5、基坑(沟槽)工程安全检查记录表
管沟槽开挖作业风险管控表
责任工程师
方案要求配备齐全。
③在作业现场设置围挡及安全警示标志，占
道作业和夜间作业应设置交通安全设施和警
示灯。
对作业条件进行复核，根据动土作业等级由
不同层级负责人签发“动土令”。
项目技术总工负责审批三级动土，项目经理
负责审批二级动土，三级单位总工负责审批
一级动土。
项目经理/上
2.5
作业审批
复核内容包括但不限于：是否制定专项施工 级单位审批
方案；是否已对作业人员、监护人员进行教
人
育交底；是否已办理周边建构筑物和管线监
护手续；是否已做好管线保护；作业安全防
护、警示标志、安全通道是否已到位；周边
是否设置禁止堆载及限制堆载区域等。
管沟槽开挖管控内容包括但不限于：①沟槽
开挖顺序、方法须与设计工况和施工方案一
致。②对支护结构所用材料和支护结构进行
制堆载区域等；管控措施制定后明确各项管
控措施的责任人员。
作业台账包括施工作业区域、部位、参数、
1.5
建立作业台账
预计实施时间、参数、主要危险有害因素、 可能导致的事故、风险级别、管控措施、责
项目安全总 监
任人员等。
1.6
发布清单并交 底
发布风险作业清单，并进行交底。
项目安全总 监
2.1
结合设计资料，分析工程现场的水文地质条 作业环境调查 件、邻近地下管线、周围建(构)筑物及地下
3.2
作业监护
进行巡视检查，重点巡查人员情况、支护结 责任工程师
构、施工状况等。
①根据沟槽实际情况建立周边环境监测系统
。
②沟槽开挖施工期内，每天均应由专人进行
3.3
周边环境监测 巡视检查、查阅监测数据，包括沟槽支护、 项目经理
沟槽回填报验表
雨水管道工程
分部工程
名称
沟槽(基坑)回填
分项工程
名称
第一步回填土
验收部位
Y1－Y13
（K4+508－K5+008）
工程数量
500米
项目经理
王文剑
技术
负责人
制表人
施工
负责人
质量
检验员
交方班组
接方班组
检验日期
检查项目
质量要求、
检验依据
或允许偏差（mm）
实测点偏差值或实测值
1
2
3
4
5
6
7
8
9
应测点数
合格
1
检
验
批
一
般
项
目
计
数
表
合格
2
管道及附属构筑物
回填时管道及附属构物无损伤、沉降、位移
观察、或用水准仪测量
平均合格率(%)
施工单位检查评定结论
项目专业质量检查员：（签字）
监理(建设)单位意见
监理工程师：（签字）
(或建设单位项目专业技术负责人)：（签字）年月日
注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。
沟槽回填报验申请表
工程名称：满于西线国防公路大修项目（二期）编号：J1-001
致：达华工程管理（集团）有限公司（监理单位）
我单位已完成了雨水管道沟槽回填Y25－Y38（K5+508－K6+040）工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：沟槽(基坑)土方回填检验批质量检验记录
承包单位（章）
给水排水管道工程施工及验收规范(GB50268-2008)检验批
给水排水管道工程施工及验收规范（GB50268-2008）分项工程检验批质量验收记录表1、沟槽（基坑）土方开挖2、沟槽（基坑）支护3、沟槽（基坑）回填）4、开槽施工5、钢筋混凝土管接口连接6、钢筋混凝土类管道铺设7、砖砌井室8、钢管接口连接9、金属类管道铺设10、钢管（水泥砂浆）内防护层11、钢管（环氧涂料）内防护层12、钢管外防护层13、钢管阴极保护14、球墨铸铁管接口连接15、化学建材管接口连接16、柔性管道铺设沟槽（基坑）土方开挖检验批质量检验记录开槽施工检验批质量检验记录编号：020101□□/020201□□/020301□□/020401□□砖砌井室检验批质量检验记录表A.0.1 编号：030002□□钢管接口连接检验批质量检验记录表A.0.1 编号：020102□□021301□□金属类管道铺设检验批质量检验记录表A.0.1 编号：020103□□020303□□钢管内防护层（水泥砂浆）检验批质量检验记录表A.0.1 编号：020104□□021203□□021303□□钢管内防护层（环氧涂料）检验批质量检验记录表A.0.1 