水痘流行病学调查表

水痘流行病学调查表

患者姓名：性别：男__女__ 年龄__ 托幼机构或学校

户主姓名：详细住址：

电话：

发病日期：年月日，初诊：月日初诊医师：

初诊单位：报告日期：月日

临床症状：发热℃倦怠不安食欲不振结膜充血咳嗽抽风其他：

出痘：月日，在发热后第天，持续天

出痘部位：头颈部、胸部、背部、腹部、上肢、下肢、其它：

密度：多、少其它：

临床检验结果：月日

抗体测定：第一次月日第二次：月日

并发症：肺炎气管炎脑炎化脓性皮炎；

既往发病史：麻疹年月风疹年月猩红热年月幼儿急疹年月

流行病学情况：病前天曾接触过水痘病人或疑似病人，

接触地点：同屋同班同楼邻居医院、门诊

外出走亲地点（详细地址）：

水痘疫苗接种情况：

被动免疫情况：年月日，接种丙种球单白毫升

治疗经过：经治单位门诊、住院计天用药：

最终诊断：

预后：治愈月日，死亡月日时

调查单位：

调查时间：年月日调查人：