经验性使用抗生素
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《抗生素经验性治疗》课件
抗生素经验性治疗前的实验室检查
1
血液常规检查
有助于判定患者是否存在白细胞减少、
细菌培养
2
中性粒细胞比例偏低等情况。
对于病情严重的患者，可能需要进行细
菌培养，以确定细菌类型和抗菌药物的
灵敏度。
3
炎症指标检查
对于炎症反应剧烈的患者，可以选择相 应的炎症指标检查。
抗生素的分类和常用药物
青霉素类
青霉素属于β-内酰胺类抗生素，如青霉素V、氨 苄青霉素等。
尿感染
尿感染是一种容易再发性的病症，经验性治疗 可以防止病情加重，预防病情复发。
抗生素经验性治疗的不适用病例
病毒感染
抗生素只能对细菌感染有效，对病毒感染等其他感 染方式是无效的。
过敏反应
对某些抗生素过敏的人，不能进行抗生素经验性治 疗。
慢性病
对患有慢性病的人，经验性治疗效果有限，需要针 对具体症状进行个体化的治疗。
肌肉注射等多种途径，适用情况不同。
3
给药次数
抗生素的给药次数也需要按病情合理安 排，过量的给药有可能导致药物的副作 用。
抗生素经验性治疗的时间和停药原则
时间
抗生素经验性治疗的疗程时间需要根据患者的病情 和治疗效果而定，通常情况下在3-7天左右。
停药原则
抗生素经验性治疗的停药原则需要根据病情的变化 而定，但是一般来说，在没有完全治愈之前不能够 轻易停药。
喹诺酮类
如氧氟沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星等。
大环内酯类
如红霉素、美罗培南、阿奇霉素等抗生素。
碳青霉烯类
如培南类、美罗培南钠、亚胺培南青霉烯、二 亚甲双胍与替卡西林钠等。
抗生素的剂量和给药、病情、
给药途径
2
经验性抗感染治疗策略与常见误区
病原微生物检查所有的培养，不光是痰培养，痰培养、血培养都送了都是阴性的，病人的血清学支原体的检测都是阴性的对于衣原体检测 1 月 10 号 IgG 是 1 ：256 ， IgM 是阴性的。三天之后 IgG 有升高 1 ： 512 更为重要的检测到了 IgM 抗体。所以从病人的病原学推断上只能这是重症的社区获得性肺炎，看起来衣原体导致的肺炎可能性大，为什么得出这样结论？还基于治疗反应因为之前使用了针对典型菌有效的药物而且足量使用 4 天病情不仅没有好转而且有恶化，再结合这些病原学的诊断在事后推断病人的这种可能性当然在是这都是回顾性的不可能等这些结果再给使用抗菌药在入院的即刻就给使用了那样联合的方案。
对于每人，对于每医生都希望能够把复杂问题简单化，刚才了多就会感觉到感染这件事情抗感染治疗这件事情一直来讲都是困扰大家不是简单的问题，但即便是这样心中总有期望就是对每一种复杂的问题或许总有解决方案，是简单的时候就是有了 2001 年有重锤猛击的观念就是要重锤猛击降阶梯重锤猛击大家就会简单的理解重锤猛击就是大万能。
（ PPT11-16 ） 再看病例病例大家会更熟悉一些对于这样的病人，老年男性咳嗽咳痰 12 天，发热 4 天呼吸困难一天， 12 天之前出现咳嗽，咳黄痰，伴全身乏力， 4 天前明显加重寒战高热体温接近 40 度在外院拍胸片显示 有肺部感染右上肺膨胀不全在外院使用了头孢呋辛用了 4 天无效，而且特别强调是用的是原研的足量的药物，不改善，而且一天前发生了严重的呼吸困难，紫绀伴血压下降 50 / 20 mmHg ，所以会看到有休克表现。
在制定经验性抗感染方案的时候需要考虑的问题特别多，比如要根据发病时间，环境来先确定一下是医院获得性感染还是社区获得性感染？因为耐药性不一样，致病源的构成也不一样对于患者的用药的选择也是不一样的。还要推断致病源会是什么？还要判断耐药性怎么样？比如病人得了肺炎就想肺炎链球菌的可能性很大，还要想是耐青霉素的还是不耐青霉素的根据区域的这种流调的结果包括结合病人的用药史等等要推断一下，对于药物常用的抗菌药物要有足够的了解就对药动学，药效学对最佳剂量的选择还有药物组织穿透特性就是要治疗的感染部位穿透性如何？还有也要考虑对环境影响诱导耐药的能力是高的还是低的也根据病人的病情和病原学需要要不要联合用药？的关乎患者个体的状况病情的严重程度等等免疫状态都是很重要的，还要关乎到抗菌药物本身安全性基于结构、制剂当然也基于工艺制作流程都要方方面面的来决定方案制定。
