体格检查(头、颈、胸、腹、四肢、神经)
体格检查模板
体格检查模板一、患者基本信息姓名：李华性别：男年龄：30岁职业：教师住址：XX市XX区XX街XX号二、主诉患者主诉：近期感觉乏力，容易疲劳，食欲减退，体重下降。
三、既往史1. 个人史：- 吸烟史：无- 饮酒史：无- 运动史：每周进行中等强度的有氧运动3次，每次30分钟- 饮食习惯：正常饮食，不挑食- 睡眠情况：每晚睡眠时间约7-8小时，无夜间醒来或者入睡难点2. 家族史：- 父亲：高血压- 母亲：糖尿病四、体格检查1. 普通情况：- 意识：清醒，神志正常- 体位：自由活动- 体重：70kg- 身高：175cm- 体质指数（BMI）：22.9（正常范围）2. 皮肤和黏膜：- 皮肤无异常色素沉着、皮疹或者红斑- 黏膜湿润，无出血点或者溃疡3. 头部和颈部：- 头颅：头颅无畸形，无颅内压增高表现- 颜面：面色正常，双颊对称- 颈部：颈软，无颈动脉搏动异常，甲状腺无肿大4. 心肺听诊：- 心率：正常心率，心律齐- 心音：心尖搏动正常，心音清晰，无杂音- 肺音：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音5. 腹部检查：- 腹部平整，无明显肿块- 肝脏：肝脏未触及下缘- 脾脏：脾脏未触及下缘- 肠鸣音：肠鸣音正常6. 四肢检查：- 上肢：无肿胀、变形或者畸形- 下肢：无水肿，双下肢无静脉曲张7. 神经系统检查：- 神经系统功能正常，双上下肢肌力、肌张力正常 - 深反射：双侧膝腱反射、跟腱反射正常- 病理反射：无病理反射五、辅助检查1. 血常规：- 血红蛋白：135 g/L- 白细胞计数：6.5×10^9/L- 血小板计数：220×10^9/L2. 尿常规：- 尿蛋白：阴性- 尿糖：阴性- 尿常规正常3. 血压测量：- 收缩压：120 mmHg- 舒张压：80 mmHg4. 血糖测定：- 空腹血糖：4.8 mmol/L六、初步诊断根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为体力透支引起的乏力和食欲减退。
重点部位体格检查规范操作
淋巴结
检查颈部淋巴结有无肿大、疼痛、粘 连等异常表现。
血管
听诊颈动脉和颈静脉的血流情况，判 断血管有无狭窄、阻塞等异常。
气管
观察气管位置、通畅度及有无移位。
颈部检查异常表现
甲状腺肿大
淋巴结肿大
甲状腺明显大于正常，可能存在甲状腺结 节或肿瘤。
淋巴结大小超过正常范围，可能存在炎症 、结核或肿瘤等疾病。
03 颈部检查
颈部检查方法
视诊
观察颈部皮肤颜色、质地、有无肿胀、溃疡、 瘢痕等异常表现。
听诊
用听诊器听诊颈部血管杂音，注意是否存在 异常杂音。
触诊
用双手触诊颈部淋巴结，注意淋巴结大小、 质地、活动度及有无压痛。
叩诊
轻轻叩击颈部，判断是否存在异常浊音或鼓 音。
颈部检查内容
甲状腺
观察甲状腺大小、质地、有无结节或 肿块，并检查其随吞咽动作的活动度。
02 头部检查
头部检查方法
01
02
03
04
观察头部外观
观察头部形状、大小、有无畸 形、头皮颜色、有无瘢痕、肿
物等。
触诊
用手指轻触头皮，检查有无压 痛、温度异常、淋巴结肿大等
。
叩诊
用手指叩击头部，检查有无疼 痛、凹陷等异常。
听诊
用听诊器听诊头部血管杂音， 了解血管状况。
头部检查内容
颅骨
观察颅骨有无畸形、缺 损、压痛等。
下肢
观察髋、膝、踝关节的活动度和姿势，检查下肢肌肉的肌力 和协调性，以及足部的感觉和运动功能。
四肢检查异常表现
肿胀
四肢出现肿胀或增厚，可能是 炎症、感染或肿瘤等疾病的征 兆。
肌力减弱或消失
患者表现出肌肉无力和萎缩， 可能是神经受损或肌肉病变所 致。
体格检查模板
