原发性轻链型淀粉样变治疗规范【2023版】
淀粉样变
主要的淀粉样变前体蛋白
淀粉样载脂蛋白AI(amyloid-apolipoprotein AI， AApoAI)是高密度脂蛋白的主要成分，目前已知有10 种该蛋白淀粉样变的前体蛋白，其中7种为单碱基替换， 其他变异方式有插入或缺失。所致疾病是一种常染色 体显性遗传病，临床突出表现内脏淀粉样变，主要为 心肌病变以及多神经病变，肝脏的病变也较为广泛但 肝功能良好，肾脏损害明显，大部分最终发展为肾衰 竭。
发病机制
4.由于淀粉样沉积的可能媒介的部分突变和分解，在 β2-M沉积中所涉及的蛋白质比正常的β2-M更偏酸性 和高级糖基化的特征，糖基化β2-M可引起TNF-α、IL1和单核细胞趋化呈短暂性升高
发病机制
5.确实所有的淀粉样蛋白常与氨基多糖和淀粉样P物质 （即SAP蛋白）一起沉积淀粉样蛋白沉积的分子机制 仍在研究中。
淀粉样变
定义
淀粉样变：是指淀粉样物质沉积于全身或局部的血管 壁和细胞外组织，引起全身或局部器官与组织的病理 变化，从而出现各种临床症状。
其中淀粉样物质沉积于肾脏引起的肾脏病变称之为肾 淀粉样变，肾淀粉样变的主要临床表现为肾病综合征 和肾功能衰竭。
流行病学
国外报告肾淀粉样变性占住院患者的比例为0.09%～ 0.8%，尸检报告为0.4%-0.5%，肾活检报告为0.2%1.25%，有个别报告达3.42%。老年（＞60岁）肾病综 合征中10%-20%的病因为肾淀粉样变，是老年继发性 肾病综合征中最主要的病因之一。肾淀粉样变性所致 慢性肾衰竭需要透析的患者占透析人群的0.6%～6.0%。 原发性淀粉样变性病多见于50岁以上患者，男性多于 女性，比例约2:1，亦有报告为5∶2，男性发病年龄的 中位数为63岁，而女性为59岁，40岁以前者甚少。继 发性肾淀粉样变可发生于各个年龄段。
心脏原发轻链型淀粉样变1例报告并文献复习
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物引起 的 ｈ ． Ｒ 浓度降低与低密度脂蛋 白浓度的 ｓ ＣＰ 降低 不 相 关 ， 能 存 在 着 另 外 的 独 立 旁 路 调 节 机 可 制 Ｊ Ｒ Ｖ Ｉ 。Ｐ Ｏ ＥＴ试 验 进 行 的 亚 组 研 究 显 示 ， ｓ— ｈ
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１８ ０ ６・
西南 国防 医药 ２ １ ０ ２年 １ Ｏ月第 ２ ２卷第 １ ０期
表 ３ 吸烟 、 高血压和心血管疾病史对阿托伐他汀降 ｈ Ｃ Ｐ效 果的影响（ ｓ １Ｏ １ ｓ Ｒ ｍ ／０ｒ ） ａ
注： 与无吸烟史、 高血压和心血管疾病病史的患者 比较， ３ ００ ｑ Ｐ＜ ．５
众学者 进行 的相 关 分 析 研 究 均证 实 ， 汀 类 药 他
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2024达雷妥尤单抗注射液PPT
更短 至缓解时间（天） 2
此资料仅用于“2024年国家医保目录调整”申报工作 第4页
降低79% 进展或死亡风险3
系统性轻链型淀粉样 变性诊断和治疗指南 （2021年修订）
7倍 心脏缓解率3
D-VCD : 达雷妥尤单抗注射液（皮下注射）， 硼替佐米、环磷酰胺和地塞米松: VCD： 硼替佐米、环磷酰胺和地塞米松
1. Bahlis NJ, et al. Leukemia. 2020 Jul;34 ( 7 ) :1875-1884.2. Dimopoulos MA, et al. J Clin Oncol. 2023 Mar 10;41(8):1590-1599.3. Usmani et al., Haematologica 2022; doi:10,3324/haematol.2021,2794594. Mateos MV, Rigaudeau S, Basu S, et al. J Oncol Pharm Pract.