编号：020104□□021203□□021303□□钢管外防护层检验批质量检验记录表A.0.1 编号：020104□□021203□□021303□□钢管阴极保护检验批质量检验记录表A.0.1 编号：020107□□020904□□021206□□021306□□球墨铸铁管接口连接检验批质量检验记录表A.0.1 编号：020108□□化学建材管接口连接检验批质量检验记录注：1、本表由施工项目专业质量检查员填写，监理工程师（建设单位项目技术负责人）组织项目专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。
柔性管道铺设检验批质量检验记录。
施工现场安全、文明施工检查评分表
施工现场安全、文明施工检查评分表表一
（安全内业）
检查人：日期：年月日
现场负责人：日期：年月日
施工现场安全、文明施工检查评分表表二
检查人：日期：年月日
现场负责人：日期：年月日
施工现场安全、文明施工检查评分表表三
（施工现场消防保卫）
检查人：日期：年月日
现场负责人：日期：年月日
施工现场安全、文明施工检查评分表表四
检查人：日期：年月日
现场负责人：日期：年月日
施工现场安全、文明施工检查评分表表五
检查人：日期：年月日
现场负责人：日期：年月日
施工现场安全、文明施工检查评分表表六
（施工现场防护管理-碗扣式钢管脚手架）
检查人：日期：年月日
现场负责人：日期：年月日
施工现场安全、文明施工检查评分表表七
（施工现场防护管理-基坑支护）
检查人：日期：年月日
现场负责人：日期：年月日
施工现场安全、文明施工检查评分表表八
（施工现场防护管理-模板工程）
检查人：日期：年月日
现场负责人：日期：年月日
施工现场安全、文明施工检查评分表表九
（“三宝”、“四口”管理）
检查人：日期：年月日
现场负责人：日期：年月日
施工现场安全、文明施工检查评分表表十
检查人：日期：年月日
现场负责人：日期：年月日
施工现场安全、文明施工检查评分表表十一
（特种、大型设备及施工机具）
检查人：日期：年月日
现场负责人：日期：年月日
施工现场安全、文明施工检查评分表表十二
（盾构施工）
检查人：日期：年月日现场负责人：日期：年月日。
GB50268-2008给排水管道施工及验收规范 实施手册
GB50268-2008给排水管道施工及验收规范实施手册分项工程检验批质量验收记录表目录沟槽（基坑）土方开挖 (3)沟槽（基坑）支护 (4)沟槽(基坑)回填 (5)管道基础 (6)钢管接口连接 (7)钢管（水泥砂浆）内防护层 (8)钢管（环氧涂料）内防护层 (9)钢管外防护层 (10)钢管阴极保护 (11)球墨铸铁管接口连接 (12)柔性管道铺设 (13)钢筋砼管类接口连接 (14)钢筋混凝土类管道铺设 (15)化学建材管接口连接 (16)工作井围护结构 (17)工作井井内结构 (18)直线顶管管道施工 (19)曲线顶管管道施工 (20)垂直顶升管道施工 (21)盾构管片制作1 (22)盾构管片制作2 (23)盾构管片制作3 (24)盾构掘进和管片拼装1 (25)盾构掘进和管片拼装2 (26)盾构施工钢筋混凝土二次衬砌 (27)浅埋暗挖管道的土层开挖 (28)浅埋暗挖管道的初期衬砌1 (29)浅埋暗挖管道的初期衬砌2 (30)浅埋暗挖管道的防水层 (31)浅埋暗挖管道的二次衬砌 (32)定向钻施工管道 (33)夯管施工管道 (34)现浇混凝土井室 (35)砖砌井室 (36)预制拼装井室井室 (37)雨水口及支连管安装 (38)管道支墩安装 (39)沟槽(基坑)土方开挖检验批质量检验记录3沟槽(基坑)支护检验批质量检验记录4沟槽(基坑)回填检验批质量检验记录5开槽施工管道基础检验批质量检验记录6钢管接口连接检验批质量检验记录7钢管内防护层（水泥砂浆）检验批质量检验记录8钢管内防护层（环氧涂料）检验批质量检验记录9钢管外防护层检验批质量检验记录10钢管阴极保护检验批质量检验记录球墨铸铁管接口连接检验批质量检验记录柔性管道铺设检验批质量检验记录钢筋混凝土类管接口连接检验批质量检验记录钢筋混凝土类管道铺设检验批质量检验记录化学建材管接口连接检验批质量检验记录工作井围护结构检验批质量检验记录工作井井内结构检验批质量检验记录直线顶管管道检验批质量检验记录曲线顶管管道检验批质量检验记录垂直顶升管道检验批质量检验记录O盾构管片制作检验批质量检验记录1盾构管片制作检验批质量检验记录2盾构管片制作检验批质量检验记录3盾构掘进和管片拼装检验批质量检验记录1盾构掘进和管片拼装检验批质量检验记录2注：环缝、纵缝张开的允许偏差仅指直线段。
