腹 水 (Ascites)
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南 中华医学会肝病学分会
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
１０６ ／ Ｌ
ＳＢＰ。此 ， 即 使 患 者 无 任 何 症 状 ，也 应 考 虑 时 ＰＭＮ 比 ＞腹 ５０％ ， 例 水 白 细 胞 总 数 并 发 结 核 性 腹 膜 炎 或 肿 瘤 则 以 淋 巴 细 胞 增 高 为 主 。腹 水 细 菌 培 养 阳 性 率 较 低 ， 一 般 在 ２０％ ４０％ 。为 了 提 高 阳 性 率 ， 应 以 血 培 养 瓶 在 床 旁 取 得 腹 水 立 即 注 入 １０ ２０ ｍｌ。不 ＰＭＮ 吞 可 先 沉 淀 腹 水 ， 以 沉 淀 物 培 养 ， 这 会 增 加 噬 细 菌 的 机 会 ， 反 而 不 易 得 到 阳 性 结 果 。
１ －２ ３ －６
： 概 述
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１㊀ 推 表 荐 意 见 的 证 据 等 级 和 推 荐 强 度 等 级 项 目 定 义 证 据 质 量 ㊀ 高 Ａ） （ 进 一 步 研 究 不 可 能 改 变 对 该 疗 效 评 估 结 ㊀ 果 的 可 信 度 （ 进 一 步 研 究 有 可 能 影 响 该 疗 效 评 估 结 果 ㊀ 中 Ｂ） 的 可 信 度 ， 且 可 能 改 变 该 评 估 结 果 ㊀ ㊀ 低 Ｃ） 进 或 非 常 低 （ 一 步 研 究 很 有 可 能 影 响 该 疗 效 评 估 结 ㊀ 果 的 可 信 度 ， 且 很 可 能 改 变 该 评 估 结 果 推 荐 强 度 ㊀ 强 １） （ 明 确 显 示 干 预 措 施 利 大 于 弊 或 者 弊 大 于 利 ㊀ 弱 ２） （ 利 弊 不 确 定 或 无 论 质 量 高 低 的 证 据 均 显 ㊀ 示 利 弊 相 当
． 肝 中 华 医 学 会 肝 病 学 分 会 硬 化 腹 水 及 相 关 并 发 症 的 诊 疗 指 南
腹水原因解析
腹水原因解析崔瑞冰;阎明【期刊名称】《实用肝脏病杂志》【年(卷),期】2018(021)005【总页数】4页(P657-660)【关键词】腹水;病因;发病机制【作者】崔瑞冰;阎明【作者单位】250012 济南市山东大学齐鲁医院老年消化病科;250012 济南市山东大学齐鲁医院老年消化病科【正文语种】中文腹水（ascites）是腹腔内液体的病理性积聚。
在临床实践中经常遇到腹水患者，其病因复杂多样，涉及多系统和多种疾病。
肝硬化门脉高压症是腹水形成的主要病因之一，占所有腹水成因的75%，其余原因包括恶性肿瘤（10%）、心力衰竭（3%）、结核（2%）、胰腺炎（1%）或其他少见的原因[1]。
本文简要介绍腹水的病因，为临床诊治提供线索。
1 肝源性腹水1.1 肝硬化性腹水肝硬化是由不同病因长期作用于肝脏引起的慢性、进行性、弥漫性肝病，常见病因有病毒性肝炎、慢性酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病等。
肝硬化会导致门脉高压，而腹水是肝硬化门脉高压症最常见的并发症之一[2-5]，约50%代偿期肝硬化患者10年内会发生腹水[6，7]。
腹水不但影响患者的生活质量，而且增加了自发性细菌性腹膜炎、上消化道出血、肾功能衰竭或肝性脑病等风险，是预后不良的征象。
肝硬化并发腹水患者1 a和 5 a病死率分别为 15%和 44%[3，8]。
肝硬化腹水的形成机制复杂，尚未完全阐明。
主要的观点有以下几种学说：（1）充盈不足假说：门静脉高压症和腹水形成在前，循环功能障碍和肾脏损伤在后[9，10]。
门静脉高压和低白蛋白血症导致内脏淋巴形成增加。