对于每人，对于每医生都希望能够把复杂问题简单化，刚才了多就会感觉到感染这件事情抗感染治疗这件事情一直来讲都是困扰大家不是简单的问题，但即便是这样心中总有期望就是对每一种复杂的问题或许总有解决方案，是简单的时候就是有了 2001 年有重锤猛击的观念就是要重锤猛击降阶梯重锤猛击大家就会简单的理解重锤猛击就是大万能。
（ PPT11-16 ） 再看病例病例大家会更熟悉一些对于这样的病人，老年男性咳嗽咳痰 12 天，发热 4 天呼吸困难一天， 12 天之前出现咳嗽，咳黄痰，伴全身乏力， 4 天前明显加重寒战高热体温接近 40 度在外院拍胸片显示 有肺部感染右上肺膨胀不全在外院使用了头孢呋辛用了 4 天无效，而且特别强调是用的是原研的足量的药物，不改善，而且一天前发生了严重的呼吸困难，紫绀伴血压下降 50 / 20 mmHg ，所以会看到有休克表现。
在制定经验性抗感染方案的时候需要考虑的问题特别多，比如要根据发病时间，环境来先确定一下是医院获得性感染还是社区获得性感染？因为耐药性不一样，致病源的构成也不一样对于患者的用药的选择也是不一样的。还要推断致病源会是什么？还要判断耐药性怎么样？比如病人得了肺炎就想肺炎链球菌的可能性很大，还要想是耐青霉素的还是不耐青霉素的根据区域的这种流调的结果包括结合病人的用药史等等要推断一下，对于药物常用的抗菌药物要有足够的了解就对药动学，药效学对最佳剂量的选择还有药物组织穿透特性就是要治疗的感染部位穿透性如何？还有也要考虑对环境影响诱导耐药的能力是高的还是低的也根据病人的病情和病原学需要要不要联合用药？的关乎患者个体的状况病情的严重程度等等免疫状态都是很重要的，还要关乎到抗菌药物本身安全性基于结构、制剂当然也基于工艺制作流程都要方方面面的来决定方案制定。
抗生素经验性使用在急性呼吸道感染治疗中的价值
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【 键 词】 关 呼 吸 道 感 染 ； 抗 生 素 ； 效 果
【 图 分 类 号】 Ｒ ５ ２ 中 பைடு நூலகம்
【 献标 识 码 】 Ａ 文
【 章 编 号 】 １ ７ — ５ １ ２ １ ） １０ １ — ２ 文 ６ ２ ２ １ （ ０ ０ ０ — １ ７０
Ｃｌｎ ｃ ｌａ ｌ ｓ ｓｏ ｍ ｍ ｅ ｉ ｔ ｒ ａ ｅ ｓｎｇ ｏ ｎｔｂ ｏ ｉ ｓ ｆ ｒ ｉ ｉ ａ ｎａ ｙ ｉ ｆ ｉ ｄ ａ ｅ ｏ ｂｓ ｎｔｕ ｉ ｆ ａ ｉ ｉ ｔｃ ｏ
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外科应用抗菌药原则
外科应用抗菌药原则
第7页
抗生素联适用药指征
(1)病因未明且病情险恶严重感染。如细菌性心内膜炎 和败血症；
(2)单一抗菌药品不能控制严重感染，如严重创伤、烧 伤、产后感染、异物性肺炎及手术后引发感染；
(3)长久用药或单用一个抗生素，细菌易产生抗药性者， 如布氏杆菌病、结核病、沙门氏菌病、慢性尿路感染 等；
★器官移植病人，需使用覆盖面更广抗生素，如添加β内酰胺酶抑制剂β-内酰胺类(头孢哌酮/舒普深、哌拉 西林/三唑巴坦)、头孢4代，甚至碳青霉烯类（厄他培 南）
外科应用抗菌药原则
第11页
各类手术最易引发SSI病原菌及预防用药选择
手术 心脏手术 神经外科手术 血管外科手术 乳房手术 头颈外科手术 腹外疝外科
外科应用抗菌药原则
第23页
短时间预防性应用抗生素优点
★降低毒副作用 ★不易诱导产生耐药菌株 ★不易引发肠道菌群紊乱 ★减轻病人经济负担 ★能够选取单价较高但效果很好抗生素 ★降低护理工作量
外科应用抗菌药原则
第24页
预防用药易犯错误
★时机不妥（手术结束后再用药） ★时间太长（择期术后用药多日） ★选药不妥（缺乏针对性 ）
抗菌药品不能取代外科处理,更不能忽略无菌操 作.
