鉴定标本（痰、胸水、血、
BAL和组织活检） 2. 血清学检查：抗体的检测 3. 皮肤试验：结核，肺包虫，肺吸虫 4. PCR 5. 组织病理学检查 诊断性治疗
2. 医院获得感染：革兰氏阴性菌，真菌，条件 致病菌如铜绿假单胞菌、不动杆菌，金葡菌 等。
根据当地病原体监测资料：某些病原体如
真菌，寄生虫常呈地域分布上的差异。
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二、宿主情况
年龄：成人： 细菌，支原体和病毒；儿童： 病毒
职业：木工－曲菌；考古、养禽工－真菌；接 触鸟粪者－隐球菌；养殖业－禽流感；医务人 员－SARS
雷伯杆菌，肺炎链球菌，厌氧菌，白色 念珠菌 体征 伴随症状
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四、血常规检查
细菌感染 病毒感染 真菌感染
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五、肺部影像学
肺炎链球菌：大叶实变影、支气管充气征，可 合并胸腔积液
革兰氏阴性杆菌：小叶性班片影、支气管周围 分布
院内获得性肺炎HAP的诊治培训课件
. 特殊情况下使用抗菌药物应注意的问题
1、肾功能不全患者 2、肝功能不全患者 3、新生儿 4、妊娍期妇女 5、哺人乳期妇女 6、老年人
院内获得性肺炎HAP的诊治
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危重病患者感染的降阶梯疗法
何谓降阶梯疗法 ：降阶梯疗法是一种对危及生命 的危重病患者抗感染的经验性治疗方案。指初期经
验治疗选择抗菌谱广且能覆盖所有可能引起感染病
院内获得性肺炎HAP的诊治
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初始经验治疗
初始经验治疗决定预后 如何选药? 应注意哪些因素?
院内获得性肺炎HAP的诊治
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经验性治疗须考虑的因素
少见病原或多药耐药病原的危险因素 发生的时间：早期、晚期 病情的严重程度(轻-中度、重度） 当地的病原学研究资料
院内获得性肺炎HAP的诊治
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抗生素的使用时间
肺炎临床症状的改善通常发生在治疗 后48—72小时。所以，除非出现：
•临床症状恶化 • 微生物化验检查阳性结果 否则，抗生素不需调整
院内获得性肺炎HAP的诊治
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抗生素使用原则
尽早开始抗菌药物经验治疗 起始抗生素的选择应当避免近期使用过
的药物 开始抗生素治疗的决策应当以患者为基
原菌的抗菌药物的一种用药策略。要贯彻“重拳出
击，全面覆盖”的原则，突破传统的升阶梯用药方
案，为抢救患者的生命赢得时间。通常抗菌药物的 经验性治疗的疗程不超过1周。
院内获得性肺炎HAP的诊治
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临床医师要在治疗前留取病原菌培养标本，一
旦病原菌明确，应尽可能根据临床情况和病原
菌的药敏试验修改治疗方案，改用针对性强的
窄谱抗菌药物，也称为目标治疗。勿将广谱、
强效的抗菌药物留作最后治疗的一种手段。危
肺炎的诊断和治疗
1.病史 年龄>65岁;存在基础疾病或相关 因素,如COPD、DM、慢性心、肾功能不全、 慢性肝病、一年内住过院、疑有误吸、神志 异常、脾切除后状态、长期嗜酒或营养不良.
2. 体征 RR＞30次/分;P≥120次/分; BP<90 /60mmHg;体温≥400C或≤350C; 意识障碍;存在肺外感染病灶如脑膜炎甚至 败血症.
4.肺血栓栓塞症 多有静脉血栓的危险因素,如血 栓性静脉炎、心肺疾病、手术和肿瘤病史,可有 咯血、晕厥、呼吸困难明显,颈静脉充盈,X线示 区域性肺纹理减少,有时可见尖端指向肺门的锲 形阴影,动脉血气见低氧血症及低碳酸血症.D-二 聚体、 CT肺动脉造影、肺动脉造影、放射性核 素肺通气、灌注扫描和MRI检查有助于鉴别.
3.防污染样本毛刷(PSB) 如细菌浓度 ≥103cfu/ml ,可认为是感染致病菌.
4.支气管肺泡灌洗(BAL) 如细菌浓度 ≥104cfu/ml ,防污染BAL标本细菌浓 度≥103cfu/ml,可认为是致病菌.
5.经皮针吸抽吸(PFNA) 此方法的敏感 性和特异性很好,为创伤性检查,易引起 气胸、出血等并发症,应慎用.