节前节后安全检查记录
检查种类：专项（节前节后）单位名称工程名称检查日期2009年 9月 28日检查单位项目经理部检查项目生活区、施工现场或部位检查人员检查记录：经检查主要存在以下问题：1.现场活动围挡有局部掉落现象；2.现场资料堆放不齐整3.现场安全口号局部有掉漆现象记录人：整顿举措：1.对掉落的活动围挡从头整顿，并要增强安全巡逻，发现问题，立刻整顿。
2.资料员要做好资料的管理，按规范进行堆放3.对已经掉漆的安全口号牌进行从头喷漆，或许从头购置。
制定人：负责人：2009 年9月28日复查建议：已按要求整顿完成。
负责人：2009年9月29日检查种类：专项（节前节后）单位名称工程名称检查日期2009年 10月 9日检查单位项目经理部检查项目生活区、施工现场或部位检查人员检查记录：经检查主要存在以下问题：1.挖土机作业时，有人员进入挖土机作业半径内；2.模板寄存不齐整、过高等不切合安全要求3.电焊机焊把线接头绝缘老化记录人：整顿举措：1.对该名职工进行再次安全教育2.资料员要做好资料的管理，模板按规范进行堆放3.从头改换焊把线接头制定人：负责人：2009 年10月9日复查建议：已按要求整顿完成。
负责人：2009年 10月10日检查种类：专项（节前节后）单位名称工程名称检查日期2010年 2月 10日检查单位项目经理部检查项目生活区、施工现场或部位检查人员检查记录：经检查主要存在以下问题：1.未做到工完结所清2.现场有局部地方围挡不全面3.施工现场标牌不规范、不齐整记录人：整顿举措：1.下班后，做到工完结所清。
如发现哪个班组未做到工完结所清，对其严肃进行处分2.增强对现场的活动围挡进行巡逻，如发现有掉落现象，立刻整顿3.施工现场标牌按规范进行摆放齐整制定人：负责人：2010年2月10日复查建议：已按要求整顿完成。
负责人：2010年2月11日专项安全检查记录表检查种类：专项（节前节后）单位名称工程名称检查日期2010年 4 月27日检查单位项目经理部检查项目生活区、施工现场或部位检查人员检查记录：经检查主要存在以下问题：1.有两人不戴安全帽进入施工现场2.有一处电缆沟开挖后未做防备举措记录人：整顿举措：1.对该两名职工进行再次安全教育2.沟槽、基坑开挖后，要挂好戒备线和安全警告牌，做好安全防备举措制定人：负责人：2010 年 4 月 27日复查建议：已按要求整顿完成。
人工挖沟槽安全技术交底模板
一、工程部位及负责人工程部位：[具体工程部位，如道路、排水沟、地下管线等]安全负责人：[安全负责人姓名]工长：[工长姓名]班长：[班长姓名]二、交底内容1. 施工前准备（1）仔细阅读施工图纸，了解沟槽的深度、宽度、长度及周围环境，确认地下管线、电缆等设施的位置。
（2）对施工区域进行清理，移除障碍物，确保施工环境安全。
（3）对施工人员进行安全教育和技能培训，提高安全意识。
2. 安全注意事项（1）施工人员必须穿戴符合安全要求的防护用品，如安全帽、工作服、安全鞋、手套等。
（2）挖掘过程中，必须随时观察周围环境，防止坍塌、涌水、涌沙等危险情况。
（3）挖掘过程中，严禁酒后作业、疲劳作业，确保施工人员精神状态良好。
（4）挖掘过程中，如发现危险物、不明物和文物，应立即停止作业，保护现场，报告上级和主管单位，经处理后方可恢复作业。
3. 沟槽开挖要求（1）基坑尺寸应能满足基础安全施工和排水要求，基坑顶面应有良好的运输通道。
（2）沟槽开挖过程中，与直埋电缆线距离小于[具体距离]，与其他管线距离小于[具体距离]时，应采取人工开挖，并注意标志管线的警示标识，严禁损坏管线；开挖时宜邀请管理单位派人监护。
（3）土层中有水时，应在开挖前进行排降水，先疏干再开挖，不得带水挖土。