外科感染对策 1.外科感染要靠外科干预,不要反抗生素"依赖" 或"保险"思维. 2.正确使用抗生素技巧:掌握适应证及选择合理 应用时机和时限.
外科应用抗菌药原则
第1页
适应证
较重感染如蜂窝织炎、丹毒、手部感染、骨髓炎等给 予使用 普通性感染不用 特异性感染选取有效抗菌药 严重污染损伤、开放性损伤、高危手术可预防性用药 (术前1小时滴入，手术时间长可术中加用一次)
经验性用药
一、社区活的性肺炎1.怀疑主要致病菌是肺炎链球菌时，一线抗菌药物首选头孢克洛或头孢曲松加阿奇霉素；备选左氧沙星、莫西沙星。
2.怀疑主要致病菌是支原体衣原体时，一线抗菌药可选多西环素或四环素、阿奇霉素、红霉素、克拉霉素；备选氧氟沙星、莫西沙星等。
2.怀疑主要致病菌是革兰阴性杆菌属时，一线药物可选阿莫西林/克拉维酸、头孢曲松、头孢噻肟、头孢他叮、环丙沙星；备选药物据抗菌谱调整，也可考虑联合用药。
4.怀疑主要致病菌为军团杆菌属时，一线抗菌治疗可选用阿奇霉素，加上一下其一利福平或环丙沙星；5.怀疑主要致病菌为厌氧菌时，一线药物可选用阿莫西林/克拉维酸，备选药物甲硝唑、青霉素G或者克林霉素。
二、急性支气管炎主要致病菌是病毒，有时是细菌；如有咳嗽和其他感染症状应给予抗生素，可选用阿莫西林或红霉素。
三、单纯慢性支气管炎主要致病菌是肺链、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，一线药物可选用阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸或二代头孢菌素；备选药物可用克拉霉素、红霉素和四环素。
四、COPD主要致病菌是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠杆菌科细菌或铜绿假单胞菌，一线药物可选用阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛，备选左氧氟沙星、莫西沙星、泰利沙星、环丙沙星和头孢曲松。
铜绿假单胞菌为主的病原菌应采用妥布霉素加头孢他啶或加哌拉西林或替卡西林。
五、医院获得性肺炎早发患者（住院<5~7天）主要致病菌是肠杆菌科细菌、MRSA、肺链、厌氧菌，一线药物治疗可选阿莫西林/克拉维酸、头孢噻肟、头孢曲松钠、氧氟沙星。
在革兰阴性杆菌引起严重感染中加上氨基糖苷类药物，备选哌拉西林/他唑巴坦。
六、医院获得性肺炎迟发者（住院>5~7天）主要致病菌为多重耐药杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、MRSA、厌氧菌，一线治疗选用头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星。
联合或不联合，在严重疾病中加上氨基糖苷类药物；备选亚胺培南、美罗培南、环丙沙星，联合或不联合替考拉宁，在严重疾病中加上氨基糖甙类药物。
抗菌药物经验性治疗的原则
Meningitis
S. pneumoniae N. meningitidis H. influenza Group B Strep E. coli Listeria
经验性抗感染治疗－药物选择
－能够覆盖可能病原体的抗菌药物（Abx requirements）
• 抗菌谱(coverage)－通读药物说明书和相关资料 • 组织穿透性(tissue penetration)
考虑病人生理和病理生理状态( physiologic and pathophysiology)
其它因素(other considerations)
-considerations in choosing antibiotic for empiric therapy
经验性抗感染治疗－药物选择
喹诺酮类、利福平等
抗菌药物在脑脊液中分布
脑膜炎 症或无炎症时 csf 浓度均可达到抑菌 水平（>MIC) 仅在脑膜炎症时 csf 浓 度均可 达到抑菌水平 （>MIC） 脑 膜 炎 症 时 csf 可 达 一定浓度 脑膜炎 症 时 csf 浓度仍 呈微量者（<MIC） 脑膜炎症时 csf 浓度仍不能 测到者