单药治疗≥3线患者PFS 相当
中国临床研究验证 中国患者中的有效性和全球研究一致
ORR 52.0% ORR 57.1%4.0%28.0%19.1%20.0%PAVO MMY1010
• 原发性轻链型淀粉样变－ 第一批罕见病1 ，达雷妥尤单抗注射液(皮下注射)获批改写无药可治的局面• 多发性骨髓瘤心肾合并症发生率高 (心脏合并症约63%7 ，肾脏合并症约20%-50%8), 达雷妥尤单抗注射液(皮下注射)为体液管理患者提供最佳方案
罕见病 原发性轻链型淀粉样变 无药可治
多发性骨髓瘤 静脉治疗 的局限性
国内外权威临床指南均推荐 达雷妥尤单抗
• 中国多发性骨髓瘤诊治指南 优 选推荐 2022• 中国CACA指南 首选推荐
达雷妥尤单抗治疗复发难治性系统性轻链型淀粉样变性的疗效和安全性观察
自体外周血造血干细胞移植与硼替佐米联合地塞米松治疗原发性轻链型淀粉样变性的疗效和安全性比较论文
３（Ｉ＿ ７２．０％
６）ｍｏｎｔｈｓ．ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ（Ｐ＝Ｏ．０３２）【．Ｔｈｅ ３－ｙｅａｒ ｏｖｅｒａｌｌ ｓｕｒｖｉｖａｌ（ＯＳ）ｒａｔｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｔｗｏ
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ａｎｄ ６６．９％．ａｎｄ ｔｈｅｉｒ ａｖｅｒａｇｅ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｗｅｒｅ ８４．７ ｍｏｎｔｈｓ ａｎｄ ７５．９ ｍｏｎｔｈｓ，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ（Ｐ＝－０．６８３）．Ｉｎ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｕｔｏ—ＰＢＳＣＬ ｔｈｅ
２５％）、２４ ｈ尿蛋白降低５０％以上为缓解，２４ ｈ尿蛋
白增加５０％以上（＞１ ｇ）为进展。②心脏：室间隔厚 度下降２ １Ｔｉｍ、射血分数提高２０％为缓解，室问隔厚 度比基线值增加２ ｍｍ为进展。③肝脏：碱性磷酸
酶降低≥５０％或肝脏缩ｓＪＰ＞２ ｃｍ为缓解，碱性磷酸酶
上升＞ｔ５０％为进展。④神经系统：通过肌电图神经 传导速度的改变来判断缓解或进展。 ４．不良反应评估：按美国国家癌症协会（ＮＣＩ） 部分常见毒性标准（ＣＴＣ）分级（版本３．０）进行判
作者单位：２１０００２南京军区南京总医院血液科 通信作者：翟勇平，Ｅｍａｉｌ：ｙｐｚｈａｉ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｒｎ．ｃｎ
万方数据
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ｏｃｃｕｒｒｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｇｒｏｕｐ ｏｆ ａｕｔｏ—ＰＢＳＣＴ． ｌｉｇｈｔ ｃｈａｉｎｓ；Ｈｅｍａｔｏｐｏｉｅｔｉｃ ｓｔｅｍ ｃｅｌｌ ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａ—
定。
５．随访：采用门诊、电话对患者进行随访，截止 日期为２０１５年８月３０ １３，中位随访时间为３４（１～ １１２）个月。总生存（ＯＳ）期为确诊至死亡或末次随 访的时间。 ６．统计学处理：应用ＳＰＳＳ １６．０软件进行统计