体格检查模板一、患者基本信息姓名：张三性别：男年龄：35岁职业：教师二、体格检查数据1. 普通体格检查：- 体温：36.8℃- 脉搏：72次/分钟- 呼吸：16次/分钟- 血压：120/80 mmHg- 皮肤：色泽正常，无皮疹、瘀斑或者糜烂- 粘膜：湿润，无出血点或者溃疡- 淋巴结：未触及明显肿大的淋巴结- 体重：70kg 身高：175cm 体质指数（BMI）：22.9（正常范围）2. 头部检查：- 头颅：无畸形、隆起或者凹陷- 头发：分布均匀，无脱发或者异常脱色- 头皮：无瘙痒、红肿或者溃疡- 面容：表情自然，无异常3. 眼部检查：- 眼球运动：自如，无异常眼球震颤- 巩膜：白色，无黄染或者充血- 瞳孔：等大、等圆，对光反射正常- 视力：裸眼视力6/6，无明显视力障碍4. 耳鼻喉检查：- 耳廓：无肿胀、红肿或者异常分泌物 - 外耳道：无狭窄、红肿或者异常分泌物 - 鼻腔：无异常分泌物或者突出物- 咽喉：无充血、溃疡或者异物感5. 口腔检查：- 唇颊粘膜：湿润，无溃疡或者肿胀- 牙齿：齐齿，无龋齿或者牙周炎- 舌头：正中，无溃疡或者异样色泽- 咽部：无充血、溃疡或者扁桃体肿大6. 颈部检查：- 甲状腺：无肿大或者结节- 颈动脉搏动：对称，无异常- 淋巴结：未触及明显肿大的淋巴结- 颈椎：无压痛或者异常活动7. 胸部检查：- 胸廓：无畸形、隆起或者凹陷- 乳房：无肿块、异常分泌物或者皮肤改变 - 心脏听诊：心率正常，无杂音- 肺部听诊：呼吸音清晰，无干湿啰音8. 腹部检查：- 腹壁：无肿块、疝或者瘢痕- 肝脏：肋下未触及肿大- 脾脏：肋下未触及肿大- 肠鸣音：正常，4次/分钟- 腹部压痛：无压痛或者反跳痛9. 繁殖系统检查：- 男性：无阴囊红肿、异常分泌物或者包块 - 女性：无外阴红肿、异常分泌物或者包块10. 脊柱检查：- 脊柱：无侧弯、压痛或者异常活动11. 四肢检查：- 上肢：无畸形、肿胀或者压痛- 下肢：无畸形、肿胀或者压痛- 关节：无红肿、压痛或者异常活动12. 神经系统检查：- 神经系统：神经系统正常，无异常反射或者肌力减退三、体格检查结论根据以上体格检查数据，患者张三的普通体格检查、头部、眼部、耳鼻喉、口腔、颈部、胸部、腹部、繁殖系统、脊柱、四肢和神经系统检查结果均在正常范围内，无明显异常。
体格检查
8.口腔的气味 (五).腮腺 腮腺位置及腮腺导管开口。 腮腺肿大常见于： 1.急性流行性腮腺炎 2.急性化脓性腮腺炎 3.腮腺肿瘤
颈部检查
一.颈部外形与分区：双侧颈前、颈后三角。 二.颈部的姿势与运动 三.颈部的皮肤与包块 四.颈部血管：颈静脉怒张、颈动脉搏动等。 五.甲状腺：视、触、听诊。 甲状腺肿大分度。 几种甲状腺疾病临床特点：甲状腺功 能亢进、单纯性甲状腺肿、甲状腺癌、 慢性淋巴性甲状腺炎、甲状旁腺腺瘤等。 六.气管：位置、活动等。
头部检查
一.头发 检查须注意颜色、疏密度、脱发的类 型和特点等。 二.头皮 检查需拨开头发观察头皮颜色、头皮 屑、有无头癣、疖痈、外伤、血肿及瘢 痕等。 三.头颅 检查须注意大小、外形变化和运动的 异常。
头颅异常或畸形临床常见者如下： 1.小颅－囟门早闭引起，常伴智力障碍。 2.尖颅－先天性尖颅并指（Apert综合症）。 3.方颅－见于小儿佝偻病或先天性梅毒。 4.巨颅－“落日现象”，见于脑积水。 5.长颅－见于Marfan综合症及肢端肥大症。 6.变形颅－见于变形性骨炎（paget病） 头颅运动异常可见于震颤麻痹（parki－ ngson病）、主动脉漏的Musset佂等。
一般检查
一般检查是对患者全身状态的概括性 观察，检查方法以视诊为主，配合触诊、 听诊和嗅诊进行检查。 一般检查的内容包括：性别、年龄、 体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、 意识状态、面容表情、体位姿势、步态、 皮肤、淋巴结等。
全身状态检查
一.性别 1.某些疾病对性佂的影响； 2.性染色体异常对性别和性佂的影响； 3.性别与某些疾病发生率有关。 二.年龄 体格发育成长状态因年龄而异，因此 对疾病发生与预后判断也与年龄有密切 关系。
三.生命佂 1.体温: ( 1 ). 体温检测及正常范围 口测法 36.3-37.2摄氏度 肛测法 36.5-37.7摄氏度 腋测法 36.0-37.0摄氏度 ( 2 ). 体温的记录方法－体温曲线 许多发热性疾病体温曲线的形状有一 定的规律性，称为热型。
体格检查操作细则及评分标准
一般情况及头颈部检查评分表
一、目的