Fighting infection in the first hours
经验性治疗和目标治疗的统一
•留取标本进行微生物学检查 •开始经验性抗感染治疗
Drain purulent collection
Sampling
Including invasive procedures when needed (BAL…) Rapid tests
Lower Respiratory Community
S. pneumoniae H. influenzae K. pneumoniae Legionella pneumophila Mycoplasma, Chlamydia
血液病患者感染的特点及经验性抗生素治疗3讲课文档
• 真菌性败血症一般有肺、肠道或尿路的真菌感染 史。
第十八页，共47页。
血液病患者感染的临床特点
• 血液病患者一旦发生感染，往往来势凶 猛，病情比较严重，如治疗不当或不及 时治疗常遭致恶果
• 此类感染致病菌检出率低，临床上常常 不能及时明确感染的病原体,同时在时间 上也不能等待病菌检查结果
第十九页，共47页。
血液病患者感染的特点及经验性抗生素治疗
第一页，共47页。
（优选）血液病患者感染 的特点及经验性抗生素治
疗
第二页，共47页。
概述
血液系统疾病，特别是恶性血液病患 者，多处于免疫功能抑制/低下状态， 极易遭受各类微生物感染。
如若治疗不当/不及时，不但影响治疗 计划，甚至危及患者长期生存。
第三页，共47页。
针对血液病患者感染的治疗 的最重要的共识：
• 在发热开始时就尽快进行经验性抗感 染治疗，而不能机械等待病原学结果 而贻误病情。
第二十二页，共47页。
血液病患者感染的经验性治疗
何时开始
• NCCN发布的指南推荐口腔温度超过38℃ 持续1小时或单次超过38.3℃，同时ANC 在0.5×109/L以下，或者ANC虽在0.51.0×109/L之间，但预计48小时内会下 降至0.5×109/L以下时，即开始经验性 抗生素治疗。
第三十三页，共47页。
经验性治疗
• 联合用药与单一抗生素治疗相比,
究竟哪一种形式更好？
• 一般要根据病情、既往用药情况、 患者的经济承受能力而定
第三十四页，共47页。
经验性治疗
• 如感染极重,身体状况差,既往曾多次使 用过抗生素,一般不主张采取逐步用药, 逐步升级的常规用药方案
• 主张一开始就采用目前最强的抗生素单 一药物疗法
第十八页，共47页。
血液病患者感染的临床特点
• 血液病患者一旦发生感染，往往来势凶 猛，病情比较严重，如治疗不当或不及 时治疗常遭致恶果
• 此类感染致病菌检出率低，临床上常常 不能及时明确感染的病原体,同时在时间 上也不能等待病菌检查结果
第十九页，共47页。
血液病患者感染的特点及经验性抗生素治疗
第一页，共47页。
（优选）血液病患者感染 的特点及经验性抗生素治
疗
第二页，共47页。
概述
血液系统疾病，特别是恶性血液病患 者，多处于免疫功能抑制/低下状态， 极易遭受各类微生物感染。
如若治疗不当/不及时，不但影响治疗 计划，甚至危及患者长期生存。
第三页，共47页。
针对血液病患者感染的治疗 的最重要的共识：
• 在发热开始时就尽快进行经验性抗感 染治疗，而不能机械等待病原学结果 而贻误病情。
第二十二页，共47页。
血液病患者感染的经验性治疗
何时开始
• NCCN发布的指南推荐口腔温度超过38℃ 持续1小时或单次超过38.3℃，同时ANC 在0.5×109/L以下，或者ANC虽在0.51.0×109/L之间，但预计48小时内会下 降至0.5×109/L以下时，即开始经验性 抗生素治疗。
第三十三页，共47页。
经验性治疗
• 联合用药与单一抗生素治疗相比,
究竟哪一种形式更好？
• 一般要根据病情、既往用药情况、 患者的经济承受能力而定
第三十四页，共47页。
经验性治疗
• 如感染极重,身体状况差,既往曾多次使 用过抗生素,一般不主张采取逐步用药, 逐步升级的常规用药方案