心肌淀粉样变的分型
心肌淀粉样变的分型心肌淀粉样变分为以下5种类型。
1. 原发型心肌淀粉样变（轻链型）为最常见的心肌淀粉样变，是由于单克隆轻链（λ或κ）浓度增高所致，该患者的血和尿无单克隆轻链增高，骨髓浆细胞形态和比例正常，因此可除外该病。
2. 继发型心肌淀粉样变是由淀粉样A蛋白在心肌沉积所致的一类疾病，非常少见，主要继发于慢性感染、肿瘤或自身免疫性疾病。
该患者已经除外了上述疾病，因此可除外继发型心肌淀粉样变。
3. 老年性心肌淀粉样变是由于甲状腺素转运蛋白（TTR）在心肌异常沉积所致，主要见于80岁以上患者，60岁以下罕见。
本患者年仅35岁，因此不考虑老年性心肌淀粉样变的诊断。
4. 血透相关性心肌淀粉样变见于长期血透患者。
由于透析不能清除血液中的β2微球蛋白，异常升高的β2微球蛋白沉积在心脏导致该病形成。
该患者无血透史，因此可除外该病。
5. 遗传性心肌淀粉样变相对常见于青年人，是由于编码T TR基因突变，导致功能异常的TTR在心脏沉积所致。
根据该患者的病史，遗传性心肌淀粉样变的可能性极大，进一步的TT R基因检查有助于明确病因学诊断。
心肌淀粉样变并发症的诊治心肌淀粉样变可导致心力衰竭、猝死和血栓栓塞等并发症。
既往研究发现，心肌淀粉样变患者，特别是合并心房颤动者，其心腔内血栓形成率较高，抗凝治疗具有保护作用。
该患者在住院期间咯鲜血，同时存在巨大双房和持续心房颤动，肺通气-灌注显像提示肺栓塞高度可疑，经抗凝治疗后，患者的胸闷等临床症状减轻，因此肺栓塞诊断成立。
该患者应坚持长期华法林抗凝治疗，以使国际标准化比值（INR）达到2~3为宜。
该患者在住院期间突发意识丧失，大动脉搏动消失，心电监护明确室性心动过速，经心肺复苏成功。
6月or 6年生存？早期确诊心肌淀粉样变性十分关键
6月or 6年生存？早期确诊心肌淀粉样变性十分关键确诊病例数正在不断增加的心肌淀粉样变性为一种系统性疾病，其临床表现复杂多样，确诊需要依靠活检，往往确诊时已经是疾病晚期，治疗无突破性进展。
其预后不佳，死亡率较高。
如何诊断这一复杂疾病？中国工程院院士、山东大学齐鲁医院心内科主任张运教授在第七届中国心力衰竭论坛上从临床经验体会出发，闡述了他对心肌淀粉样变性诊断治疗的认识。
从心肌淀粉样变性（cardiac amyloidosis，CA）的定义来看，它是由于异常折叠蛋白分子构成的不可溶性纤维沉积物在心肌聚集而导致的以心力衰竭、心律失常和心肌缺血为主要表现的临床综合征。
心肌淀粉样变性是限制性心肌病、浸润性心肌病、间质性心脏病、蛋白质折叠病、肿瘤性心脏病的范例，研究此病具有重要的学术价值。
临床医师应进一步提高对该病的认识，减少漏诊误诊。
误诊致心肌淀粉样变性高死亡率心肌淀粉样变性（CA）的最常见类型——免疫球蛋白轻链（AL）型心肌淀粉样变性（原发性心肌淀粉样变性），国际上报道从出现症状到死亡的平均时间为6个月，恶性程度高于癌症，但如及时诊断和治疗，病程可延长到6年。
误诊是该病高死亡率的主要原因，早期诊断具有重要的临床价值。
1858年鲁道夫·魏尔肖（Rudof L.K.Virchow）首先发现组织沉积物与碘和硫酸的反应类似植物的淀粉反应，故命名为淀粉样（starch-like或amyloid）。
1922年发现淀粉样沉积物的刚果红反应，1927年发现淀粉样沉积物的苹果绿双折射反应，这两种组织学染色是目前心肌淀粉样变性（CA）诊断的金标准。