过多的淋巴超过了胸导管的引流能力，使液体外渗入腹腔，从而影响循环和肾功能，导致血容量和心输出量减少，增加外周血管阻力；（2）周围动脉扩张假说：这一假设主要是说循环功能受损，其特征是肝硬化门静脉高压引起内脏血管扩张和动脉有效血容量下降。
因为血管舒张因子的产生和活性增加，包括一氧化氮、一氧化碳和内源性大麻素等[11-13]，导致全身血管阻力（systemic vascular resistance，SVR）下降[14]；有效循环血量的相对不足刺激压力感受器，引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的活化以及抗利尿激素的分泌，导致肾脏对钠水重吸收增加[15]，进一步加重腹水。
肝硬化腹水治疗指南
分类
难治性腹水 腹水不易纠正或治疗性腹腔穿刺后容易复发，内科治疗不能满意控制。 利尿剂耐药型腹水：对饮食限钠和强化利尿治疗（饮食钠限制在90mmol/d（相当于5.2g盐）以下，安体舒通400mg/d和速尿160mg/d至少一周）无效。 利尿剂难治型腹水：由于利尿剂导致的并发症限制了利尿剂有效剂量的应用，从而使腹水难以控制。
限钠
一些药物，尤其是泡腾片，钠含量较高。静脉应用的抗生素通常每克含钠，环丙沙星每200ml（400mg）含30mmol钠。
原则上腹水患者避免输入含钠盐的液体，但有些情况，如肝肾综合征和肾功能不全伴严重低钠血症时，应当输入晶体液和胶体液进行扩容。对肝肾综合征患者，国际腹水协会推荐输入正常钠盐。
限制钠盐可以减少利尿剂用量，更快缓解腹水，缩短住院时间。饮食钠盐应限制在90mmol/d（5.2g盐）。
肾交感活性↑，RAAS激活
肾血管收缩、肾血流量↓
GFR↓
钠的滤过和分泌↓
醛固酮↑或敏感性↑
钠重吸收↑
水钠潴留
门脉高压
肝肾反射
白蛋白
窦内皮细胞形成多孔内皮，对几乎所有大分子包括血浆蛋白通透。跨肝窦胶体渗透压几乎是0。 内脏毛细血管孔是肝窦的1/50－1/100。微血管跨壁压为（最大值的80－90％）。 胶体渗透压梯度的存在减弱了血浆蛋白含量对跨微血管液体交换的影响。 渗透压的降低引起腹水。× 血浆白蛋白浓度对腹水形成速率的影响不大。
限钠
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限水
利尿治疗中低钠血症的处理
利尿剂的使用
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治疗性腹穿
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肝硬化腹水治疗指南
7％的腹水细胞学检查阳性。 细胞学检查诊断恶性腹水的准确率为 60-90％。 并不是诊断原发性肝细胞癌所必需的。
治疗
卧床休息 限钠 限水 利尿剂的使用 利尿治疗中低钠血症的处理 治疗性腹穿 经颈静脉肝内门体分流（TIPS）
卧床休息
在肝硬化腹水患者，直立位可激活RAAS系统 和交感神经系统，减少肾小球滤过率和钠的 分泌，使患者对利尿剂的反应降低。中等量 体力活动时这些变化更加显著。 但没有临床研究显示卧床休息能增加利尿剂 的效果或减少住院天数。卧床会导致肌肉萎 缩以及其他并发症，使住院时间延长。 通常并不推荐用于无并发症的腹水。
白蛋白
窦内皮细胞形成多孔内皮，对几乎所有大分 子包括血浆蛋白通透。跨肝窦胶体渗透压几 乎是0。 内脏毛细血管孔是肝窦的1/50－1/100。微血 管跨壁压为0.8-0.9（最大值的80－90％）。 胶体渗透压梯度的存在减弱了血浆蛋白含量 对跨微血管液体交换的影响。 渗透压的降低引起腹水。× 血浆白蛋白浓度对腹水形成速率的影响不大。
利尿剂导致的并发症
肝性脑病：排除其他诱发因素 肾功能损害：Scr上升大于1倍或Scr＞2mg/dL 低钠血症：血钠下降＞10mmol/L，至＜ 125mmol/L 低钾或高钾血症：血钾＜3mmol/L或＞ 6mmol/L