• 主张一开始就采用目前最强的抗生素单 一药物疗法
抗生素合理应用(全)
PUMC Hospital
目前临床使用抗生素的现状
Bid=q12h Tid=q8h
青霉素400万u,bid 青霉素200万u,q6h 头孢噻肟2.0g, Bid 头孢噻肟2.0g, q8h 头孢拉定6.0g, qd/3.0,Bid 头孢拉定2.0g, q6h 医护人员认知不足： •各种药物的特性 •规范用药的重要性 头孢呋辛1.5g, Bid/3.0g, qd 头孢呋辛1.5g, q8h
1克静脉注射
头孢呋辛 头孢噻肟
头孢孟多 头孢甲肟 头孢西丁 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Knothe et al., 1984
T½
9小时
PUMC Hospital
头孢曲松PD/PK特点
半衰期长(8h)
蛋白结合率高(90%)，但容易饱和，随着剂量 增加，游离浓度增加，单次给药可产生相对
较高的游离浓度
• “经得起时间考验的”抗生素
应该经受5年以上时间的考验 有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用） 对患者而言，价格相对便宜
没有一个患者愿意一天用3次药以上； 没有一个患者愿意进行5天以上的连续治疗； 没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物； 没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。
• 普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗 菌药物，药物资源浪费巨大
• 不重视、不了解抗生素药物的药动学/药效学， 随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程， 使很多抗菌药物没有发挥应有的作用 • 抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重 要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社 会造成危害
Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】
减少病人个体携带耐药菌数
减少耐药菌的传播
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肺炎链球菌：青霉素是否高耐？
✓ 病情的评估？
确定给药方案
2
哌拉西林他唑巴坦
哌拉西林他唑巴坦
经验性治疗
• 感染部位 • 常见致病菌+抗菌药物耐药情况+用药史 • 抗感染治疗
经验性治疗—社区获得性肺炎
经验性治疗—社区获得性肺炎
经验性治疗—社区获得性肺炎
经验性治疗—社区获得性肺炎
经验性治疗—医院获得性肺炎
经验性治疗—医院获得性肺炎
经验性治疗—医院获得性肺炎
经验性治疗—尿路感染
经验性治疗—尿路感染
经验性治疗—尿路感染
经验性治疗—盆腔炎症性疾病
经验性治疗—盆腔炎症性疾病
经验性治疗—盆腔炎症性疾病
经验性治疗—脑膜炎
经验性治疗—脑膜炎
经验性治疗—脑膜炎
经验性治疗—脑膜炎
经验性治疗—蜂窝织炎
抗生素专项讨论
刘秀峰
经验性用药如何选?
✓ 是否感染？Yes
✓ 感染部位？
✓ 那种病原体可能性大？
病毒？细菌？非典型病原体？结核？真菌？
✓ 哪类细菌?革兰阳性菌可能性大？阴性菌？
阴性菌可能性大：肠杆菌科？非发酵菌？耐药性？
产ESBLs?产AmpC酶?两种酶均产?
革兰阳性菌：金葡菌：MRSA？肠球菌？
经验性治疗—蜂窝治疗—中耳炎
经验性治疗—中耳炎
经验性治疗—感染性心内膜炎
经验性治疗—感染性心内膜炎
经验性治疗—血管内导管相关感染
经验性治疗—血管内导管相关感染
经验性治疗—腹腔感染
经验性治疗—腹腔感染
经验性治疗—腹腔感染
•
谢谢