2.非典型病原体所致肺炎 如军团菌、支 原体和衣原体等.
3.病毒性肺炎 如冠状病毒、腺病毒、呼 吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、 巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等.
4.真菌性肺炎 如白念珠菌、曲霉 菌、放线菌等.
5.其它病原菌所致肺炎 如立克次 体、弓形虫、原虫、寄生虫等.
6.理化因素所致的肺炎 如放射性 损伤引起的放射性肺炎,胃酸吸 入引起的化学性肺炎等.
我国制定的重症肺炎的诊断标准: 1)意识障碍; 2)呼吸频率>30次/分; 3)PaO2<60mmHg 、 PaO2/FiO2<300,需
重症肺炎的抗感染治疗指南
重症肺炎的抗感染治疗一位有糖尿病基础疾病的青年男患，急性起病，以高热、寒战、背痛、咳痰为突出的临床表现，快速进展并伴低血压、呼吸衰竭、黄疸和血小板减低，影像学提示肺多发实变和空洞影。
如何在获得病原学证据前进行精准的经验性抗感染治疗？患者，22 岁，男。
主因「发热、寒战、背痛 5 天，加重伴咳嗽 1 天」，于 2016 年 4 月 11 日入中日医院呼吸与危重症医学科二部住院。
入院 5 天前患者无明显诱因出现高热，Tmax 40.5℃，伴畏寒、寒战、胸背痛。
之后每日均有发热，伴畏寒、寒战，背部持续疼痛。
入院 1 天前胸背痛明显加重，伴呼吸困难、咳嗽、咳白痰、皮肤巩膜黄染。
当地医院查 WBC 10.7×109/L，PLT 29×109/L；胸片示右肺炎症。
给予吸氧、头孢噻肟 / 舒巴坦静点，症状无好转。
既往发现血糖升高 1 年，平素血糖控制欠佳，空腹血糖 11 mmol/L，口服降糖药物（具体不详），1 月前自行停药。
发病前 1 周外出旅游。
92%(鼻导管入院后查体：P 100 次 / 分，BP 125/73 mmHg，SpO25L/min)，急性病容，呼吸急促，被动端坐体位。
皮肤巩膜黄染，双肺听诊呼吸音低，肝区叩击痛（+）。
胸部 CT（图 1）见双肺多发实变影，多叶多段分布、胸膜下为主，部分病灶内见空洞（箭头），肝内见低密度灶（星号）。
降钙素原最高 114.4ng/ml。
初步诊断「肝脓肿、重症肺炎、脓毒血症」。
肺部病变影像学特点符合血源播散性肺脓肿表现，考虑原发感染灶在肝脏。
由于肝脓肿最常见病原体为肺炎克雷伯杆菌，入院当日即予亚胺培南 0.5 g q6 h 抗感染，并多次留取血培养标本。
图 1、图 2 2016 年 4 月 11 日胸部 CT。
常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
抗菌药物治疗性应用的基本原则
❖二、尽早查明感染病原，根据病原种类及 药物敏感试验结果选用抗菌药物
抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种 类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感 试验（以下简称药敏试验）的结果而定。因此有 条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染的患 者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本 （尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以 尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药 物治疗方案。
抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、 症状消退后72～96小时，有局部病灶者需用药至感染灶控 制或完全消散。但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑 膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、B组链球菌咽炎和扁桃体 炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治 愈，并减少或防止复发。
抗菌药物治疗性应用的基本原则
常见细菌性感染的经验性 抗菌治疗原则
常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
主要内容
一、急性细菌性上呼吸道感染 二、急性细菌性下呼吸道感染 三、泌尿生殖系统感染 四、腹腔感染 五、急性感染性腹泻 六、细菌性脑膜炎及脑脓肿 七、骨、关节感染 八、皮肤及软组织感染 九、口腔、颌面部感染 十、侵袭性真菌病 十一、血流感染
常见细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
（二）急性细菌性中耳炎