张运院士介绍，心肌淀粉样变性（CA）的临床分型主要有：免疫球蛋白轻链型CA（原发性CA）最为常见，目前我们接触到的近20例患者绝大多数都是这一类型；其次，多见甲状腺素转运蛋白相关（TTR）型CA，包括突变型TTR 型CA（家族型CA）和野生型TTR型CA（老年型CA），前者少见，后者较为常见；第三，血清淀粉样蛋白A（AA）型CA（即继发性CA）较少见，病程较长；第四，孤立型心房心肌淀粉样变性（CA）临床较为罕见，主要表现为孤立型房颤，但诊断困难。
淀粉样变性
XI’AN JIAOTONG UNIVERSITY
心脏淀粉样变性治疗
心脏淀粉样变性治疗包括基础病治疗和心脏对症治疗。基础 病治疗根据淀粉样物质产生和类型而采用化疗、自 体干细 胞移植和心肝联合移植等，均能改善患者预后。心脏对症 治疗只缓解症状，并不能明显改善预后。
1、对于限制性心肌病舒张功能障碍，右心衰竭患者可小心应 用ACEI，长效硝酸盐，其他血管扩张剂和利尿剂。
XI’AN JIAOTONG UNIVERSITY
免疫荧光： κ轻链蛋白阳性,λ轻链蛋白阳性 免疫电镜检测免疫电镜可见显示轻链沉积的胶
体金颗粒特异定位于淀粉样纤维部位,每个病 例均被单一品种轻链蛋白(κ或λ) 标记 电镜：纤细、不分枝、僵直的纤维
XI’AN JIAOTONG UNIVERSITY
XI’AN JIAOTONG UNIVERSITY
淀粉样变性
amyloidosis
2014-02-25
XI’AN JIAOTONG UNIVERSITY
淀粉样变性amyloidosis
由于蛋白折叠异常而导致不可溶的纤维性淀粉 样物质沉积于器官或组织的细胞外区所引起的 一组疾病。
淀粉样物质-因其接触碘与硫酸 时出现与淀粉 相似的反应而得名。
2）限制性心肌病右心衰竭的症状和体征：颈 静脉压增高、右室奔马律、肝脏肿大和外周水 肿。部分患者发展为难治性充血性心力衰竭。
3）难治性心律失常
4）肺动脉高压和肺心病
5)特征性心电图：标准肢体导联低电压、胸前 导联R波递增不良（类似于前间壁心肌梗死恢 复期波形）、常伴有房颤和传导阻滞。
XI’AN JIAOTONG UNIVERSITY
老年性系统性淀粉样变性SSA（野生型TTR）
XI’AN JIAOTONG UNIVERSITY
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原发性轻链型淀粉样变治疗规范【2023
版】
前言
本文档为原发性轻链型淀粉样变（AL）的治疗规范。
该规范
参考了最新的国内外临床研究成果，并经过多位专家的审阅和讨论
最终制定。
诊断确认
AL的诊断确认需要经过组织病理学和免疫组织化学检查。
同
时还需要进行某些影像学检查以评估淀粉样物质的沉积分布及严重
程度。
治疗目标
AL的主要治疗目标是降低淀粉样物质的沉积、改善器官功能、延缓疾病进展和提高生活质量。
治疗方法包括药物治疗和干细胞移植。
药物治疗
AL的药物治疗主要包括化疗药物和免疫调节剂。
AL的化疗方案包括以下几种：
- 联合达卡巴嗪、甲氨蝶呤和阿霉素
- 联合长春新碱、阿霉素、他莫昔芬和甲氨蝶呤
- 复方异环磷酰胺、他莫昔芬和地塞米松
免疫调节剂主要包括：噻托溴铵、卡班塞林和布达拉非等。
这些药物的使用需要根据患者情况和药物的特点进行选择和调整。
干细胞移植
干细胞移植是AL治疗的有效手段之一。
对于年龄较轻、器官受累不严重、无禁忌症的患者，可以考虑干细胞移植。
移植后应根据移植后的病情进行合理的药物维持治疗。
随访与评估
AL治疗期间，需要对患者进行定期随访和评估。
随访主要包括症状、体征、实验室检查和影像学检查等。
根据治疗的效果和患者的病情，作出相应的调整，以达到最佳的治疗效果。
结语
本文档是AL治疗规范的参考指南，治疗方案应该根据患者具体情况制定。
同时，我们也需要在未来的研究中不断完善和更新治疗方案，为更多的AL患者带来福音。