形成机制
腹水形成的机制有两个关键因素
门脉高压 水钠潴留 白蛋白×
肝硬化腹水的治疗指南
Guidelines on the management of ascites in cirrhosis Gut 2006;55;1-12
西诊重点名词解释及简答题
⏹②腹腔积液（ascites）：当腹腔内大量积液时，在仰卧位液体因重力作用下沉于腹腔两侧，使腹部外形呈宽而扁状，称为蛙腹（frog belly）。
坐位时下腹部明显膨出。
常见于肝硬化门脉高压症、右心力衰竭、缩窄性心包炎、肾病综合征、结核性腹膜炎、腹膜转移癌等。
⏹当门静脉循环障碍或上下腔静脉回流受阻导致侧支循环形成时，则腹壁静脉呈现扩张、迂曲状态，称为腹壁静脉曲张（engorged veins in the abdominal wall）。
⏹任何脏器或组织离开了原来的部位，经人体正常或不正常的薄弱点或缺损、空隙进入另一部位即为疝（hernia）。
⏹胃肠蠕动过程中呈现出波浪式运动，称为蠕动波（peristalsis）。
当胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称胃型或肠型（gastral or intestinal pattern）。
脐部出现肠蠕动波见于小肠梗阻。
严重梗阻时，脐部可见横行排列呈多层梯形的肠型和较大肠蠕动波。
结肠梗阻时，宽大的肠型多出现于腹壁周边，同时盲肠多胀大呈球形。
⏹急性胃肠穿孔或实质脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，因炎症刺激腹膜引起腹肌反射性痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板，称为板状强直（board-like rigidity）；②结核性腹膜炎时，因炎症发展缓慢，对腹膜刺激不强，且有腹膜增厚、肠管和肠系膜粘连，故全腹紧张，触之犹如揉面的柔韧之感，不易压陷，称为面团感（dough sensation）或揉面感，此征还见于癌性腹膜炎⏹在检查到压痛后，手指稍停片刻，使压痛感趋于稳定，然后将手突然抬起，此时如患者感觉腹痛骤然加剧，并有痛苦表情，称为反跳痛（rebound tenderness）。
反跳痛的出现，提示炎症已累及到腹膜壁层，当突然松手时腹膜被牵拉引起疼痛。
腹壁紧张，同时伴有压痛和反跳痛，称为腹膜刺激征（peritoneal irritation sign），是急性腹膜炎的重要体征。
肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南
·防治指南·一、概述腹水（ascites）是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志，一旦出现腹水，1年病死率约15%，5年病死率约44-85%[1-2]。
因此，腹水的防治一直是临床工作中常见的难点和研究的热点问题。
2001年4月，世界胃肠病学组织（WGO）制订了《临床指南:成人肝硬化腹水的治疗（2001）》。
2004年美国肝病学会（AASLD）制订了《成人肝硬化腹水处理指南》，并于2009年和2012年进行了更新。
2006年英国肝病学会也制订了《腹水管理指南》，2010年欧洲肝病学会（EASL）发表了《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征处理临床实践指南》。
1996、2013年国际腹水俱乐部（ICA）制定了《腹水管理共识》[3-6]。
国内也先后制订过一些肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）的专家共识等。