（4）沟槽邻近有各类管线、建（构）筑物时，开挖前应按施工组织设计的规定实施拆移、加固或保护措施，经检查符合规定后，方可开挖。
4. 挖掘机作业要求（1）挖掘机作业应符合挖掘机施工安全技术交底的具体要求。
（2）严禁挖掘机在电力架空线路下方作业，需在其一侧作业时，机械与电力架空线路的最小距离必须符合表[具体要求]要求。
5. 堆土要求（1）在基坑外堆土时，堆土应距基坑边缘[具体距离]以外，堆土高度不得超过[具体高度]。
6. 支撑、支护要求（1）沟槽开挖与支撑、支护交叉进行时，严禁开挖作业碰撞、破坏基坑的支护结构。
7. 人工清基要求（1）人工清基应在挖掘机停止运转，且挖掘机指挥人员同意后进行，严禁在挖掘机运转时进行人工清基。
基坑明开槽安全技术交底模板
一、交底对象全体参与基坑明开槽施工的施工人员、管理人员及监理人员。
二、交底时间（具体时间）三、交底内容一、施工前的准备1. 施工人员必须熟悉本工程的安全技术要求，掌握本岗位的操作技能，遵守操作规程。
2. 施工现场应设置明显的安全警示标志，如警示牌、警戒线、警示灯等。
3. 施工前应进行施工方案的编制和审批，确保施工方案符合安全、环保、质量要求。
二、施工过程中的安全措施1. 沟槽开挖：（1）开挖前，应检查挖掘机、吊车等设备的性能，确保设备运行正常。
（2）挖掘机、吊车等设备在施工过程中，必须严格遵守操作规程，不得超载作业。
（3）开挖过程中，应随时检查沟槽壁的稳定性，发现异常情况立即停止作业，并采取相应的措施。
（4）采用机械挖槽时，应在设计槽底高程以上保留一定余量（不小于200mm），避免超挖。
2. 沟槽支撑与拆除：（1）根据地质条件，合理选择支撑类型，确保支撑牢固可靠。
（2）支撑拆除时，应先检查支撑结构是否稳定，确认安全后方可进行。
（3）拆除支撑过程中，应采取防护措施，防止支撑突然脱落伤人。
3. 人员防护：（1）施工人员必须佩戴安全帽、安全带等防护用品。
（2）在有行人、车辆通过的地方开挖，应设护栏及警示灯等安全标志。
（3）采用坡度板控制槽底高程和坡度时，其设置应牢固，间距不宜大于20m，距槽底的高度不宜大于3m。
三、应急措施1. 发生事故时，立即停止作业，并立即上报。
2. 组织人员进行救援，并采取必要的措施防止事故扩大。
3. 保护现场，为事故调查提供依据。
四、交底要求1. 施工人员要认真听取交底内容，确保理解并掌握。
2. 施工过程中，必须严格遵守安全技术要求，确保施工安全。
3. 对交底内容有疑问的，应及时提出，并得到解答。
五、交底负责人（交底负责人姓名）六、交底记录（记录人姓名、时间、地点等）注：本模板仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整。
雨污水沟槽检查井基坑及箱涵基坑开挖工程施工危险源辨识及安全保证措施
雨污水沟槽检查井基坑及箱涵基坑开挖工程施工危险源辨识及安全保证措施5.1施工现场危险源分析及预控措施1.1.1重大危险源辨识及控制措施为了坚决贯彻“安全第一，预防为主”的安全生产方针，保护人民生命财产的安全，依据现代安全管理的理论，应根据企业的施工特点，依据承包工程的类型、特征、规模及自身管理水平等情况，辨识出危险源，列出清单，并对危险源进行逐项评价，将其中导致生产安全事故发生的可能性较大，且生产安全事故发生会造成严重后果的危险源定义为重大危险源，如本工程可能出现的重大危险源有高处坠落、物体打击、坍塌、触电、中毒以及其他群体伤害事故的状态。
同时必须建立管理档案，其内容包括危险源的识别、评价结果和清单。
对重大危险源可能出现伤害的范围、性质和时效性，制定消除和控制的措施，并制定相应的管理方案和应给予安，且纳入企业安全管理制度、员工安全教育培训、安全操作规程或安全技术措施中。
1）建立健全安全生产责任制，在签定工程经济承包中有安全生产指标；制定各工种的安全技术操作规程；按国家要求配备安全员；对现场管理人员进行责任制考核。
2）制定安全管理目标：（杜绝死亡事故、重伤事故的发生，年一般事故不超过1.5‰；职业病发生率为零。
）安全责任目标进行分解，按分解的责任进行考核。