通过视诊、触诊、叩诊、听诊四种基本方法的运用，收集具有重
要价值的资料和征象
二、实施要点
1、观察头部外形、毛发分布、异常运动等；
2、触诊头颅；
3、视诊双眼及眉毛；
4、分别检查左右眼的近视力（用近视力表）；
5、检查下睑结膜、球结膜和巩膜；
6、检查泪囊；
7、翻转上睑、检查上睑、球结膜和巩膜；
8、检查面神经运动功能（皱额、闭目）；
9、检查眼球运动（检查六个方位）；10、检查瞳孔直接对光反射；11、检查瞳孔间接对光反射；12、检查集合反射；13、观察双侧外耳及耳后区；14、触诊双侧外耳及耳后区；15、触诊颞颌关节及其运动；16、分别检查双耳听力（摩擦手指）；17、观察外鼻；18、触诊外鼻；19、观察鼻前庭、鼻中隔；20、分别检查左右鼻道通气状态；21、检查上颌窦，有无肿胀、压痛、叩痛等；22、检查额窦，有无肿胀，压痛、叩痛等；23、检查筛窦，有无压痛；24、观察口唇、牙、上腭、舌质和舌苔；25、借助压舌板检查颊粘膜、牙、牙龈、口底。
三、注意事项
1．应以病人为中心，要关心、体贴病人，要有高度的责任感和
良好的医德修养。
2．检查过程中，应注意避免交叉感染。
3．医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。
基本检查法、一般检查 -PPT
（2）深部触诊法(deep palpation) 腹部深2cm以上 单/双手操作，主要用于检查和
评估腹腔病变和脏器情况 深部滑行法 深部包块 、胃肠病变 双手触诊法 肝、脾、肾和腹腔肿物 深压触诊法 探测腹腔深部病变、确定腹腔压痛点。
反跳痛检查 手指深压后迅速抬起 冲击触诊法 一般用于大量腹水时肝脾及包块检查
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一、视诊(inspection)
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二、触诊(palpation)
医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一 种方法。 1、临床应用
进一步检查明确视诊发现及不能明确的体征 适用范围广 如温度 震颤 压痛 包块
尤其腹部检查 敏感部位 指腹-触觉 掌指关节部掌面-震动
手背-温度
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二、触诊(palpation)
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三、叩诊(percussion)
用手指扣击体表，根据其震动和声响的特点来判断被 检查部位的脏器有无异常的一种方法
主要用于胸腹部的检查 1.方法
直接叩诊法 右手三指并拢直接拍击 用于胸腹部广泛 的病变 如大量胸腹水、气胸
间接叩诊法 左手中指第二指节 右手中指指端 与体表 垂直
肝肾区叩击 左手手掌平置 右手握拳叩击左手背 腹水的检查 移动性浊音
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四、听诊(auscultation)
根据病人身体各部位发出的声音判断正常与否的一种 诊断方法。
心肺疾病诊断的重要手段 1.方法
直接法 医生耳朵贴服于被检查者的体壁上 间接法 使用听诊器 效果好 应用范围广
如心、肺、腹、血管音、皮下气肿音等 2.注意要点 环境安静温暖 注意力集中
采取适当的体位 正确使用听诊器 听诊器体件直接接触皮肤 听诊是体检方法中的重点和难点 需勤学苦练反复实践
全身体格检查评分标准(分系统,每个系统100分)
一般及头颈部体格检查评分标准（100分）姓名:分数:评分标准满分扣分原因得分一般检查[25.0]1.器具齐备。
站在病人右侧，向病人问侯，告之查体注意事项。
2.测量体温。
把体温表放在腋窝深处紧贴皮肤。
2.53.检查脉搏，至少计数30秒。
2.54.观察病人呼吸频率，计数30秒。
2.55.测量右上臂血压。
观察水银柱液面，袖带下缘距肘弯横纹上2～3cm；听诊器膜式体件与腋中线同一水平；两眼平视水银柱平面。