为帮助临床医生在肝硬化腹水及其相关并发症的诊疗和预防工作中做出合理决策，中华医学会肝病学分会组织肝病、消化、感染、药学和统计等领域的专家编写了本指南。
本指南不是强制性标准，不可能包括或解决肝硬化腹水诊治中的所有临床问题。
因此，临床医生在面对某一患者时，可以指南为参考，充分了解病情，并根据患者具体情况制订全面合理的个体化诊疗方案。
指南中提及的证据和推荐意见基本按照GRADE系统进行分级（表1）。
表1推荐意见的证据等级和推荐强度等级任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200ml 时，称为腹水。
腹水是多种疾病的表现，根据引起腹水的原因可分为肝源性、癌性、心源性、血管源性（静脉阻塞或狭窄）、肾源性、营养不良性和结核性等[7]。
本指南主要介绍肝源性腹水中由肝硬化引起的腹水。
二、肝硬化腹水（一）发病机制肝硬化时腹水的形成常是几个因素联合作用的结果，门静脉高压是腹水形成的主要原因及始动因素。
肝硬化腹水治疗指南
，每 天加量一次，最大
Байду номын сангаас
? 大剂量使用常会引起严重电解质紊乱和代谢 性碱中毒，要谨慎。
其他利尿剂
? 阿米洛利（武都力）作用于远端小管， 15－ 30mg/d 在80％的患者有利尿作用，比螺内酯
和坎利酮效果较弱。
? 布美他尼（ 丁脲胺）和呋塞米作用机制和疗
效相似。
利尿注意事项
? 阶梯式治疗： 适度限钠→逐步增加螺内酯剂
? 但没有临床研究显示卧床休息能增加利尿剂 的效果或减少住院天数。卧床会导致肌肉萎
缩以及其他并发症，使住院时间延长。 ? 通常并不推荐用于无并发症的腹水。
限钠
? 限制钠盐可以减少利尿剂用量，更快缓解腹水，缩短
住院时间。饮食钠盐应限制在
盐） 。
? 一些药物，尤其是泡腾片，钠含量较高。静脉应用的 抗生素通常每克含 2.1-3.6mmol 钠，环丙沙星每 200ml（400mg ）含30mmol钠。
治疗性腹腔穿刺
? 大量或难治性腹水的患者通常需要反复大量放腹水。 大量放腹水（ 4－6l/d ）并输注白蛋白（ 8g/l腹水）比
利尿剂更有效，且并发症少、住院时间短。
? 一次放完腹水（ Total paracentesis) 比多次反复放腹 水更安全。未进行容量扩充可致腹穿后循环功能不全
伴肾功能损害和电解质紊乱。 ? 放腹水后如不用利尿剂，大部分（ 93％）的腹水复
有效血容量↓
ADH分泌↑ 自由水清除率↓
稀释性低钠血症
? 低钠血症主张扩充血容量以抑制 ADH 的分泌。 ? （参见－利尿治疗中低钠血症的处理） ? 特异性加压素 2受体拮抗剂－稀释性低钠血症
? 在等待肝移植患者中，避免严重的低钠血症很重要，因术中液
腹水原因解析
腹水原因解析
崔瑞冰;阎明
【期刊名称】《实用肝脏病杂志》
【年(卷),期】2018(021)005
【摘要】腹水（ascites）是腹腔内液体的病理性积聚。
在临床实践中经常遇到腹水患者,其病因复杂多样,涉及多系统和多种疾病。
肝硬化门脉高压症是腹水形成的主要病因之一,占所有腹水成因的75%,其余原因包括恶性肿瘤（10%）、心力衰竭（3%）、结核（2%）、胰腺炎（1%）或其他少见的原因[1]。
本文简要介绍腹水的病因,为临床诊治提供线索。
【总页数】4页(P657-660)
【作者】崔瑞冰;阎明
【作者单位】250012 济南市山东大学齐鲁医院老年消化病科;250012 济南市山东大学齐鲁医院老年消化病科
【正文语种】中文
【相关文献】
1.血清-腹水白蛋白梯度、腹水/血清CEA、腹水/血清LDH对腹水性质的鉴别价值[J], 刘军;鄢斌;付千钧
2.腹水透析量对腹水浓缩回输治疗顽固性腹水的疗效影响 [J], 刘岩红;史慧晶;沈思兰;张琴;钱方兴;李颖;张万菊;胡芸文
3.血清和腹水采集间隔时间对血清一腹水白蛋白梯度和腹水/血清肿瘤学标志物比值鉴别腹水性质的影响 [J], 张正荣;胡娟;邓彬;丁岩冰