【治疗原则】 1.抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌等。 2.疗程7～10天，以减少复发。 3.中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验。 【病原治疗】 1.初治可口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产β-内酰胺
酶菌株多见时，也可口服阿莫西林/克拉维酸。 2.其他可选药物有第一代或第二代口服头孢菌素。 3.用药3天无效的患者，应考虑为耐青霉素肺炎链球菌感染可能，可选用
医院获得性肺炎诊治指南
HAP的临床诊断—明确病原体
呼吸道标本半定量法得出的结果尚不作为诊断肺炎的可靠依据。 咳出痰液的定量法数据还未见报道。 所以，咳出痰液的培养结果，不作为诊断肺炎的可靠依据。 符合以下结果的合格痰标本，具有临床意义： （1）合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+ + +) 。 （2）合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)。 （3）入院3天内多次培养到相同细菌 。
*
HAP的一些概念
恰当治疗（adequate therapy）： 包括以下４个方面： １．选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素； ２．使用最佳的抗生素剂量； ３．给药途径（口服，静脉输注，雾化）正确，确保药物渗透感染部位； ４．必要时联合用药。
*
05年ATS指南HAP的分组
48～72小时临床改善
否
是
寻找其它病原体、并发症、其它终点或其它部位感染
培养+
培养-
培养+
第2和3天检查培养结果和临床反应：体温、白细胞、胸片、氧供、脓性痰液、血液动力学变化和器官功能
培养-
抗生素
剂量
抗生素
剂量
抗PA头孢类
氨基糖苷类
CEF
1.0-2.0，q8-12h
GM
7mg/kg•d
CTD
2.0， q8h
TBM
7mg/kg•d
碳青霉烯
AMK
20mg/kg•d
IMP
0.5，q6h或1.0，q8h
抗PA-FQS
MEP
1.0，q8h
*
无MDR已知危险因素、早发性 HAP、VAP的最初经验型治疗
可能病原体
推荐抗菌药物
社区获得性肺炎治疗药历
患者目前已进行了6天的抗感染治疗，体温下降,呼吸道症状亦可以有改善,根据指南，症状明显改善,不一定考虑痰病原学检查结果如何,患者目前未出现药物使用后不良反应，仍可维持原有治疗。待症状显着改善后,及时评价治疗疗效，继续检测可能发生的不良反应。
患者经一段时间的抗感染治疗后，今日无发热，咳嗽，咳痰。查体：℃，血压120/80mm
查体：°，P80次/分，R20次/分，BP112/76mmHg,青年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神可；口唇无紫绀，颈静脉无怒张；听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音；心律80次/分，率齐；腹平软，未及压痛及反跳痛；双下肢无水肿，全身淋巴结未触及肿大。
特殊检查： 胸部正位片 左肺炎
既往病史：
既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，否认手术及外伤史，预防接种史随当地。
药物治疗总结
患者，男，22岁，因“发热3天，伴左胸痛1天”入院。入院后完善相关检查，确诊为“社区获得性肺炎（左），经抗感染，对症支持治疗，病情有所好转，病人一共住院9天，因体征、症状及影像学表现均有改善，予以出院。
一．病人住院期间主要药物治疗情况如下：
1.抗感染治疗：抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。根据患者的年龄，无基础疾病，非重症肺炎，选择进行经验性治疗。前3天采用左氧氟沙星静滴 qd，主要覆盖社区获得性肺炎中常见的病原菌。后因症状未明显改善，第三天加用头孢西丁 bid，加强对耐药菌的作用。加用头孢西丁后，患者体温逐渐恢复正常，症状好转。一共使用左氧氟沙星9天，头孢西丁7天，足量足疗程，用药期间病人未诉不适。
既往用药史：
入院前于门诊治疗，%生理盐水250ml+左氧氟沙星静滴，%生理盐水10ml+赖氨匹林静推。
美罗培南的临床应用
美罗培南的临床应用摘要】目的讨论美罗培南的临床应用。
方法查阅文献资料并结合个人经验进行归纳总结。
结论本品适用于治疗由单一或多种敏感细菌引起的成人及儿童的下列感染：肺炎及院内获得性肺炎、尿路感染、腹腔内感染、妇科感染(例如子宫内膜炎)、皮肤及软组织感染、脑膜炎、败血症；对于被推断患有感染的伴中性粒细胞减低的发热患者(成人)，可用本品作为单方经验性治疗或联合应用抗病毒或抗真菌药物治疗。
已经证实，单独应用本品或联合应用其他抗微生物制剂治疗多重感染有效。
【关键字】美罗培南【商品名或别名】麦罗派南，美罗配能，倍能。
【药物概述】本品为人工合成的广谱碳青霉烯类抗生素。
本品抗菌谱极广，并有很强的抗菌活性，对革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌都很敏感，其作用为杀菌，尤其对革兰阴性菌有很强的抗菌作用。