3）根据工程施工的特点，由技术部门编制施工组织设计（安全技术措施方案、临时用电施工组织设计和其它方案）报上级主管部门审批、批准；对专业性较强的项目，编制专项安全技术方案；认真落实安全技术措施方案中的各项措施，并走在施工进度的前面。
4）根据现场的实际情况，全面、具体、有针对性的做好分部（分项）的安全技术措施交底，履行签字手续。
对专业性较强的分布（分项）进行单项交底。
5）落实安全检查制度。
做好日常的安全检查和专项安全检查，对存在的隐患应定人、定时间、定措施进行整改；做好检查记录，履行签字手续。
6）落实安全教育制度。
针对现场的实际情况进行安全教育；（高处作业、机械设备的运转情况、各项安全管理制度）督促各班组进行岗位安全教育。
沟槽开挖隐蔽记录
雨水管道工程报验申请表
工程名称：温州市温州大道东延〔温强路—海滨围垦〕工程纬一路至纬一东支路段工程编号A5-3
本表一式三份，经工程监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
隐蔽工程检查验收记录
年月日
工程名称
温州大道东延〔温强路-海滨围垦〕
工程纬一路至纬一东支路段工程
施工单位温州市兴海市政建设隐检工程沟槽开挖隐检范围
隐检内容及检查情况
1、管道依据给排水工程施工图施工。
2、槽底设计高程：
3、槽底中线每侧宽度：
验
收
意
见
处
理
情
况
及
结
论
复查人：年月日建设单位监理单位施工单位质检员
3.1.1沟槽(基坑)土方开挖检验批质量验收记录
表B.0.1 编号：010001□□
注：本表由施工工程专业质量检查员填写，监理工程师(建设单位工程技术负责人)组织工程专业质量检查员等进行验收，并应按上表进行记录。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
基坑（沟槽）工程安全检查记录表
（B-6-08）
编号：
工程名称 检查时间
基坑支护形式 检查部位
检查单位 检查人员
序号 检查项目 检查内容 检查结果
1 施工方案及技术控制管理 基坑（沟槽）（深度〉5米）和地质条件复杂的基坑（沟槽）是否进行专门设计，是否编制专项施工方案； 基坑（沟槽）深度超过3米或地质条件复杂时是否编制专项施工方案，是否按程序审查审批；
应经专家论证的方案是否组织专家论证并按专家意见
已修改完善，修改完善后方案是否重新报审；
是否办理开工安全条件审查手续。
2 基坑（沟槽） 支护 支撑材料是否组织进场验收，钢支撑是否经过检测合格或混凝土撑是否有强度报告； 基坑（沟槽）支护是否及时； 钢支撑和腰梁架设、与围护结构连接（包括斜支撑设置防滑移装置），防钢支撑坠落措施、预加应力等是
否遵循设计或方案要求；
支护结构拆除是否符合设计或方案要求；
弃土、料具堆放距坑边距离以及基坑周边堆载是否符
合设计规定
3 降排水措施 基坑（沟槽）施工是否按照设计或方案要求设置排水设施及采取有效的排水措施； 深基坑（沟槽）施工采用坑外降水时是否有防止临近建
筑沉降超限的措施；
围护结构漏水是否及时采取有效的补救措施
4 上下通道
人员上下是否设置专用通道；
设置的通道是否安全可靠
5 土方开挖
是否按施工方案要求的程序、工艺进行土方开挖；
开挖面边坡是否符合安全要求；
施工机械进场是否组织验收；
挖土机作业时，作业半径是否设置警示或人员监护；
挖土机作业位置是否稳定、安全；
司机是否持证上岗
续 表
6 基坑监测
是否按设计文件要求编制基坑（沟槽）施工监测方案
并按程序进行审核、审批；
是否按监测方案要求及时采集、处理监测数据并形成
监测结果报告，监测报告是否有明确结论；
监测数据达到预警和报警值时是否采取有效措施、是
否启动应急预案、是否及时上报
7 作业环境
基坑（沟槽）临边是否及时设置可靠的防护设施和安
全警示标志；
立体交叉作业是否采取隔离防护措施；
光线不足时是否设置足够照明；
坑壁或支撑上是否存在可能脱落的混凝土块或其他
物料；
坑边（沟槽）安全范围外堆放的料具是否有牢靠的防
滑落入基坑措施
检查情况及处理意见：
整改复查意见：
复查单位（复查人）： 日期
单位盖章
说明：1、该检查由施工单位组织并填写，根据基坑施工情况、监测情况、施工方案和规范要求进行定
期检查；2、施工项目部每周至少进行一次专项检查。