4.腹水腺苷脱氨酶、腹水/血清腺苷脱氨酶比值、血清-腹水白蛋白梯度对结核性腹水的诊断价值 [J], 刘军;张娟安;胡友民
5.腹水IL-27、IFN-γ及ADA对结核性腹水与癌性腹水和漏出性腹水的鉴别价值[J], 常凤霞;郝娟;朋毛措;罗莉渊;董力
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肝硬化腹水的管理
腹水总蛋白（Ascites fluid total protein, AFTP）
N=901
25g/L
腹水总蛋白≥25g/L鉴别门脉高压性腹水旳精确率55.6%
Runyon BA, et al. Ann Intern Med. 1992. 117(3): 215-20.
血清-腹水白蛋白梯度 （Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG）
Karwa R, et al. Ann Pharmacother. 2023. 43(4): 692-9.
拮抗ADH
托伐普坦 加压素受体V2拮抗剂 拮抗ADH在肾集合管旳抗利尿作用
Dubois EA, et al. Br J Clin Pharmacol. 2023. 73(1): 9-11.
托伐普坦
多中心开放临床试验
Okita K, et al. J Gastroenterol. 2023. 45(9): 979-87.
托伐普坦
Okita K, et al. J Gastroenterol. 2023. 45(9): 979-87.
降低门静脉压：TIPSS
TIPSS vs LVP（非涂层支架）
前瞻性前后对照研究 12例肝硬化腹水患者：一次放液<5L，不补充白蛋白 成果: - 对全身和肾脏血流动力学无影响 - 不影响腹水治疗效果
LVP≥4-6/L：安全？
随机对照研究，腹穿放液4-6L/d，补或不补充白蛋白40g
白蛋白 水清除速度 肾小球滤过率
尿素 血清肾素 血清醛固酮
补蛋白组 （52例）
收缩内脏血管
内脏血管扩张
补充有效循环容量 有效循环容量不足
淋巴液生成增长
恶性腹水
• 腹水的蛋白质浓度一般提供了腹水分类的重要参考。
• 最常见的周边型恶性腹水属于渗出性，腹水中蛋白浓度上 升（＞2.5 g/dL），或腹水/血清之蛋白比值＞50%，此时 SAAG则降低（＜1.1 g/dL）。
• 反之，中央型或混合型之恶性腹水，则属于漏出性的（ transudative），腹水中蛋白浓度较低（＜2.5 g/dL），或 腹水/血清之蛋白比值较低＜50%，此时SAAG则较高（ ≧1.1 g/dL）
Complications
•Infection •Hematogenous spread of mets •DIC •Pulmonary edema •Pulmonary emboli
Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS)
• cytoreductive surgery 肿瘤细胞减灭术
Peritoneovenous Shunt 腹腔静脉短路分流
Denver Shunt (Similar to LaVeen Shunt)
Contraindications
•Protein > 4.5 g/l (occlusion) •Loculated ascites •Coagulopathy •Advanced renal/cardiac disease •GI malignancy
– Activates RAAS leading to Na retention
Becker, G. Malignant ascites: Systematic review and guideline for treatment. European Journal of Cancer 42 (2006) 589 - 597