【药动学】健康成人静脉滴注本品后，其在血浆中的浓度随剂量不同而变动，30min内静脉注射0.5g，血药峰浓度为21～30mg／L。
药物吸收后在痰液、肺组织、胆汁、胆囊、腹腔内渗出液中分布良好，且可以透过患者血-脑脊液屏障至脑脊液。
美罗培南主要从肾脏排泄，健康成人无论给药剂量大小，经30min静滴后，8h以内的尿中排泄率为60％～65％，其半衰期(t1／2)约为1h，连续给药与单次给药时几乎相同，药物无蓄积作用。
肾功能降低时，尿中排泄速度下降，血中半衰期(t1／2)延长。
【用药指征】本品适用于治疗由单一或多种敏感细菌引起的成人及儿童的下列感染：肺炎及院内获得性肺炎、尿路感染、腹腔内感染、妇科感染(例如子宫内膜炎)、皮肤及软组织感染、脑膜炎、败血症；对于被推断患有感染的伴中性粒细胞减低的发热患者(成人)，可用本品作为单方经验性治疗或联合应用抗病毒或抗真菌药物治疗。
已经证实，单独应用本品或联合应用其他抗微生物制剂治疗多重感染有效。
目前，尚缺乏在患有中性粒细胞减低或原发及继发免疫功能缺陷的儿科患者中应用本品的经验。
【用法与用量】静脉给药。
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院内肺炎经验性治疗的用药(一)
【摘要】肺炎(pneumonia)是一种常见病、多发病，据WHO20世纪90年代初的统计资料表明急性呼吸道感染(主要是肺炎)列居诸多感染性疾病之首，引起肺炎的病原体有细菌、真菌、衣原体、支原体、立克次体、病毒等微生物以及较少见的原虫、吸虫、涤虫等多种寄生虫，其中细菌性肺炎占全部肺炎的半数左右，在我国成人肺炎中占80%。
据报道，在美国细菌性肺炎的平均发病率为3.75%，按1994年统计，细菌性肺炎在美国人口常见死亡原因中占第6位；我国每年细菌性肺炎发生约250万例，年均死亡率5%，占各种死亡原因的第5位。
近20年以来，院内获得性肺炎逐渐受到重视，多数报道其发病率为0.5%～1.0%，在内、外科ICU高达15%～20%，病死率为50%～90%，因此而增加的医疗费用每年超过20亿美元。
【关键词】病毒性肺炎抗病毒药效果分析
(1)轻至中症肺炎：常见病原菌有肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、MSSA。
治疗抗生素：
①第二代及不具有抗假单胞菌活性的第三代头孢菌素(头孢氨噻肟、头孢三嗪等)；
②β内酰胺类和β内酰胺酶抑制剂(如氨苄青霉素和青霉烷枫)；
③氟喹诺酮类(环丙氟哌酸，氟嗪酸)或克林霉素联合大环内酯类。
(2)重症肺炎：常见病原菌有铜绿假单胞菌、MRSA、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。
治疗抗生素：喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一；
①抗假单胞菌β内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；
②广谱β内酰胺类和β内酰胺酶抑制剂(替卡西林和克拉维酸、头孢哌酮和舒巴坦钠、哌拉西林和他唑巴坦)；
③碳青霉烯类(如亚胺培南)；
④必要时联合万古霉素(针对MRSA)；
⑤当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。
3.特异性病原学治疗的用药
(1)金黄色葡萄球菌(MSSA)：首选苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素。
替代头孢唑林或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲嚼唑、氟喹诺酮类。
MRSA：
首选(去甲)万古霉素单用或联合利福平或奈替米星。
替代(须经体外药敏试验)氟喹诺酮类、碳青霉烯类或壁霉素。
(2)肠杆菌科(大肠杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等)：首选第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类(参考药敏试验可以单用)。
替代氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、β内酰胺类和β内酰胺酶抑制剂。
(3)流感嗜血杆菌：首选第二、三代头孢菌素、新大环内酯类、复方磺胺甲嚼唑、氟喹诺酮类。
替代β内酰胺类和β内酰胺酶抑制剂(氨苄西林和舒巴坦钠、阿莫西林和克拉维酸)。
(4)铜绿假单胞菌：首选氨基糖苷类、抗假单胞菌β-内酰胺类(如哌拉西林和他唑巴坦、替卡西林和克拉维酸、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮和舒巴坦钠等)及氟喹诺酮类。
替代氨基糖苷类联合氨曲南、亚胺培南。
(5)不动杆菌：首选亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮和舒巴坦钠。
(6)军团杆菌：首选红霉素或联合利福平、环丙沙星、左氧氟沙星。