同样的方法测定两次，间歇1分钟左右。
测量完后倾斜血压计，关闭开关。
6.取出体温表，观察刻度后甩下水银。
15.0 7.观察被检者发育、营养、体型、面容表情和体位。
2.5头部[25.0]8.观察头发、头颅外形。
9.触诊头颅。
2.510.观察眼睑，翻转上眼睑，观察上下睑结膜、穹窿结膜、球结膜及巩膜，先左后右。
11.观察眼球的外形、双侧瞳孔。
2.512.取手电筒，检查左右瞳孔的直接和间接对光反射。
2.513.检查左右眼球运动。
示指按水平向外->外上->外下->水平向内->内上->内下，共6个方向进行，检查每个方向时均从中位开始。
2.514.检查调节反射。
2.515.检查辐辏反射。
清醒者不查角膜反射。
2.516.检查耳廓，观察外耳道，检查乳突，先左后右。
2.517.观察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，检查两侧鼻通气。
2.518.触压双侧额窦、筛窦和上颌窦。
2.519.观察口唇；用消毒压舌板观察口腔粘膜、牙齿、牙龈、扁桃体、咽后壁等；观察舌体、舌苔、伸舌运动、鼓腮、示齿动作。
2.520.观察颈部皮肤、血管，先左后右，观察甲状腺。
5.021.按顺序触诊颈部淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕后、颈后三角、颈前三角、锁骨上淋巴结。
颈后三角：双手指尖沿斜方15.0颈部[50.0]肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊颈前三角：翻掌，双手指沿胸锁乳突肌前缘触诊，被检者头稍低向左侧，检查者右手指尖分别触摸颌下和颏下淋巴结，同法触摸右侧颌下淋巴结锁骨上淋巴结：被检者头部稍前屈，用双手指尖在锁骨上窝内由浅部逐渐触摸至锁骨后深部22.触诊甲状腺峡部和左右叶。
体格检查 ppt课件
全身体格检查
全身体格检查
【学习要求】 1、掌握全身体格检查的基本项目 2、了解全身体格检查的基本要求
全身体格检查
一、全身体格检查的基本要求 1、检查的内容全面系统 2、检查的顺序应从头到足 3、遵循全身检查的内容和顺序形成自己的体检 习惯 4、检查时面对具体病例应注意原则的灵活性 5、一般检查顺序 6、边查边想，正确评价，边问边查，核实补充 7、掌握检查的进度和时间
肺炎 (肺组织含气 量减少)
实音
无肺组织覆盖的心脏或 心或肝脏的
肝脏
绝对浊音区
大量胸腔积液和肺 实变
基本检查法
听诊
听诊是临床上诊断疾病的一项基 本技能和重要手段，在诊断心、 肺疾病中尤为重要，常用以听取 正常、病理呼吸音，各种心音、 杂音及心律失常。
基本检查法
听诊
听诊器分成三部分：耳件、体件及软管。
基本检查法
触诊
一、浅触诊法 （一）浅触诊的方法：以一手轻放于被检查的部位，利用掌指关节和腕关 节的协调动作，轻柔地进行滑动触摸。浅触诊适用于体表浅在的病变、关 节、软组织以及浅部的动脉、静脉、神经、阴囊和精索等。 （二）腹部浅触诊：浅触诊对腹部检查尤为重要，通过浅触诊可了解腹部 压痛，腹直肌紧张或痉挛强直的区域。触诊方法：将右手手指拼扰，右手 的平展部分或指腹放在腹壁上，轻柔地进行滑动触摸，每检查一个部位手 应提起并离开腹壁，有序的检查整个腹部。正常时腹肌柔软，如果腹肌强 直，是由于腹膜炎症，腹膜受激惹腹肌痉挛所致，当腹肌高度紧张时可呈 板状腹，见于全腹膜炎；局限性腹肌紧张可见于阑尾炎或胆囊炎等。
基本检查法
触诊
二、深部触诊法 深部触诊法：主要用于检查腹内脏器大小和腹部异常包 块等病变。触诊方法：嘱患者平卧、屈膝、张口平静呼 吸，医生以一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达 深部。
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第二站心脏体格检查评分标准
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